Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


КТ шейного отдела позвоночника



Anamnesis morbi

Травма в результате ДТП. 13.12.2016г около 10ч. Кабанский район возле села Таловка. Столкновение 2 автомобилей. Госпитализирован в Кабанскую ЦРБ, 15.12.16г., переведен по линии санавиации в РКБ им. Н.А. Семашко.

При поступлении учитывая тяжесть состояния госпитализирован в ОРИТ. Проводилась интенсивная противошоковая терапия. 15.12.16 Торакоцентез, дренирование правой плевральной полости по Бюлау. После стабилизации состояния переведен в травматологическое отделение. На фоне проводимого лечения положительная динамика уменьшение болевого синдрома, отеков в области переломов. Дыхание самостоятельное. Питание самостоятельное. Гидроторакс в динамике уменьшается. 12.01.17. удалена трахеостомическая трубка. Улучшение общего самочувствия.

16.02.17. пациент стал отмечать нарастание одышки, появились хрипы. Находился в ОРИТ с положительной динамикой. 18.02.17 в 02: 00 повторный приступ одышки, свистящее дыхание. Переведен повторно в ОРИТ. На фоне проводимого лечения состояние оставалось тяжелым, учитывая данные ФБС от 18.02.17. проведен консилиум, решение с целью восстановления проходимости ВДП ретрахеотомия. на 21.02.17. Оперативное лечение перенес удовлетворительно, после стабилизации состояния переведен в профильное отделение, после предоперационной подготовки

03.03.17 выполнено Окципитоспондилодез. Первые сутки после операции наблюдался в ОАР№3. 04.03.17 пациент переведен в отделение травматологии для дальнейшего лечения, наблюдения

Anamnesis vitae.

Родился 24.09.1959г в Кабанском районе. Вторым ребенком в полной семье. Есть 2 сестры (1979г., 1989г.) Рос и развивался в соответствии с возрастом. Образование среднее общеобразовательное. После школы работал строителем, занимался тяжелым физическим трудом, с ненормированным графиком. Военная служба в пехотных войсках.

Семейный анамнез

Не женат, детей нет.

Перенесенные заболевания и операции

Внебольничная пневмония в 2013г.

15.12.16- Торакоцентез, дренирование правой плевральной полости по Бюлау

20.12.16- Трахеотомия.

21.02.17- Ретрахеотомия.

03.03.17- Окципитоспондилодез крючковой системой.

Наследственный анамнез

Со слов пациента не отягощен.

Вредные привычки

Курит много лет подряд по 1 пачке в день; злоупотребляет алкоголем.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Эпидемиологический анамнез

Инфекционные заболевания отрицает.

Status praesens objectivus.

Сознание ясное, контакту доступен. Состояние удовлетворительное. Положение вынужденное. Активность снижена. Астенический тип телосложения, умеренного питания. Кожи и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Зев чистый. Тургор кожи удовлетворительный. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Отеков нет. Лимфатические узлы: не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно. Костно-суставная система без видимых деформаций, ограничений в движении нет.

Рост 170 см. Вес 65 кг. ИМТ=22, 5

Система органов дыхания.

Осмотр.

Грудная клетка не деформирована,.

Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому. ЧДД – 18 в мин. Одышки нет. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, справа незначительно болезненность. Резистентность и голосовое дрожание в норме.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия не проводилась в связи с отказом пациента.

Аускультация. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр.

Шейные вены не изменены. Сердечный гроб, верхушечный толчок не видны.

Пальпация.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы. Сердечный толчок не пальпируется. Систолическое и диастолическое дрожания не пальпируются

 

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца
Правая 4 межреберье по правому краю грудины
Левая 5 межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя 3 межреберья по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Поперечник относительной тупости сердца 12 см
Ширина сосудистого пучка 9 см
Границы абсолютной тупости сердца
Правая 4 межреберье по левому краю грудины
Левая 5 межреберье на 1-1, 5 см кнутри от границы относительной тупости
Верхняя 4 межреберья по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Аускультация.

Тоны сердца в пределах физиологической нормы. ЧСС 80 в мин., ритм правильный. Шумы сердца отсутствуют. Пульс 88 уд/мин умеренного наполнения умеренного напряжения. АД 110/85 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения.

Осмотр.

Язык чистый, влажный, обычных размеров, сосочки выражены. Дёсны, мягкое и твёрдое небо бледно-розового цвета, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует. Зубы частично утрачены, часть поражена кариесом.

Живот симметричный, в размере не увеличен. Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания.

Перкуссия:

Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отсутствует.

Аускультация:

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь

Осмотр:

Выпячивание в области правого подреберья нет.

Пальпация:

Нижний край печени, не выходит за край реберной дуги, закругленный, ровный, эластичной консистенции.

Перкуссия:

Размеры печени по Курлову 10*9*8 см

Линии Верхняя граница Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия VI ребро На уровне нижнего края рёберной дуги
Передняя срединная линия На 5 см выше пупка
Левая рёберная дуга Левая срединно-ключичная линия

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячивания и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Перкуторно размеры на уровне Х ребра 4 * 6 см.

Селезенка:

Не увеличена, безболезненная.

Стул оформленный, регулярный.

 

Мочевыделительная система.

В поясничной области отеки отсутствуют. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез по катетеру безболезненный, регулярный. Моча обычного цвета.

Эндокринная система.

Жалоб нет. Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не увеличена.

Нервно-психическое состояние и органы чувств.

Сознание ясное. Контакту доступен. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

 

Локально: Положение вынужденное. Лежит на спине. ШОП иммобилизирован воротником Филладельфия (прилегает удовлетворительно). Движения в ШОП ограничены, болезненны. Повязка в области оперативного вмешательства незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. По дренажу 150 мл геморрагического отделяемого. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены. Нейроциркуляторных нарушений в конечностях нет


План обследования:

Лабораторные исследования:

· ОАК

· Биохимический анализ крови.

· Коагулогия

· Иммунохимия

· Группа крови

· ОАМ

· Соскоб на энтеробиоз

· АТ к ВИЧ

· АТ к бледной трепонеме

· АТ HBsAg HCV к вирусу гепатита В и С

· Электролиты и газы крови

 

Инструментальные исследования:

o КТ шейного отдела позвоночника

o КТ головного мозга

o КТ грудного отдела позвоночника

o КТ органов брюшной полости

o КТ органов грудной клетки

o КТ органов малого таза

o КТ поясничного отдела позвоночника

o ЭКГ в 12 отведениях в динамике

o Обзорная р-граф. грудной клетки в 1 проекции

o Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

o Обзорная р-граф. грудной клетки в 2-х проекциях

o УЗИ органов брюшной полости, почек

o УЗИ плевральных полостей

o Обзорная р-граф. грудной клетки в 2-х проекциях

o Р-граф. кост-сустав. системы в 2-х проекциях

o Фибробронхоскопия (диагностическая) под местной анестезией

o Фибробронхоскопия (лечебно-санационная) под местной анестезией

 

Консультации специалистов:

§ Нейрохирург

§ ЛОР

 


 

Результаты обследований:

Лабораторные данные:

1. От 15.12.16

Общий анализ крови

Гемоглобин 84 г/л
Лейкоциты 13, 52*109
Эритроциты 2, 62*1012
Сегментоядерные 88, 8%
Лимфоциты 6, 3%
Моноциты 4, 7%
Гематокрит 24, 8%
Эозинофилы 0, 1%
Тромбоциты 75*109
СОЭ 63 мм/ч

 

Биохимический анализ крови

Глюкоза 6, 8 мм/л
Мочевина 5, 8 мм/л
Креатинин 62 мкм/л
Общий билирубин 6, 9 мкм/л
АСТ 97 Ед/л
АЛТ 57 Ед/л
Амилаза 98 Едл
КФК-МВ (СК-МВ) 49 Ед/л
КФК общ (СК) 2559 Ед/л
Альбумин 30, 3 г/л
СРБ количествено 306 мг/л
Трансферрин 1, 5 г/л

Коагулогия

АЧТВ 32, 6 сек
Протромбиновое время 13, 5 сек
Д-димеры количественно 5, 59 мкг/мл
РФМК - тест 21 мг/%
Протромбиновый индекс 84, 4%
МНО 1, 09

 

Иммунохимия

Прокальцитонин 2, 09 нг/мл
Тропонин–I количественно 0, 245 нг/мл

 

Группа крови

Группа крови АВО AB (IV)
Резус-фактор D положительно

 

ОАМ

Цвет Темно-желтый
Прозрачность Слабомутная
Удельный вес
pH 5, 0
Глюкоза 2+ ммоль/л
Белок 0, 2 г/л
Лейкоциты До 25 в п/з
Эритроциты 3+ кл/мкл
Нитриты Не обнаружено
Кетоны Не обнаружено
Уробилиноген Не обнаружено
Билирубин Не обнаружено

2. От 16.12.16

Соскоб на энтеробиоз: не обнаружено

АТ к ВИЧ: не обнаружено

АТ к бледной трепонеме: не обнаружено

АТ HBsAg HCV к вирусу гепатита В и С: не обнаружено

Электролиты и газы крови

pH 7.42 mmHg
pCO2 42 mmHg
pO2 32 mmol/l
Na+ 140 mmol/l
K+ 3.8 mmol/l
Ca++ 1.17 mmol/l
Glu 5.1 mmol/l
Lac 1.6 mmol/l
#Hct 29%
Ca++ 1.18 mmol/l
HCO3- 27.2 mmol/l
HCO3std 26.1 mmol/l
TCO2 28.5 mmol/l
#BEecf 2.2 mmol/l
BE (B) 2.4 mmol/l
#SO@c 63 %
THbc 99 g/l

3. От 22.02.17

Электролиты и газы крови

pH 7.37 mmHg
pCO2 49 mmHg
#pO2 23 mmol/l
Na+ 139 mmol/l
K+ 4.1 mmol/l
Ca++ 1.19 mmol/l
#Glu 3.7 mmol/l
Lac 1.3 mmol/l
#Hct 39 %

 

Ca++ 1.18 mmol/l
HCO3- 28.3 mmol/l
HCO3std 25.1 mmol/l
TCO2 29.8 mmol/l
#BEecf 1.2 mmol/l
BE (B) 2.2 mmol/l
#SO@c 38 %
THbc 133 g/l

 

4. От 03.03.17

Общий анализ крови

Гемоглобин 118 г/л
Лейкоциты 15, 79*109
Эритроциты 4, 05*1012
Сегментоядерные 71, 4%
Лимфоциты 20, 2%
Моноциты 4%
Эозинофилы 1, 7%
Гематокрит 35, 5%
Тромбоциты 438*109
СОЭ 48 мм/ч

 

Коагулогия

АЧТВ 37, 2 сек
Протромбиновое время 15, 3 сек
Протромбиновый индекс 67, 4%
МНО 1, 23

 

ОАМ

Цвет Соломено-желтый
Прозрачность Прозрачный
Удельный вес
pH 6, 0
Глюкоза Не обнаружено
Белок Не обнаружено
Лейкоциты 2-3 в п/з
Нитриты Не обнаружено
Кетоны Не обнаружено
Уробилиноген Не обнаружено
Билирубин Не обнаружено

 

Инструментальные данные:

КТ головного мозга

Заключение: на момент исследования патологических изменений в веществе головного мозга не выявлено. ЭЭД = 2, 0мзв мЗв

КТ органов брюшной полости

Заключение: на момент исследования патологичеких изменений не выявлено. ЭЭД = 3, 6мзв мЗв

КТ органов грудной клетки

Заключение: Ушиб грудной клетки. Консолидация нижних долей легких (ушиб, ателектаз, инфильтрация). Пристеночное коллабирование правого легкого. Двухсторонний малый

гематоракс. Множественные переломы ребер со смещением костных фрагментов. Подкожная эмфизема справа. Рекомендовано ФБС. ЭЭД = 4, 5мзв мЗв

КТ органов малого таза

Заключение: на момент исследования патологичеких изменений не выявлено ЭЭД = 3, 5мзв мЗв

УЗИ плевральных полостей

Свободная жидкость: справа ~ 200 мл, слева ~ 300 мл

УЗИ плевральных полостей

В плевральной полости справа в положении лежа визуализируется много свободной жидкости (~600-700мл), слева - не визуализируется.

Заключение: Гидроторакс слева.

УЗИ плевральных полостей

Свободная жидкость на момент осмотра выявлена. Свободная жидкость справа 300-400 мл, слева 800-900 мл

УЗИ плевральных полостей

Врач: Егорова Елена Иннокентьевна. Описание. Свобдная жидкость: | справа 0 мл, слева 450-500 мл

УЗИ плевральных полостей

Описание. Свободная негомогенная жидкость с обеих сторон в небольшом кол-ве (~200-300мл).

УЗИ плевральных полостей

Свободная жидкость: справа и слева в минимальном кол-ве (полоски d-0, 7-0, 6 см)

Нейрохирург

ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытая не осложненная травма ШОП. Перелом дуги CI позвонка. Множественные переломы ребер. Гемопневмоторакс.

ЛОР

DS: Состояние после трахеостомии. Канюленоситель. Рубцовый стеноз трахеи(? )


Обоснование клинического диагноза:

Пациент Пиказун Сергей Владимирович, 57 лет находится на стационарном лечении в травматологическом отделении РКБ им. Семашко г. Улан-Удэ с 15.12.2016г. по 15.03.2017г. с клиническим диагнозом:

ДТП от 13.12.2016г. Сочетанная травма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытая неосложненная травма ШОП. Закрытый перелом СI, поперечного отростка С4 слева. Закрытая травма грудной клетки. Ушиб легких. Закрытый множественный перелом I - XI ребер справа, IX.X ребер слева, с повреждением легкого. Гемопневмоторакс справа. Гемоторакс слева. Горизонтальный перелом боковой массы позвонка S1 слева с переходом на кресцово - подвздошное сочленение. Закрытый перелом основания верхней ветви правой лонной кости с переходом на вертлужную впадину, правой седалищной кости с минимальным смещением. Ушибы ссадины головы, нижних конечностей.

 

Диагноз поставлен на основании:

- Анамнеза болезни выявлено, что повреждения получены одновременно: Травма в результате ДТП от 13.12.2016г. Столкновение 2 автомобилей.

- КТ исследования шейного отдела позвоночника, проведенного 15.12.16г, выявлен оскольчатый перелом дуг позвонка С1 слева со смещением костных следований фрагментов. Перелом боковой массы позвонка С4 слева с минимальным смещением с нарушением целостности поперечного отверстия.

- КТ органов грудной клетки от 15.12.16г

Выявлен ушиб грудной клетки. Консолидация нижних долей легких (ушиб, ателектаз, инфильтрация). Пристеночное коллабирование правого легкого. Двухсторонний малый гематоракс. Множественные переломы ребер со смещением костных фрагментов. Подкожная эмфизема справа.

- Обзорная р-граф. грудной клетки в 1 проекции от 16.12.16г.

Выявлены R-признаки ушиба легких. Двусторонний гидроторакс. Множественные переломы ребер с обеих сторон. Справа подкожная

эмфизема

- Фибробронхоскопии (лечебно-санационная) под местной анестезией от 16.12.16г. Состояние на ИВЛ.

Выявлены эндоскопические признаки ушиба правого легкого.

- УЗИ плевральных полостей от 19.12.16г.

Свободная жидкость: справа ~ 200 мл, слева ~ 300 мл

Лечение:

Проводилась интенсивная противошоковая терапия в условиях ОРИТ

Проведено оперативное лечение;

15.12.16- Торакоцентез, дренирование правой плевральной полости по Бюлау

20.12.16- Трахеотомия.

21.02.17- Ретрахеотомия.

03.03.17- Окципитоспондилодез крючковой системой. Первые сутки после операции наблюдался в ОАР№3.

Медикаментозное лечение:

1. Стерофундин 500, 0 мл в/в.

2. П/язвенная: омез 40 мг.

3. Обезболивание: Промедол 2%-4, 0 в/в в разведении 20 мл. физ. р-ра со скоростью 1.0 мл/час

4. Этамзилат 12, 5%-4, 0*4 р/сут.

5. Глицин 300 мг*3 р/сут.

Симптоматическая терапия.

С целью обезболивания в присутствии врача набирали Промедол 2% - 4, 0 в разведении NaCl 0, 9% до 20, 0 в/в микроструйное ч/з дозатор.

Динамическое наблюдение, санация трахеостомы.

Продолжить лечение до снятия швов.


 

Дневник.

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 110\70 мм.рт. ст., Ps - 80 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, в норме. Диурез ч/з катетер.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. По дренажу 150 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения, и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до удаления дренажа и снятия швов, консультация ЛОР.

 

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 120\75 мм.рт. ст., Ps - 88 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, в норме. Диурез ч/з катетер.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. По дренажу 125 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения, и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до удаления дренажа и снятия швов.

 

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 130\70 мм.рт. ст., Ps - 90 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, в норме. Диурез ч/з катетер.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. По дренажу 110 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения, и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до удаления дренажа и снятия швов.

 

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 120\70 мм.рт. ст., Ps - 88 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, в норме. Диурез ч/з катетер.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. По дренажу 110 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения, и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до удаления дренажа и снятия швов,.

 

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП, отмечает дискомфорт в месте стояния трахеостомы

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 120\75 мм.рт. ст., Ps - 80 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, в норме. Диурез ч/з катетер.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. По дренажу 60 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения, и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до удаления дренажа и снятия швов.

 

 

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП, отмечает дискомфорт в месте стояния трахеостомы

Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 120\80 мм.рт. ст., Ps - 88 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. По дренажу 40 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до до удаления дренажа и снятия швов.

 

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП, отмечает дискомфорт в месте стояния трахеостомы

Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 110\70 мм.рт. ст., Ps - 80 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, в норме. Диурез ч/з катетер.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства сухая. По дренажу 25 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения, и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до удаления дренажа и снятия швов.

 

Г.

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП, отмечает дискомфорт в месте стояния трахеостомы

Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 120\70 мм.рт. ст., Ps - 88 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, в норме. Диурез ч/з катетер.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства сухая. По дренажу 10 мл геморрагического отделяемого. послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения, и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано продолжить лечение до и снятия швов, удалить дренаж.

Г.

Дренаж удален

Субъективно: жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства ШОП, отмечает дискомфорт в месте стояния трахеостомы

Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому ЧДД= 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на периферических артериях хрошего наполнения, ритмичен, симметричен. АД - 115\85 мм.рт. ст., Ps - 84 в мин. Язык чистый, (лажный. Живот не вздут, симметричен, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Локально: Повязка в области оперативного вмешательства сухая. Послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением, швы состоятельны. Чувствительность в дистальных отделах верхних и нижних конечностей сохранена, движения и кровоснабжение на периферии конечностей не нарушена. Грудная клетка не деформирована, справа незначительно болезненна. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены.

Рекомендовано снять швы.

Anamnesis morbi

Травма в результате ДТП. 13.12.2016г около 10ч. Кабанский район возле села Таловка. Столкновение 2 автомобилей. Госпитализирован в Кабанскую ЦРБ, 15.12.16г., переведен по линии санавиации в РКБ им. Н.А. Семашко.

При поступлении учитывая тяжесть состояния госпитализирован в ОРИТ. Проводилась интенсивная противошоковая терапия. 15.12.16 Торакоцентез, дренирование правой плевральной полости по Бюлау. После стабилизации состояния переведен в травматологическое отделение. На фоне проводимого лечения положительная динамика уменьшение болевого синдрома, отеков в области переломов. Дыхание самостоятельное. Питание самостоятельное. Гидроторакс в динамике уменьшается. 12.01.17. удалена трахеостомическая трубка. Улучшение общего самочувствия.

16.02.17. пациент стал отмечать нарастание одышки, появились хрипы. Находился в ОРИТ с положительной динамикой. 18.02.17 в 02: 00 повторный приступ одышки, свистящее дыхание. Переведен повторно в ОРИТ. На фоне проводимого лечения состояние оставалось тяжелым, учитывая данные ФБС от 18.02.17. проведен консилиум, решение с целью восстановления проходимости ВДП ретрахеотомия. на 21.02.17. Оперативное лечение перенес удовлетворительно, после стабилизации состояния переведен в профильное отделение, после предоперационной подготовки

03.03.17 выполнено Окципитоспондилодез. Первые сутки после операции наблюдался в ОАР№3. 04.03.17 пациент переведен в отделение травматологии для дальнейшего лечения, наблюдения

Anamnesis vitae.

Родился 24.09.1959г в Кабанском районе. Вторым ребенком в полной семье. Есть 2 сестры (1979г., 1989г.) Рос и развивался в соответствии с возрастом. Образование среднее общеобразовательное. После школы работал строителем, занимался тяжелым физическим трудом, с ненормированным графиком. Военная служба в пехотных войсках.

Семейный анамнез

Не женат, детей нет.

Перенесенные заболевания и операции

Внебольничная пневмония в 2013г.

15.12.16- Торакоцентез, дренирование правой плевральной полости по Бюлау

20.12.16- Трахеотомия.

21.02.17- Ретрахеотомия.

03.03.17- Окципитоспондилодез крючковой системой.

Наследственный анамнез

Со слов пациента не отягощен.

Вредные привычки

Курит много лет подряд по 1 пачке в день; злоупотребляет алкоголем.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Эпидемиологический анамнез

Инфекционные заболевания отрицает.

Status praesens objectivus.

Сознание ясное, контакту доступен. Состояние удовлетворительное. Положение вынужденное. Активность снижена. Астенический тип телосложения, умеренного питания. Кожи и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Зев чистый. Тургор кожи удовлетворительный. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Отеков нет. Лимфатические узлы: не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно. Костно-суставная система без видимых деформаций, ограничений в движении нет.

Рост 170 см. Вес 65 кг. ИМТ=22, 5

Система органов дыхания.

Осмотр.

Грудная клетка не деформирована,.

Дыхание в легких с жестким оттенком, хрипы проводные, через трахеостому. ЧДД – 18 в мин. Одышки нет. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, справа незначительно болезненность. Резистентность и голосовое дрожание в норме.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия не проводилась в связи с отказом пациента.

Аускультация. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр.

Шейные вены не изменены. Сердечный гроб, верхушечный толчок не видны.

Пальпация.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы. Сердечный толчок не пальпируется. Систолическое и диастолическое дрожания не пальпируются

 

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца
Правая 4 межреберье по правому краю грудины
Левая 5 межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя 3 межреберья по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Поперечник относительной тупости сердца 12 см
Ширина сосудистого пучка 9 см
Границы абсолютной тупости сердца
Правая 4 межреберье по левому краю грудины
Левая 5 межреберье на 1-1, 5 см кнутри от границы относительной тупости
Верхняя 4 межреберья по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Аускультация.

Тоны сердца в пределах физиологической нормы. ЧСС 80 в мин., ритм правильный. Шумы сердца отсутствуют. Пульс 88 уд/мин умеренного наполнения умеренного напряжения. АД 110/85 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения.

Осмотр.

Язык чистый, влажный, обычных размеров, сосочки выражены. Дёсны, мягкое и твёрдое небо бледно-розового цвета, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует. Зубы частично утрачены, часть поражена кариесом.

Живот симметричный, в размере не увеличен. Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания.

Перкуссия:


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-04-12; Просмотров: 322; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.157 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь