Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Переломы лучевой кости в типичном месте



Падение с упором на кисть часто сопровождается переломом лучевой кости, так как ее шиловидный отросток располагается дистальнее, чем у локтевой кости. Такой перелом получил название перелом луча в типичном месте.

Если при этом кисть находилась в положении разгибания, дистальный отломок смещается в тыльную сторону - такой перелом называется переломом Коллиса [Collis]. Он встречается чаще, чем перелом при согнутой ладони (перелом Смита [Smith]), при котором дистальный отломок смещается в ладонную сторону (рис. 3.35).

Рис. 3.35. Перелом лучевой кости в типичном месте:

А - направление действующей силы при падении на разогнутую кисть (перелом Коллиса); Б - перелом дистального конца лучевой кости со смещением периферического отломка в тыльную сторону (перелом Коллиса); В - направление действующей силы при падении на согнутую кисть (перелом Смита); Г - перелом дистального конца лучевой кости со смещением периферического отломка в ладонную сторону (перелом Смита)

 

У взрослых линия перелома проходит на 2-3 см выше суставной щели лучезапястного сустава. У женщин этот вид травмы встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.

При переломах Коллиса одним из симптомов является симптом вилкообразной кисти. При этом лежащая плашмя кисть напоминает в профиль лежащую вилку с характерным изгибом.

Дистальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris distalis

Дистальный лучелоктевой сустав (см. рис. 3.36) проецируется тотчас над проксимальной ладонной кожной складкой запястья. Высота сочленяющихся поверхностей сустава (incisura ulnaris radii и

Рис. 3.36. Дистальный лучелоктевой сустав:

1 - ulna; 2 - recessus sacciformis; 3 - discus articularis; 4 - articulatio mediocarpalis; 5 - articulatio intermetacarpalis; 6 - articulatio carpometacarpalis pollicis; 7 - articulatio carpometacarpalis; 8 - articulatio radiocarpalis; 9 - radius

circumferentia articularis ulnae) составляет 1-1, 2 см. Капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей. Внизу она связана с треугольным суставным диском, discus articularis, а с медиальной стороны - с lig. collaterale carpi ulnare.

Полость этого сустава может быть связана с полостью лучезапястного сустава за счет синовиального мешкообразного углубления (recessus sacciformis).

Спереди и кнутри от сумки дистального лучелоктевого сустава проходит локтевой сосудисто-нервный пучок, а сзади - сухожилие разгибателя мизинца.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ, REGIO CARPALIS ANTERIOR

Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей (шиловидный отросток лучевой кости на 1 см ниже локтевого).

У локтевого края пальпируется гороховидная кость, на 1 см латеральнее срединной борозды предплечья, продолжающейся в область запястья, пальпируется крючок крючковидной кости. На передней поверхности часто хорошо видны сухожилия m. palmaris longus (ориентир для n. medianus на границе с предплечьем) и m. flexor carpi radialis. У лучевого края запястья при отведении I пальца видна ямка, называемая анатомической табакеркой. На коже определяются три поперечные складки запястья.

 

Границы. Передняя область запястья отграничена от предплечья поперечной линией, проведенной на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Лучевым и локтевым краями она отделена от задней области запястья. От ладони отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости.

Проекции. У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. Здесь возможно выполнить проводниковую анестезию локтевого нерва. У латерального (лучевого) края запястья на 0, 5-1 см латеральнее сухожилия m. flexor carpi radialis проецируется лучевая артерия. Поскольку на этом участке она лежит непосредственно на лучевой кости, здесь пальпируется ее пульсация.

Средняя поперечная складка запястья служит проекционной линией лучезапястного сустава.

Слои

Собственная фасция в передней области запястья представлена утолщенным дистальным отделом фасции предплечья. Расщепление собственной фасции у латерального края гороховидной кости образует сanalis ulnaris, или канал Гюйона [Guyon], в котором располагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия - поверхностно и латерально, нерв - глубже и медиальнее.

В остеофиброзном канале (туннеле) Гюйона локтевой нерв может быть сдавлен, что проявляется гипестезией медиальных полутора пальцев, слабостью мышц гипотенара, а также межкостных мышц и приводящей мышцы большого пальца. Эти изменения называются туннельной невропатией локтевого нерва или синдромом канала Гюйона.

Под фасцией с локтевой стороны проходит сухожилие m. flexor carpi ulnaris, прикрепляющееся к гороховидной кости (сесамовидная косточка) и далее к V пястной кости. С лучевой стороны к основанию

II пястной кости проходит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем. Верхний конец влагалища находится на 1-2 см выше верхнего края retinaculum musculorum flexorum. По средней линии области проходит сухожилие m. palmaris longus, переходящее на ладонной поверхности кисти в ладонный апоневроз (рис. 3.37).

 

Следующим слоем является самая толстая и крепкая связка кисти - удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum musculorum flexorum. Эта связка состоит из прочных поперечных волокон, с лучевой стороны прикрепляющихся к ладьевидной кости, os scaphoideum,

Рис. 3.37. Канал запястья:

1 - radius; 2 - tendo m. palmaris longus; 3 - a. radialis; 4 - ramus palmaris superficialis a. radialis; 5 - tendo m. flexor carpi radialis; 6 - n. medianus; 7 - tendo m. flexor pollicis longus; 8 - aponeurosis palmaris; 9 - tuberculum ossis scaphoidei; 10 - tuberculum ossis trapezii; 11 - retinaculum musculorum flexorum; 12 - hamulus ossis hamati; 13 - ramus palmaris profundus a. ulnaris; 14 - ramus profundus n. ulnaris; 15 - os pisiforme; 16 - tendines m. flexor digitirum superficialis; 17 - tendines m. flexor digitirum profundus; 18 - tendo m. flexor carpi ulnaris; 19 - n. ulnaris; 20 - a. ulnaris; 21 - membrana interossea; 22 - ulna

и к кости-трапеции, os trapezium, а с локтевой - к гороховидной кости, os pisiforme, и к крючковидой кости, os hamatum. Связка имеет поверхностный и глубокий листки.

Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образует канал запястья, сanalis carpi, через который сухожилия сгибателей и n. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней стенкойзапястного канала является поверхностная, самая мощная часть retinaculum musculorum flexorum, а задней - глубокий листок и кости запястья. Медиальную часть пространства канала занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II-V пальцев. Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится n. medianus (рис. 3.37).

Синдром запястного канала (туннельная невропатия срединного нерва) возникает либо при лигаментите (воспалении) удерживателя сгибателей, либо при гнойном тендовагините. В обоих случаях из-за уменьшения объёма запястного канала происходят сдавление срединного нерва и нарушение его функции вплоть до полного исчезновения. Симптомы описаны ниже.

 

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ, REGIO CARPALIS POSTERIOR

Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, сухожилия длинных мышц I пальца.

Границы. Поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу от линии, проходящей через верхушку шиловидного отростка лу чевой кости.

Проекции. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков.

Слои

Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, развита умеренно. В ней легко скапливается отечная жидкость.

Собственная фасция тыльной поверхности запястья утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum musculorum extensorum.

Под ним располагаются 6 костно-фиброзных каналов, образующихся в результате отхождения от retinaculum mm. extensorum фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц-разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами (рис. 3.38).

Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы.

1. Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi ulnaris. Его синовиальное влагалище простирается от головки локтевой кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости.

2. Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально - ниже середины V пястной кости.

Рис. 3.38. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей запястья и пальцев:

1, 5- vag. tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis; 2 - retinaculum mm. extensorum; 3 - vag. tendinis m. extensoris carpi ulnaris; 4 - vag. tendinis m. extensoris digiti minimi; 6 - vag. tendinis m. extensoris pollicis longi; 7 - vag. tendinum mm. extensorum carpi radialium; 8 - vag. tendinum mm. abductoris longi et extensoris pollicis brevis; 9 - vag. tendinis m. extensoris pollicis longi

 

3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis, заключенных в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis. Оно слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше retinaculum mm. extensorum.

4. Канал m. extensor pollicis longus. Сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище, vagina tendinis m. extensoris pollicis longi, поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает спереди сухожилия лучевых разгибателей запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis.

5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, находится латеральнее и глубже предыдущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20-30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже удерживателя разгибателей они располагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся до мест прикрепления сухожилий. Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава.

6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris pollicis brevis, начинается на 20-30 мм выше retinaculum mm. extensorum и продолжается до ладьевидной кости.

При воспалении общего синовиального влагалища эти сухожилия могут быть сдавлены, в результате при движении большого пальца возникает сильная боль, иррадиирующая по ходу ветвей n. radialis в предплечье. По проекции канала пальпируется болезненное уплотнение. Такой стенозирующий тендовагинит длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца носит название синдром де Кервена [Quervain].

 

Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale (carpi) dorsale. Она образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от межкостных артерий. От сети идут ветви к ближайшим суставам, а также во второй, третий и четвертый межкостные промежутки - aa. metacarpales (metacarpeae) dorsales.

ЛУЧЕВАЯ СТОРОНА ЗАПЯСТЬЯ

При сильном отведении I пальца на лучевой стороне запястья между сухожилиями mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis с лучевой стороны и m. extensor pollicis longus с локтевой образуется треугольное углубление, «анатомическая табакерка» (рис. 3.39).

Рис. 3.39. Нервы, артерии и вены левой кисти (лучевая поверхность):

1 - a. digitalis palmaris propria; 2 - n. digitalis proprius; 3 - m. adductor pollicis; 4 - nn. digitales dorsales; 5 - tendo m. extensoris pollicis brevis; 6 - tendo m. extensoris pollicis longi; 7 - a. radialis; 8 - ramus superficialis n. radialis; 9 - v. cephalica; 10 - retinaculum mm. extensorum; 11 - tendo m. extensoris carpi radialis longi; 12 - ramus carpalis dorsalis a. radialis; 13 - a. radialis; 14 - rete venosum dorsale; 15 - m. interosseus dorsalis I; 16 - a. metacarpalis dorsalis I

В подкожной клетчатке здесь располагаются v. cephalica и ramus superficialis n. radialis. Под собственной фасцией лежит a. radialis, тесно прилежащая к ладьевидной кости. Здесь можно пальпировать ее пульсацию и прижать ее при кровотечении.

СУСТАВЫ КИСТИ, ARTICULATIONES MANUS

Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpalis (см. рис. 3.40) со стороны предплечья образован лучевой костью и хрящевым суставным диском, discus articularis, а со стороны запястья - тремя костями проксимального ряда запястья: ладьевидной, полулунной и трехгранной. Суставной диск отделяет от лучезапястного сустава локтевую кость, которая принимает участие только в образовании дистального лучелоктевого сустава. Однако почти в половине случаев оба сустава соединяются из-за наличия щели в хряще суставного диска.

 

Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей вышеназванных костей и укреплена спереди ладонной лучезапястной связкой (lig. radiocarpale palmare), а сзади - тыльной лучезапястной связкой (lig. radiocarpale dorsale). Снаружи капсула сустава укреплена lig. collaterale carpi radiale, а снутри - discus articularis.

С полостью сустава могут быть связаны синовиальные влагалища лучевых разгибателей запястья.

Cреднезапястный сустав (articulatio mediocarpalis) располагается между первым и вторым рядом костей запястья (кроме гороховидной кости) и имеет собственную суставную капсулу.

Запястно-пястные суставы (articulationes carpometacarpals) располагаются между костями второго ряда запястья и основаниями пястных костей.

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти (articulatio carpometacarpalis pollicis) совершенно обособлен от остальных запястнопястных суставов. Это типичное седловидное сочленение, обладающее большой подвижностью. В нем возможны сгибание, разгибание, противопоставление, а также круговое движение.

Сустав гороховидной кости (articulatio ossis pisiformis) образован суставными поверхностями os pisiformeи os triquetrum и располагается над крючковидной костью. Сумка сустава прикрепляется по краям сочленяющихся поверхностей, между которыми определяется щелевидная полость. Верхняя поверхность сумки сустава тесно

Рис. 3.40. Правый лучезапястный сустав в состоянии лёгкой супинации: 1 - ulna; 2 - recessus sacciformis articulationis radioulnaris distalis; 3 - discus articularis; 4 - processus styloideus ulnae; 5 - os triquetrum; 6 - articulatio ossis pisiformis; 7 - os pisiforme; 8 - os capitatum; 9 - lig. intercarpale interosseum; 10 - os hamatum; 11 - articulatio intermetacarpalis; 12 - lig. metacarpale interosseum; 13 - articulatio carpometacarpalis; 14 - articulatio carpometacarpalis pollicis; 15 - os trapezium; 16 - os trapezoideum; 17 - articulatio mediocarpalis; 18 - os naviculare; 19 - os lunatum; 20 - articulatio radiocarpalis; 21 - lig. intercarpale interosseum; 22 - radius

 

связана с капсулой дистального лучелоктевого сустава. Их полости могут сообщаться между собой, а также с полостью лучезапястного сустава. Os pisiforme является сесамовидной косточкой; она включена в сухожилие локтевого сгибателя запястья.

К задней поверхности суставов кисти прилежат сухожилия разгибателей запястья и пальцев.

Наружная поверхность лучезапястного сустава укреплена сухожилиями длинной отводящей большой палец мышцы и длинного разгибателя большого пальца.

К передней поверхности капсулы лучезапястного сустава и суставов запястья прилежат лучевая и локтевая синовиальные сумки сухожилий мышц-сгибателей пальцев.

У наружного края передней поверхности и на наружной поверхности сумки лучезапястного сустава проходит лучевая артерия. По передненаружной поверхности дистального конца локтевой кости и гороховидной косточки проходит локтевой сосудисто-нервный пучок.

ЛАДОНЬ, PALMA

Внешние ориентиры. На ладони имеются два возвышения - thenar с лучевой стороны и hypothenar - с локтевой. Они образованы мышцами I и V пальцев. Между ними находится треугольная ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Ладонную впадину отделяет от thenar продольная кожная складка. Имеются также две поперечные кожные складки - проксимальная и дистальная. Примерно на 1 см проксимальнее межпальцевых складок видны 3 межпальцевые подушечки (рис. 3.41).

Границы. Проксимальная - поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная - межпальцевые складки.

Проекции

В проксимальной трети складки thenar проецируется двигательная ветвь срединного нерва, идущая к коротким мышцам I пальца. Здесь нельзя делать разрезов, поэтому эту зону называют запретной (запретная зона Канавела [Kanavel]).

Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника, вершиной обращенного к середине запястья, а осно-

 

Рис. 3.41. Кожные складки ладони - внешние ориентиры: 1 - проксимальная поперечная складка; 2 - осевая линия; 3 - дистальная поперечная складка запястья; 4 - линия тенара; 5 - дистальная поперечная складка

ванием - к межпальцевым промежуткам. Его латеральную сторону составляет складка тенара, а медиальную - гипотенара.

Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на проксимальную поперечную складку ладони. Сюда же проецируется дистальный конец общего синовиального влагалища сухожилий мышц-сгибателей II-V пальцев.

Сухожилие длинного сгибателя I пальца проецируется по линии, проксимальной точкой которой является начало складки тенара, а дистальной - основание I (основной) фаланги большого пальца.

На дистальную поперечную складку ладони проецируются проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II-IV пальцев и пястно-фаланговые суставы.

Межпальцевые подушечки соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются сухожилия мышц-сгибателей II-IV пальцев.

Слои

Кожа толстая, в ней особенно развит роговой слой. От кожи в глубину до ладонного апоневроза отходит множество соединительнотканных перемычек, из-за чего кожа ладони малоподвижна.

Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение из-за перемычек, между которыми располагается жировая ткань. Ячеистое строение клетчатки обусловливает распространение гнойных процессов с поверхности в глубину.

Поверхностной фасции на ладони нет (за ее счет образованы вертикальные соединительнотканные перемычки). В подкожной клетчатке ладони располагаются многочисленные венозные сосуды небольшого калибра и поверхностные нервы.

Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает мышцы тенара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с ладонным апоневрозом.

 

Ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris, имеет треугольную форму. Он начинается от нижнего края retinaculum mm. flexorum. В него вплетаются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы

(рис. 3.42).

Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II-V пальцев. В дистальном отделе апоневроза (основание треугольника) между продольными и

Рис. 3.42. Поверхностные слои ладони:

1 - a. digitalis propria; 2 - a. digitalis communis; 3 - n. digitalis palmaris proprius; 4 - aponeurosis palmaris; 5 - m. palmaris brevis; 6 - ramus cutaneus palmaris n. ulnaris; 7 - a. ulnaris; 8 - ramus cutaneus palmaris n. mediani; 9 - ramus n. cutanei antebrachii lateralis

поперечными пучками, fasciculi transversi, имеются три промежутка, которые называются комиссуральными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, которая и выбухает на коже в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под апоневроза собственные пальцевые артерии.

Контрактура ладонного апоневроза Дюпюитрена [Dupuytren] -

прогрессирующее фиброзное уплотнение и укорочение ладонного апо-

невроза на медиальной стороне кисти. В результате V и IV пальцы частично сгибаются в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Контрактура часто бывает двусторонней и обычно у людей старше 50 лет; считается, что она имеет наследственный характер. Лечение контрактуры Дюпюитрена обычно предусматривает хирургическое удаление всех фиброзированных участков ладонного апоневроза, чтобы освободить пальцы.

От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки - латеральная и медиальная. Латеральная межмышечная перегородка сначала идет вертикально вглубь, в направлении II пястной кости, а затем изменяет свой ход на горизонтальное направление, так как попадает на переднюю поверхность приводящей мышцы I пальца и вместе с ней прикрепляется к III пястной кости. Медиальнаямежмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное (рис. 3.43).

 

Среднее ложе ладони, compartimentum palmaris medius, имеет четыре стенки: передняя образована ладонным апоневрозом, латеральная - вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки, медиальная - медиальной межмышечной перегородкой, задняя - глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки.

Проксимальный отдел среднего ложа непосредственно связан с запястным каналом, откуда выходят срединный нерв, сухожилия мышц-сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) и сухожилие длинного сгибателя большого пальца.

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти в среднем ложе располагается латерально и только в его верхней трети, а затем прободает латеральную межмышечную перегородку и уходит в латеральное ложе. Сухожилие заключено в лучевое синовиальное влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пароны-Пирогова на 2 см выше retinaculum mm. flexorum. Дистально оно продолжается до основания дистальной фаланги.

Сухожилия мышц-сгибателей II-V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vagina communis tendinum musculorum flexorum. Его проксимальный конец располагается в пространстве Пароны-Пирогова, на 3-4 см выше retinaculum mm. flexorum, а дистальный по ходу сухожилий II-IV пальцев достигает

Рис. 3.43. Поперечный срез кисти (схема). Фасциальные ложа ладони: 1 - короткие мышцы тенара; 2 - tendo m. flexor pollicis longus; 3 - вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки; 4 - fascia propria; 5 - подапоневротическое клетчаточное пространство; 6 - aponeurosis palmaris; 7 - a. et n. digitalis palmaris communis; 8 - tendines mm. flexoris digitorum superficialis; 9 - медиальная межмышечная перегородка; 10 - короткие мышцы гипотенара; 11 - общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев; 12 - тыльная межкостная фасция; 13 - ладонная межкостная фасция; 14 - tendines mm. flexoris digitorumprofundus; 15 - подсухожильное клетчаточное пространство; 16 - a. metacarpalis palmaris; 17 - ладонная межкостная мышца; 18 - тыльная межкостная мышца; 19 - m. lumbricalis; 20 - горизонтальная часть латеральной межмышечной перегородки; 21 - клетчаточное пространство тенара; 22 - I тыльная межкостная мышца; 23 -m. adductor pollicis

 

середины пястных костей. Медиальная сторона общего влагалища продолжается вдоль сухожилия V пальца и заканчивается у основания его дистальной фаланги (см. рис. 3.44).

В 10% случаев проксимальные отделы локтевого (общего) и лучевого синовиальных влагалищ сообщаются между собой, что может быть причиной развития так называемой перекрестной, или V-образной, флегмоны.

На пальцах синовиальные влагалища сухожилий II-IV пальцев, vaginae synoviales digitorum manus, проксимально начинаются на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистальных фаланг.

Рис. 3.44. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-сгибателей: 1 - m. pronator quadratus; 2 - m. flexor carpi radialis, tendo; 3 - m. flexor pollicis longus, tendo et vagina synovialis; 4 - retinaculum mm. flexorum; 5-m. flexor digitorum profundus, tendines; 6 - m. flexor pollicis longus, tendo et vagina synovialis; 7 - m. adductor pollicis; 8 - m. lumbricalis; 9 - vagina synovialis II; 10 - vagina fibrosa, pars anularis, pars cruciformis; 11 - m. flexor digitorum superficialis, tendo; 12 - m. flexor digitorum profundus; 13 - mm. lumbricales; 14 -vagina communis musculorum flexorum; 15, 16 - m. flexor digitorum superficialis, tendines; 17 - vagina communis musculorum flexorum

Таким образом, участки сухожилий мышц-сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, между общим влагалищем и пальцевыми влагалищами не покрыты синовиальной оболочкой.

Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два пространства: подапоневротическое и подсухожильное.

Верхняя конечность, membrum superius

Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам - латеральной и медиальной межмышечными перегородками, а сзади - сухожилиями сгибателей пальцев.

 

В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и поверхностной ветвью a. radialis(см. рис. 3.45).

От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae. На уровне комиссуральных отверстий они выходят через них в подкожный слой на пальцы.

Под поверхностной артериальной дугой находятся 4 общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes).Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Первая ветвь почти сразу прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Уровень ее отхождения соответствует границе верхней и средней трети plica thenaris (запретная зона). Вторая и третья идут вдоль второго и третьего межпястных промежутков и делятся на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые выходят через комиссуральные отверстия вместе с артериями и иннервируют кожу I-III и лучевой поверхности IV пальцев. IV общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris в медиальном отделе подапоневротического пространства и, разделившись на три nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V и локтевой поверхности IV пальцев (см. рис. 3.46). Если читать первые буквы названий нервов, начиная с медиальной поверхности ладони, то их легко запомнить (UMRU).

Подапоневротическое пространство связано с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия; по ходу ладонных пястных артерий - с клетчаткой под сухожильного пространства.

В проксимальном отделе среднего ложа и в запястном канале сухожилия мышц-сгибателей пальцев очень плотно прилежат к ладонному апоневрозу и retinaculum mm. flexorum, поэтому прямой связи с пространством Пароны-Пирогова у подапоневротического пространства, как правило, нет.

 

Подсухожильное клетчаточное пространство спереди ограничено сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, по бокам - латеральной и медиальной межмышечными перегородками, сзади -

Рис. 3.45. Сосуды и нервы левой кисти:

1 - а. digitalis propria; 2 - a. digitalis communis; 3 - n. digitalis palmaris proprius n. ulnaris; 4 - arcus palmaris superficialis; 5 - n. digitalis palmaris communis n. ulnaris; 6 - m. abductor digiti minimi; 7 - m. flexor digiti minimi brevis; 8 - ramus palmaris profundus a. ulnaris; 9 - ramus palmaris profundus n. ulnaris; 10 - ramus palmaris n. ulnaris; 11 - a. ulnaris; 12 - vv. ulnares; 13 - n. medianus; 14 - a. radialis; 15 - ramus cutaneus palmaris n. mediani; 16 - ramus palmaris superficialis a. radialis; 17 - retinaculum mm. flexorum; 18 - m. abductor pollicis brevis; 19 - m. flexor pollicis brevis; 20 - n. digitalis palmaris communis n. mediani; 21 - m. adductor pollicis; 22 - m. lumbricalis I; 23 - tendo m. flexoris digitorum superficialis; 24 - vagina tendinis

Рис. 3.46. Иннервация кожи кисти (схема): красный цвет - n. radialis; зеленый - n. medianus; голубой - n. ulnaris; желтый - n. cutaneus antebrachii medialis; розовый - n. cutaneus antebrachii lateralis

горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц.

Сразу ниже дистального конца общей (локтевой) синовиальной сумки (на уровне проксимальной поперечной складки ладони) от сухожилий глубокого сгибателя пальцев начинаются 4 червеобразные мышцы, mm. lumbricales. Направляясь к пальцам, червеобразные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев. Червеобразные мышцы сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги II-V пальцев. Две мышцы с лучевой стороны иннервируются срединным нервом, а с локтевой - локтевым нервом.

 

Именно из-за прикрепления червеобразных мышц участки сухожилий мышц-сгибателей II-IV пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, не покрыты синовиальным влагалищем. Сухожилия в общем синовиальном влагалище и расположенные между ними червеобразные мышцы хорошо изолируют подсухожильное пространство от подапоневротического.

В клетчатке подсухожильного пространства находится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из «анатомической табакерки», и r. palmaris profundus a. ulnaris (см. рис. 3.47). От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии,

Рис. 3.47. Глубокие артерии и нервы левой кисти:

1 - a. digitalis palmaris propria; 2 - n. digitalis palmaris proprius; 3 - a. digitalis palmaris communis; 4 - tendines flexorum; 5 - m. lumbricalis; 6 - m. interosseus palmaris; 7 - a. metacarpalis palmaris; 8 - m. opponens digiti minimi; 9 - m. abductor digiti minimi; 10 - ramus palmaris profundus a. ulnaris; 11 - ramus palmaris profundus n. ulnaris; 12 - ramus palmaris superficialis n. ulnaris; 13 - n. ulnaris (ramus palmaris); 14 - a. ulnaris; 15 - m. flexor carpi ulnaris; 16 - rete carpi palmare; 17 - m. pronator quadratus; 18 - a. radialis; 19 - tendo m. flexoris carpi radialis; 20 - ramus palmaris superficialis a. radialis; 21 - retinaculum mm. flexorum; 22 - m. abductor pollicis brevis; 23 - m. opponens pollicis; 24 - m. flexor pollicis brevis; 25 - m. adductor pollicis; 26 - arcus palmaris profundus; 27 - a. princeps pollicis; 28 - m. interosseus dorsalis I

аа. mеtacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях.

Глубокая ветвь n. ulnaris, приходящая в подсухожильное пространство среднего ложа из медиального, иннервирует все межкостные мышцы (и ладонные, и тыльные), mm. interossei palmares et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.

 

Подсухожильное клетчаточное пространство сообщается проксимально с запястным каналом и далее с пространством Пароны- Пирогова; дистально - по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев; вдоль аа. metacarpales palmares - с подапоневротическим пространством.

Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов.

Следующим слоем является глубокая фасция, покрывающая три ладонные межкостные мышцы второго, третьего и четвертого межпястных промежутков. Ладонные межкостные мышцы начинаются от пястных костей и приводят V, IV и II пальцы к III пальцу. Они прикрепляются, как и червеобразные мышцы, к тыльному сухожильному растяжению разгибателя пальцев на II, IV и V пальцах, поэтому они также сгибают проксимальную фалангу и разгибают среднюю и дистальную.

Латеральное ложе, compartimentum palmaris lateralis, или ложе thenar, ограничено спереди собственной фасцией, сзади - глубокой фасцией на первой тыльной межкостной мышце и I пястной костью, медиально - латеральной межмышечной перегородкой и латераль- но замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости (см. рис. 3.43).

В нем располагаются мышцы I пальца кисти: поверхностно и латерально - короткая мышца, отводящая I палец кисти, m. abductor pollicis brevis, глубже - мышца, противопоставляющая I палец кисти, m. opponens pollicis, медиально от них - короткий сгибатель I пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой головками которой находится сухожилие длинного сгибателя I пальца кисти. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью n. medianus, проходящей в ложе тенара через латеральную межмышечную перегородку. Кнутри от сгибателей, под горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки, расположена мышца, приводящая I палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Как уже было отмечено выше, она начинается от III пястной кости и иннервируется глубокой ветвью локтевого нерва.

 

Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в синовиальное влагалище, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пароны-Пирогова на 2 см выше retinaculum mm. flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно выходит в проксимальный отдел среднего ложа ладони, затем прободает латеральную межмышечную перегородку, проходит в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее продолжается до основания дистальной фаланги.

A. princeps pollicis отделяется от лучевой артерии в первом межпястном промежутке. Она направляется вниз и кнаружи между m. adductor pollicis и m. flexor pollicis brevis вдоль сухожилия m. flexor pollicis longus. На уровне пястно-фалангового сустава I пальца кисти она делится на 3 ветви, идущие по обеим сторонам I пальца и по лучевой стороне II пальца.

Медиальный отдел thenar (ближе к латеральной межмышечной перегородке) занимает щелевидное клетчаточное пространство, ограниченное спереди горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки, а сзади - m. adductor pollicis (см. рис. 3.43). В латеральном направлении оно продолжается до синовиального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном - до первой межпальцевой складки, где сообщается с глубоким клетчаточным пространством, расположенным между задней поверхностью приводящей мышцы I пальца и передней поверхностью первой тыльной межкостной мышцы.

Медиальное ложе, compartimentum palmaris medialis, или ложе hypothenar, ограничено спереди и медиальнособственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади - V пястной костью, латерально - медиальной межмышечной перегородкой (см. рис. 3.43). В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis.

 

ТЫЛ КИСТИ, REGIO DORSALS MANUS

Внешние ориентиры. На тыльной поверхности кисти хорошо пальпируются все пястные кости. При максимальном разгибании пальцев под кожей видны напряженные сухожилия разгибателей пальцев.

I пястная кость расположена под углом к остальным пястным костям, в результате чего образуются наиболее широкий межпястный промежуток и межпальцевая складка. В первом межпястном промежутке хорошо видна выпуклость первой тыльной межкостной мышцы.

Проекции. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8-10 мм ниже головок пястных костей.

Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть местом развития фурункулов.

Подкожная клетчатка рыхлая, в ней может скапливаться отёчная жидкость, в том числе и при воспалительных процессах на ладони. В подкожном слое располагается венозная сеть тыла кисти в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них формируется v. cephalica, а с локтевой - v. basilica. На границе с тыльной областью запястья v. сеphalica сопровождает r. superficialis n. radialis, v. basilica - r. dorsalis n. ulnaris (см. рис. 3.48).

У верхушки шиловидного отростка локтевой кости от r. dorsalis n. ulnaris отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка лучевой кости от r. superficialis n. radialis отходят 5 тыльных пальцевых нервов, иннервирующих кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-04-12; Просмотров: 830; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.095 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь