Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


У гериатрических пациентов».



Известно, что дыхательный аппарат в процессе ста­рения подвергается существенным изменениям. После 60 лет определяются значительные изменения костей и мышц грудной клетки:

■ реберные хрящи теряют эластичность, развивается кальциноз, уменьшается подвижность реберно-позвоночных суставов;

■ из-за изменений позвоночного столба и ребер изме­няется форма грудной клетки старого человека. Де­формация грудной клетки приводит к росту отрица­тельного внутриплеврального давления и перерастя­жению альвеол, это отрицательно сказывается на легочной вентиляции;

■ заметные изменения развиваются в мышцах груд­ной клетки, они сокращаются, разрастается соеди­нительная ткань.

Все эти изменения ограничивают подвижность груд­ной клетки.

Трахея в старости смещается вниз, просвет ее расши­ряется, стенки кальцинируются. Возрастные изменения происходят и в бронхах: их просвет сужается, атрофиру­ются мышцы. В результате ослабляется перистальтика бронхов, происходит снижение кашлевого рефлекса.

Стенки легочной артерии теряют эластичность. С воз­растом нарушается газообмен, кислородное насыщение артериальной крови снижается, развивается гипоксия.

Наиболее часто у людей пожилого и старого возраста встречаются пневмония, рак легкого, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких).

Пневмония

Пневмония очень часто встречается в пожилом и старческом возрасте, нередко являясь причиной леталь­ных исходов.

В пожилом и старческом возрасте в результате воз­растных изменений легких и грудной клетки снижает­ся вентиляционная функция. При этом нарушается дре­нажная функция бронхов, ухудшается кровообращение в легких. Все это предрасполагает к развитию пневмо­нии, отягощает ее течение.

Возбудители пневмонии. При внебольничной пнев­монии — пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, реже — атипичные возбудители (микоплазма, хламидии, легионелла). У больных алкоголизмом чаще всего возбудителем является клебсиелла.

Возбудителями внутрибольничной пневмонии явля­ются синегнойная палочка и другие грамотрицательные микроорганизмы, а также резистентные к антибиоти­кам госпитальные штаммы стафилококков.

В 30-40% случаев у пожилых пневмония вызвана ассоциациями бактерий.

Классические симптомы: повышение температуры, кашель сначала сухой, а затем влажный, могут быть боли в грудной клетке.

У престарелых пациентов пневмония в большинстве случаев не имеет выраженного острого начала. Боль­ной испытывает слабость, часто апатию, отказывается от еды и питья, нередко рассеян, дезориентирован. Не­редко наблюдаются рвота, понос. К особенностям тече­ния относится также быстрое развитие декомпенса­ции сопутствующих заболеваний, в связи с чем на­блюдаются нарушения ритма сердца, периферические отеки, спутанность сознания.

Такие симптомы как кашель, озноб часто отсут­ствуют. Температурная реакция слабо выражена.

У людей старшего возраста воспалительный процесс в легких вследствие сниженной реактивности организ­ма и изменения легочного аппарата затягивается до 4-6 недель и более.

При объективном обследовании: влажные хрипы при аускультации, перкуторно — притупление легочного звука на стороне поражения.

В диагностике большое значение имеют рентгеноло­гическое исследование и анализ мокроты.

Анализ крови малоинформативен, так как зачас­тую количество лейкоцитов и СОЭ остаются в преде­лах нормы.

Лечение (предпочтительно стационарное).

 

1. Режим полупостельный.

2. Стол ОВД (основной вариант стандартной диеты). Полноценная диета с достаточным содержанием белка и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В; пища измельченная или жидкая, жидкости не менее 1500-1700 мл/сут.

3. Основной метод лечения — этиологический, т. е. антибактериальная терапия.

При благоприятно протекающей пневмонии (внебольничной) — антибиотики:

■ пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавунат);

■ цефалоспорины 2—3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон);

■ макролиды (азитромицин, кларитромицин) или

■ фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При внутрибольничных пневмониях, отличающих­ся тяжелым течением, показана комбинированная те­рапия, например: цефалоспорины 3-4-го поколения (цефепим) + фторхинолоны.

4. При влажном кашле:

■ препараты для лучшего отхождения мокроты: бромгексин, амброксол, АЦЦ;

■ бронходилататоры.

5. Тяжелое течение заболевания является показанием для назначения иммунокорригирующих средств (имму­ноглобулин), проведения дезинтоксикационной терапии.

6. Оксигенотерапия. У пожилых и старых больных при легочной патологии гипоксия возникает не только рань­ше, чем у молодых, но и имеет более выраженный харак­тер.

7. ЛФК. Лечебная дыхательная гимнастика направ­лена на восстановление нарушенного механизма дыха­ния и улучшения вентиляции легких. Особое внимание следует уделять упражнениям, тренирующим механизм вдоха и выдоха, диафрагмальное дыхание. Дыхатель­ные упражнения активизируют кровообращение в лег­ких, уменьшают в них застойные явления, способству­ют рассасыванию воспалительного процесса, улучшают дренажную функцию бронхов и деятельность системы кровообращения.

 

 

Бронхиальная астма (БА)

В последние годы отмечается значительный рост бронхолегочных заболеваний, в том числе и бронхиаль­ной астмы, чаще встречается так называемая «поздняя астма», возникающая после 40 лет.

В пожилом и старческом возрасте встречается пре­имущественно инфекционно-аллергическая форма брон­хиальной астмы. Пожилых больных с бронхиальной астмой делят на две группы: те, у кого впервые обнару­жено заболевание, и длительно болеющие бронхиаль­ной астмой.

Классические симптомы. Предвестники — заложен­ность носа, кашель. Период разгара характеризуется типичным присту­пом экспираторного удушья, во время которого состоя­ние больного становится тяжелым или средней тяжес­ти. Больной занимает вынужденное сидячее положение с фиксированным плечевым поясом. Свистящие хрипы слышны на расстоянии без фонендоскопа (дистанцион­ные хрипы). Грудная клетка эмфизематозная, при пер­куссии определяется коробочный звук.

По степени тяжести БА классифицируют на легкое, среднетяжелое и тяжелое заболевание. Тяжесть тече­ния определяется врачом на основании комплекса кли­нических и функциональных признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность присту­пов, данные спирографии, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов.

Легкая степень тяжести: отсутствие классических развернутых приступов удушья, симптомы кратковременны и наблюдаются реже 1-2 раз в неделю. В межприступном периоде состояние больных стабильное. Симптомы быстро купируются после ингаляции бронходилататоров.

Астма среднетяжелого течения: развернутые приступы удушья возникают чаще 1-2 раз в неделю, приступы ночной астмы — чаще 2 раз в месяц. Отмеча­ется ежедневная потребность в бронхолитиках.

Астма тяжелого течения характеризуется часты­ми обострениями, представляющими опасность для жизни пациента, продолжительными (часто ночными) симптомами, снижением физической активности.

В старости бронхиальная астма носит малосимптомный характер. Более чем у 60% отсутствуют клас­сические приступы экспираторного удушья.

У большинства пожилых больных бронхиальная аст­ма с самого начала приобретает хроническое течение и характеризуется постоянной одышкой смешанного ха­рактера (обусловлено развитием обструктивной эмфиземы легких), эпизодами дыхательного диском­форта, приступообразным кашлем с отделением светлой густой слизистой мокроты в небольшом ко­личестве. Ухудшение состояния чаще развивается в ночное время.

При перкуссии обнаруживается коробочный звук, выс­лушиваются в большом количестве звучные жужжащие, свистящие хрипы, могут определяться и влажные хрипы.

У 90% больных пожилого возраста БА имеет пер­систирующее средней тяжести или тяжелое течение. В то же время у пациентов пожилого возраста достаточно часто трудно определить степень тяжести БА, потому что в этом возрасте снижается острота ощущений симп­томов и их тяжести. Еще один осложняющий фактор — трудность выполнения пожилыми больными легочных тестов, в частности, пикфлоуметрии (в том числе из-за снижения остроты зрения и нарушения памяти).

Диагностика:

■ исследование функции внешнего дыхания (спиро­графия);

■ рентгенологическое исследование (для исключения других заболеваний).

Анализ мокроты (эозинофилы в мокроте, как и эозинофилы в крови, у пожилых лиц при бронхиальной аст­ме встречаются значительно реже, чем у молодых). Аллергологическое исследование также мало значимо.

Наблюдение и ведение пациентов с бронхиальной астмой заключаются в эффективном контроле течения болезни, предупреждении обострений и осложнений, сохранении качества жизни и включает задачи:

■ купирование приступов удушья;

■ профилактику обострений путем подавления аллер­гического воспаления бронхов;

■ поддержание нормального уровня физической актив­ности и психоэмоционального статуса пациента.

Лечение. Основной метод лечения — противовос­палительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС): беклометазон, флутиказон. Дозы зависят от степени тяжести.

Ингаляции ИГКС лучше проводить с использовани­ем спейсера. Для профилактики побочных эффектов (осиплость голоса, кандидоз полости рта, остеопороз) необходимо полоскать рот после каждой ингаляции ГКС, принимать препараты кальция, витамин D. Методом пре­дупреждения побочных эффектов является также ис­пользование минимальных доз ИГКС, что достигается комбинацией их с В2-агонистами длительного действия.

В2-агонисты короткого действия(сальбутамол, фенотерол) обла­дают выраженной бронхолитической активностью, при­меняются для купирования легких и умеренно выра­женных симптомов БА.

При многократном применении в течение суток они могут усугубить коронарную недостаточность, вызывать нарушения ритма сердца, тахикардию, артериальную гипертензию, гипокалиемию, поэтому их используют только по потребности.

В2-агонисты длительного (пролонгированного) действия (формотерол, сальметерол) являются пре­паратами базовой терапии.

Бронходилататоры из группы м-холиноблокаторов — препараты выбора при неэффективности В2-агонистов. Их применяют при БА у пациентов, нуждающихся в высоких дозах ИГКС. При обострении БА, представля­ющем угрозу для жизни пациента или не купируемом стандартной терапией, применяют ингаляции ипратропия бромида (или тиотропия бромида) с помощью небулайзера.

Лечение больным БА назначает врач! Средний мед. работник осуществляет контроль за течением заболевания — «контроль над астмой».

Тактика в острой фазе бронхиальной астмы:

1. Проведение пикфлоуметрии.

2. ИГКС: будесонид (пульмикорт) 500 мкг.

3. В2-агонист: сальбутамол 2, 5 мг — ингаляция с по­мощью небулайзера.

4. Мукорегуляторы: амброксол (амбробене) 15 мг.

5. Ипратропия бромид + фенотерол (беродуал) — 0, 5 мг 1-2 вдоха.

При отсутствии эффекта — преднизолон 60 мг в/в,

госпитализация.

 

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-04-12; Просмотров: 1190; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.034 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь