Подробная характеристика БПВП рассматривается в курсе клинической фармакологии.

Основные характеристики БПВП, применяемых для лечения АС.

 

Наиболее часто в лечении АС используют сульфасалазин и метотрексат.

Сульфасалазин.

Сульфасалазин является основным базисным препаратом при АС. Особенно эффективен при энтезеальных поражениях (сакроилеит, энтезеальный спондилит, другие энтезеальные артриты и энтезиты, теносиновиты), а также при умеренных периферических артритах.

Применяют в суточной дозе 2-3 г, ориентировочный курс лечения- 2 года; при необходимости лечение может быть продолжено.

Метотрексат.

Применяется преимущественно при лечении периферического артрита при неэффективности сульфасалазина, а также при артрите тазобедренного сустава. Возможна комбинация с сульфасалазином в ряде случаев (например, центрально-периферическая форма заболевания, энтезеально-синовиальное воспаление позвоночника, недостаточная эффективность сульфасалазина).

Назначается также для лечения рецидивирующего увеита при неэффективности сульфасалазина.

Применяется в дозе от 5 до 15мг/нед, возможно до 25 мг/нед. Ориентировочный курс лечения- 2 года; при необходимости лечение может быть продолжено.

 

Дополнительные препараты

Доксициклин 100 мг/с в течение 30 дней; применяется как дополнительное противовоспалительное лечение у пациентов с выраженными энтезитами, а также в случае обострений после перенесённых инфекций. При необходимости к лечению добавляется флюконазол 150 мг на 7-й и 21-й дни приёма доксициклина.

Препараты витамина Д (альфакальцидол до 3, 5 мг/с или витамин Д2 до 2500 МЕ/с) курсами по 3 месяца и более; применяются как дополнительное противовоспалительное лечение у пациентов с преобладанием энтезитов.

 

Биологические агенты (антицитокиновые препараты)

Биологические агенты (БА) представляют собой новый класс препаратов. Это моноклональные антитела к цитокинам, их рецепторам и иммунокомпетентным клеткам. БА получают генно-инженерным путём.

БА, также как и БПВП, используются для патогенетического лечения АС.

Как известно, БПВП оказывают неселективное цитостатическое/токсическое действие в отношении иммунокомпетентных клеток (макрофагов и лимфоцитов).

БА отличаются от БПВП более селективным действием- они блокируют отдельные провоспалительные цитокины, рецепторы к цитокинам, а также отдельные пулы иммунокомпетентных клеток (в основном- лимфоцитов).

Ожидалось, что селективное воздействие на ключевые звенья патогенеза сделает БА значительно более эффективными и безопасными препаратами по сравнению с БПВП. Однако, на сегодняшний день это не так. В ряде случаев БА действительно оказываются более эффективными, чем БПВП. Но, в то же время, у достаточно большого числа пациентов применение БА оказывается неэффективным. Для достижения эффекта нередко используется комбинация БА и БПВП. У пациентов АС в основном применяются БА, относящиеся к группе ингибиторов фактора некроза опухолей; нередко они применяются в сочетании с метотрексатом.

В отношении переносимости БА также имеется много проблем. Для этих препаратов характерна высокая частота аллергических реакций. Кроме того, многие БА характеризуются мощнейшей иммуносупрессией, приводящей, например, к активизации туберкулёза у инфицированных пациентов.

Таким образом, применение БА на сегодняшний день находится на стадии накопления клинического опыта. Важно отметить, что БА:

- не являются «более современной» заменой БПВП

- нельзя считать более эффективными и безопасными, чем БПВП

- не назначаются при АС в первую очередь, они пока представляют собой вторую линию терапии

- долгосрочные прогнозы применения БА пока не известны

 

 

Применение глюкокортикостероидных гормонов (ГКС) в лечении АС.

• ГКС применяются в лечении АС, но не у всех пациентов, а только при наличии определённых показаний

• ГКС применяются перорально и локально (внутрисуставно, околосуставно, параорбитально)

• ГКС применяются только совместно с БПВП.

 

• Пероральные ГКС могут быть назначены по следующим показаниям:

o Временно, в самом начале лечения пациента с высокой активностью воспаления, когда БПВП ещё не накопился (для подавления тяжёлого воспаления до начала действия БПВП)

o Временно, для подавления воспаления суставов при тяжёлом обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.

o Постоянно, при неэффективности или непереносимости НПВП и БПВП.

o Постоянно/длительно при наличии противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).

o Временно в случае таких системных проявлений как высокая лихорадка, увеит (при отсутствии эффекта мест­ной терапии), аортит и воспаление клапанов сердца, IgA-нефропатии

o Пероральные ГКС при АС применяются в небольших дозах: обычно- не более 10 мг/сут (в пересчёте на преднизолон). В исключительных случаях доза может быть кратковременно увеличена.

 

 

• Локальная внутрисуставная и околосуставная терапия ГКС

o ГКС можно вводить в воспалённый сустав путём внутрисуставной инъекции

o Инъекции ГКС применяют для ускорения подавления периферического артрита в начале болезни или при его обострении

o Инъекции ГКС приводит только к временному улучшению

o За одну процедуру инъекцию выполняют в один крупный/средний или в 2-4 мелких сустава

o Повторные инъекции в один и тот же сустав допускаются не чаще 2 раз в год, более частые введения возможны в исключительных случаях

o Околосуставные инъекции ГКС могут быть выполнены в случае упорных энтезитов, трудно поддающихся другому лечению и значительно затрудняющих двигательную активность. Однако данный вид инъекций требует ещё более строгого подхода, чем внутрисуставные инъекции и на регулярной основе не практикуется. Это связано с тем, что при попадании в толщу сухожилий и связок, ГКС способны вызвать в них тяжёлые дегенеративные повреждения вплоть до разрыва сухожилия. Поэтому для выполнения таких инъекций требуется ювелирное владение методикой.

o Следует помнить, что, несмотря на внутрисуставное/околосуставное введение, значительная часть ГКС попадает в системный кровоток, поэтому возможны быстрые эффекты ГКС (такие же, как при пероральном и в/в введении), положительные и отрицательные. А при частых внутрисуставных введениях, соответственно, возможны такие же эффекты ГКС, как при долгосрочном приёме.

 

• Параорбитальные инъекции ГКС

o Выполняют в случае увеита

o При развитии острого переднего увеита лечение проводится совместно с офтальмологом (местное лечение ГКС и средствами, расширяющими зрачок).

 

Методы гравитационной хирургии крови

Данные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция) в лечении АС не применяются.

 

Хирургическое лечение

Протезирование тазобедренного сустава показано при наличии тяжёлых, стойких болей или выраженного нарушения функции сустава.

Артроскопия (диагностические вопросы, санация, синовэктомия) - по показаниям.

 

Прогноз

АС — хроническое заболевание, течение которого плохо поддаётся прогнозированию.

Прогностически неблагоприятными факторами при всех спондилоартритах считаются: поражение тазобедренного сустава, «сосискообразное» поражение пальцев, низкая эффективность НПВП, СОЭ более 30 мм/ч, ограничение подвиж­ности в позвоночнике, олигоартрит, начало заболевания в возрасте < 16 лет. При отсутствии вышеперечисленных факторов вероятно умеренное доброкачественное течение заболевания и в целом благоприятный ис­ход.

Смертность при АС в 1, 5 раза выше, чем в популяции. Основными причинами смерти являются сердечно-сосудистая патология и амилоидоз.

 

 

Реактивные артриты

 

Общие сведения

 

Определение.

Реактивные артриты (РеА) — воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позже чем через 1 месяц) после острой кишечной или урогенитальной инфекции.

В преобладающем большинстве случаев реактивные артриты ассоциируются с острой кишечной инфекцией, вызываемой энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica (преимущественно серотипы 0: 3, 0: 9 и 0: 8), Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, S. typhimurium, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri), и с острой урогенитальной инфекцией, вызываемой Chla­mydia trachomatis.

Заболевания развиваются преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B27) и относятся к группе серонегативных спондилоартритов.

Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром) — вариант реактивного артрита, характеризующийся, помимо типичного поражения суставов, такими внесуставными проявлениями, как конъюнктивит и уретрит, а нередко и другими, указанными ниже симптомами. Синдром Рейтера может развиваться как после острой урогенной хламидийной, так и кишечной инфекций.

МКБ-10: М02 Реактивные артропатии; МО2.0 Артропатия, сопровождающая кишечный шунт; М02.1 Постдизентерийная артропатия; М02.2 Постимму­низационная артропатия; М02.3 Болезнь Рейтера; М02.8 Другие реактивные артропатии; М02.9 Реактивная артропатия неуточнённая.

Эпидемиология. Частота РеА, индуцируемых Chlamydia trachomatis, состав­ляет 4, 6, а индуцируемых энтеробактериями - 5, 0 на 100 000 населения. Частота развития РеА после отдельных энтерогенных инфекций примерно одинакова и составляет от 0, 2 до 12%. РеА могут развиваться в любом возрасте, чаще у молодых мужчин.

Профилактика

Общие гигиенические меры профи­лактики кишечных инфекций, а также предупреждение заражения урогенитальным хламидиозом с помощью пре­зерватива. Эти меры профилактики особенно важны у пациентов, ранее перенесших РеА, а также у всех паци­ентов со спондилоартритами.

В случае РеА, вызванного острым хламидиозом, необходимой мерой профилактики являются обследование на хламидиоз и, при необходимости, лечение половых партнёров.

Скрининг не проводится.

Классификация. Выделяют урогенный и энтерогенный РеА, а также острый (< 6 мес), затяжной (от 6 до 12 мес) и хронический (> 12 мес) РеА., а также рецидивирующий вариант РеА.

Клиническая картина.

 

К моменту развития артрита признаки триггерной (кишечной или урогени­тальной) инфекции в большинстве случаев проходят. Важно отметить, что в отношении урогенного артрита имеется в виду именно острая инфекция, а не носительство хламидий. А в отношении кишечных патогенов возможны как острая инфекция, так и хроническая (но активная) стадия инфекционного заболевания (например, хронический иерсиниоз).

 

2.1. Конституциональные симптомы: часто отмечается субфебрилитет (в отдельных случаях высокая лихорадка), возможны общая слабость, снижение аппетита, похудание.

Поражение суставов

· Несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преиму­щественно нижних конечностей: главным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев. В классическом варианте- «лестничное поражение». Артрит развивается обычно в течение 1 месяца после перенесённой острой кишечной или урогенитальной инфекции.

· Возможно вовлечение и любых других суставов, но несимметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число воспалённых суставов редко превышает шесть.

· Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, од­носторонний), а также спондилит поясничного отдела.

Околосуставные поражения

· Поражение энтезисов (места прикрепления сухожилий, связок, фасций и апоневрозов к костям возле суставов, находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок). Наиболее частая локализация энтезитов — область пяток (ахиллоэнтезит и подошвенный фасциит).

· Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-си­нюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).

Внесуставные поражения

Возможны следующие внесуставные поражения:

· Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта).

· Конъюнктивит (чаще малосимптомный, кратковременный (несколько дней), односторонний или двусторонний).

· Острый односторонний передний увеит.

· Кератодермия (keratoderma blenorhagica) — безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз, наиболее часто локали­зуется на подошвах стоп и ладонях (отдельные очаги могут возникать на любой части тела), возможны также баланит и баланопостит.

· Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.

· Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения атриовентрикулярной проводимости

· Гломерулонефрит (чаще всего IgA-нефропатия).

· Простатит

· Серозит (плеврит, перикардит)

· Воспаление скелетных мышц (миозит)

· Поражение периферической нервной системы (полиневрит).

· Лимфаденопатия, особенно паховая (при урогенитальной триггерной ин­фекции).

 

Варианты начала заболевания

1)чёткий анамнез острых инфекций, предшествовавших началу острый (уретрит или цервицит, за 2-8 недель или острый энтерит, через 1- 6 недель до начала заболевания)

2) отсутствие чёткого анамнеза предшествовавших инфекций ( нередко- в случае кишечных инфекций)

3) классический уретро-окуло-синовиальный синдром

4) классическое лестничное поражение суставов нижних конечностей

5) моноартрит коленного или голеностопного и/или сакроилеит

6) энтезиты

 

Варианты течения

1) В большинстве случаев течение доброкачественное, заканчивается выздоровлением через 4—6 мес.

2) Примерно у 50% пациентов в дальнейшем наблюдаются рецидивы заболевания с разной периодичностью (с ремиссиями до 10-15 лет).

3) У отдельных пациентов наблюдается хроническое те­чение заболевания.

 

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: