|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА
ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) – синдром, который появляется во внутриутробном периоде и характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода и проявляется у новорождённого снижением массы тела (как интегрального показателя размеров плода) на два и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля) по сравнению с долженствующей для гестационного возраста (т.е. срока беременности, при котором ребёнок родился). Это нарушение развития плода, при котором его органы и системы являются незрелыми для данного срока гестации. ЗВУР происходит тогда, когда плод не получает достаточного количества питательных веществ и кислорода, необходимых для достаточного роста и развития органов и тканей. Она может начаться в любой период беременности. Доношенный новорожденный с задержкой внутриутробного развития– младенец, родившийся со сроком гестации более 37 недель, но с показателями физического развития, меньшими для данного гестационного возраста (< 10 перцентили по перцентильным таблицам). Недоношенный новорожденный с задержкой внутриутробного развития– младенец, родившийся со сроком гестации менее 37 недель с показателями физического развития, меньшими для данного гестационного возраста (< 10 перцентили по перцентильным таблицам). Таким образом, задержка (замедление) внутриутробного роста и развитиядиагностируется у детей, имеющих морфологические индексы зрелости (оценка по Боллард, см. тему 3) отстающий на 2 и более недель от истинного гестационного возраста. Оценку проводят в первые сутки жизни. Согласно рекомендациям ВОЗ, дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г, обозначаются как «малый вес при рождении». Среди детей с малой массой при рождении выделяют 3 группы: К этой категории новорожденных относятся: 1) новорожденный с малой массой тела – менее 2500 г (2499-1500 г): 2) новорожденные с очень малой массой тела – менее 1500 г (1499-1000 г); 3) младенцы с экстремально малой массой тела при рождении – менее 1000 г (999-500 г). Причины ЗВУР Выделяют 4 группы факторов риска, которые могут привести к ЗВУР: 1. МАТЕРИНСКИЕ: • очень низкая масса тела и дистрофия до и в момент наступления беременности, • юный возраст матери (до 18 лет), • дефекты питания во время беременности (резкий дефицит белков и витаминов, цинка, селена и других микроэлементов), • малый набор массы во время беременности (менее 0, 9 кг каждые 4 недели), • короткий промежуток между беременностями (менее 2 лет), • многоплодная беременность, • антифосфолипидный синдром (АФС), • гипертоническая болезнь и заболевания сердечно-сосудистой системы с сердечной недостаточностью (чем больше продолжительность и степень гипертонии, тем более выражена ЗВУР плода), • хронические заболевания почек и легких (нефросклероз у матери отмечается в 9% случаев ЗВУР, гломерулонефрит + гипертония – в 46% случаев), • анемии, гемоглобинопатии, • сахарный диабет I типа с сосудистыми осложнениями, • ожирение, • болезни соединительной ткани, • длительный бесплодный период, • выкидыши, • рождение предыдущих детей в семье с низкой массой, гестозы, • вредные привычки матери – курение (курение снижает вес при рождении на 100-400 г и увеличивает риск ЗВУР в 2, 5 раза), алкоголизм, наркомания (степень ЗВУР находится в прямой зависимости от дозы), • инфекции, приведшие к внутриутробному инфицированию плода (цитомегало-вирусная инфекция отмечается в 40% случаев ЗВУР), малярия, • прием некоторых медикаментов (например, антиметаболитов, бета-блокаторов, дифенина, оральных антикоагулянтов, противосудорожных типа фенитоина, вальпроата). 2. ПЛАЦЕНТАРНЫЕ: • недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного), • недостаточность кровообращения в матке и плаценте, • ее структурные аномалии (инфаркты, кальциноз, фиброз, гемангиома, единственная артерия пуповины, тромбозы сосудов, плацентит и др.) и частичная отслойка (все вышеперечисленные факторы могут быть следствием АФС), • аномалии прикрепления (низкое расположение плаценты, предлежание и др.) и пороки развития плаценты, как первичные, так и вторичные по отношению к материнской патологии. 3. СОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ: • низкий социально-экономический и образовательный уровень матери (часто сопровождается «нездоровым стилем жизни» — курение, употребление спиртных напитков, нерациональное питание (а отсюда частые хронические заболевания желудочно-кишечного тракта), частые инфекции, работа в неблагоприятных условиях, неуравновешенность, «нежелательность» ребенка и др.), • подростковый возраст, • проживание в высокогорной местности, • профессиональные вредности у матери (работа в горячем цехе, вибрация, про-никающая радиация, химические факторы и др.). 4. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ: материнский и плодовые генотипы (трисомии 13, 18, 21, синдром Шерешевского-Тернера). 5. ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С САМИМ ПЛОДОМ: • многоплодная беременность, • инфицирование плода (TORCH-инфекция – токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес), • врожденные аномалии (агенезии/дисгенезии почек, ВПС). У 40% детей выявить причину ЗВУР не удается (идиопатическая ЗВУР), при этом у трети из них в родословной (чаще по линии матери) есть и другие члены семьи с низкой массой при рождении. У 10% детей со ЗВУР выявляют врожденные пороки развития или более пяти стигм дизэмбриогенеза (диспластический вариант ЗВУР). Патогенез ЗВУР Увеличение роста плода наиболее интенсивнее происходит к концу второго триместра, в то время как основная прибавка массы происходит во время третьего триместра. Любая недостаточность в ранние сроки гестации будет выражаться нарушением и роста и массы (низкорослые дети). Наличие неблагоприятного воздействия в третьем триместре оказывается решающим для недостаточного набора массы плоды (худощавые дети). Если у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса при рождении, то фактор, замедлявший темп его развития, действовал в последние 2-3 месяца беременности (асимметричная задержка развития), такой вариант ЗВУР называют ГИПОТРОФИЧЕСКИМ. Код по МКБ10: P05.0 Маловесный для гестационного возраста плод. Если у ребенка одновременно регистрируются дефицит массы и длины тела (ниже 10% центиля), то неблагоприятные условия для плода возникли во II триместре беременности (симметричная задержка развития), такой вариант ЗВУР называют ГИПОПЛАСТИЧЕСКИМ. Код по МКБ10: P05.1 Малый размер плода для гестационного возраста. ЗВУР может сопровождаться и извращением развития плода – формированием пороков развития, дизэмбриогенетических стигм, нарушением пропорций тела, телосложения. Этот вариант ЗВУР – ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ – бывает у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями, при профессиональных вредностях у матери, действии тератогенных факторов на плод (мать, страдающая алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, применение во время беременности антиметаболитов, антикоагулянтов - антагонистов витамина К, противосудорожных средств и др.). Среди хромосомных аномалий при ЗВУР по диспластическому типу наиболее часто обнаруживают трисомию по 13-й, 18-й или 21-й, 22-й парам аутосом, синдром Шерешевского-Тернера (45, Х0), триплоидию (тройной набор хромосом), добавочные X или Υ хромосомы, кольцевую 1-ю или 9-ю, 18-ю, 21-ю хромосомы, дополнительные фрагменты или отсутствие фрагментов 4-й и 5-й хромосом. ЗВУР по диспластическому типу может сочетаться с дефектами нервной трубки, хондродистрофией, несовершенным остеогенезом, примордиальным нанизмом и др. Классификация ЗВУР При диагностике ЗВУР выделяют: 1) этиологические факторы и состояния риска (материнские, плацентарные, плодовые, сочетанные); 2) клинический вариант (гипотрофический, гипопластический, диспластический); 3) течение интранатального и неонатального периодов (без осложнений или с осложнениями и сопутствующими состояниями – указать какими). При гипотрофическом варианте ЗВУР можно ставить также диагноз внутриутробной (пренатальной) гипотрофии. Степень тяжести диспластического варианта определяется не столько выраженностью дефицита длины тела, сколько наличием и характером пороков развития, количеством и тяжестью стигм дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания, приведшего к ЗВУР. Типичными осложнениями раннего неонатального периода у детей со ЗВУР являются: асфиксия при рождении и признаки внутриутробной хронической гипоксии, синдром аспирации мекония, персистирующая легочная гипертензия (синдром персистирующей фетальной циркуляции), гипотермия, полицитемия, гипогликемия, гипокальциемия, геморрагическая болезнь новорожденных, гипербилирубинемия, наслоение вторичных приобретенных инфекций, СДР. В позднем неонатальном периоде они склонны к развитию анемии, повторным инфекциям, геморрагическим расстройствам, дисбактериозу с признаками мальабсорбции, метаболическим нарушениям, у них нередко выявляют признаки постгипоксической энцефалопатии.
Клиническая картина ЗВУР Ребенку, родившемуся с ЗВУР, свойственно: отсутствие подкожной клетчатки, серый цвет кожных покровов, неровная (сморщенная) и сухая кожа, тонкая и непрозрачная пуповина (вместо блестящей и полной), взгляд широко открытыми глазами. С учётом степени снижения основных параметров физического развития выделяют три степени ЗВУР у новорождённых: • I степень, лёгкая, характеризуется снижением массы тела на два и более стандартных отклонения (или ниже 10- го центиля), при нормальной или умеренно сниженной длине тела (росте). У 80% таких детей размеры окружности головы не выходят за пределы нормальных колебаний для гестационного возраста. У всех детей наблюдают клинические проявления гипотрофии. • При ЗВУР II степени наблюдают снижение как массы тела, так и длины на 2-3 стандартных отклонения (10-3-й центиль). У 75% детей отмечено аналогичное уменьшение окружности головы. Эти новорождённые имеют вид пропорционально маленьких детей. • III степень ЗВУР наиболее тяжёлая, характеризуется значительным снижением всех параметров физического развития (на 3 и более стандартных отклонения, или < 3-го центиля), наличием диспропорций телосложения, трофических нарушений кожных покровов, стигм дисэмбриогенеза. С учётом клинической характеристики различают три варианта ЗВУР: гипотрофический (отставание массы от длины тела), гипопластический (пропорциональное снижение массы и длины тела) и диспластический (диспропорции телосложения при значительном снижении массы тела). Гипотрофический вариант ЗВУР (асимметричная ЗВУР). Обычно дети с пренатальной гипотрофией (ПГ) склонны к большей потере первоначальной массы тела и более медленному ее восстановлению, длительно держащейся транзиторной желтухе новорожденных, медленному заживлению пупочной ранки после отпадения пуповинного остатка. После периода гипервозбудимости у детей с ПГ может возникнуть симптомокомплекс энергетической недостаточности. В крови детей отмечаются низкие уровни глюкозы, кальция, магния. Нередко бывают и геморрагические явления, ибо из-за низкой белково-синтетической функции печени развивается дефицит витамина К-зависимых факторов свертывания крови. Поскольку действие на плод большинства повреждающих факторов способствует развитию гипоксии, у новорожденных со ЗВУР обнаруживают разной степени выраженности гипоксию, ацидоз. При нетяжелых ЗВУР по гипотрофическому варианту как проявление компенсаторных реакций возможно повышенное содержание эритроцитов и гемоглобина в крови, высокие уровни кортизола и соматотропного гормона, катехоламинов. Указанные компенсаторные реакции могут легко истощаться и уже при рождении или в первые дни жизни (особенно это типично для интранатальной или ранней неонатальной патологии), может быть надпочечниковая и энергетическая недостаточность. У детей со ЗВУР имеются особенности иммунитета, предрасполагаю-щие к возникновению и тяжелому течению приобретенной инфекционной патологии. Для плодов со ЗВУР даже нормальное течение родового акта может быть травматичным, и потому у них часто развиваются асфиксия, родовая травма головного и спинного мозга. Нарушения функции ЦНС – одно из наиболее частых отклонений от нормы в неонатальном периоде у детей со ЗВУР. Тяжесть поражений мозга зависит и от варианта и степени ЗВУР. При гипотрофическом варианте грубых дефектов мозга не бывает. Типичный для таких детей в раннем неонатальном периоде синдром гипервозбудимости обусловлен централизацией кровотока, гиперкатехоламинемией в ответ на внутриутробную гипоксию и метабо-лическим ацидозом. Такие дети имеют склонность к развитию ранних неонатальных полицитемий, гипокальциемий, гипербилирубинемий, гипомагниемий, гипонатриемий, гипогликемии, часто рождаются в асфиксии с аспирацией мекония, а отсюда у них часто развиваются синдром «утечки воздуха» (пневмомедиастинум, пневмоторакс) и проявления дефицита витамина К. Расстройства дыхания у детей со ЗВУР бывают следствием гемоликвородинамических нарушений, отечного синдрома, поражения головного и спинного мозга, инфекций (как внутриутробных, так и приобретенных постнатально). Приступы вторичной асфиксии нередко обусловлены аспирацией при склонности детей со ЗВУР к срыгиваниям, а также гипогликемией и другими обменными нарушениями. Гипербилирубинемия в пределах 171-267 мкмоль/л уже может привести у детей со ЗВУР к ядерной желтухе из-за гипоальбуминемии, анте- и интранатальных поражений мозга. Гипопластический вариант (симметричная) ЗВУР. У детей пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития – ниже 10% центиля – при соответствующем гестационном возрасте. Выглядят они пропорционально сложенными, но маленькими. Могут быть единичные стигмы дизэмбриогенеза (не более 3-4). Соотношение окружностей головы и груди не нарушено. Края швов и родничков могут быть мягкими, податливыми, швы не закрыты. Может отсутствовать точка окостенения в головке бедра. В раннем неонатальном периоде они склонны к быстрому охлаждению, развитию полицитемического, гипогликемического, гипербилирубинемического синдромов, респираторным расстройствам, наслоению инфекции. У детей с резким отставанием длины тела от положенной по сроку гестации или преимущественной микроцефалией вполне возможны и пороки развития. При наличии врожденных пороков, микроцефалии говорят уже о диспластическом варианте ЗВУР. Диспластический вариант ЗВУР – обычно проявление наследственной патологии (хромосомные либо геномные аномалии), генерализованных внутриутробных инфекций или тератогенных влияний. Типичными проявлениями ЗВУР этого варианта являются пороки развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетические стигмы (табл. 6). Клиническая картина существенно зависит от этиологии, но, как правило, типичны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, часто анемия, признаки инфекции. Таких детей должен обязательно осмотреть и обследовать врач-генетик.
Таблица 6. Основные дизэмбриогенетические стигмы (по Л.Т.Журба)
Примечание. Диагностическое значение имеет обнаружение у больного 5 и более стигм дизэмбриогенеза одновременно. Диагноз ЗВУР В акушерской практике при оценке срока беременности принимают во внимание дату последней менструации, ощущение женщиной первых шевелений плода – примерно к 18-й неделе первой беременности (к 16-й неделе – при последующих беременностях), сердцебиения плода (можно выслушать между 19-й и 20-й неделями беременности, определить при помощи доплеровской аппаратуры – к 12-й неделе), достижение дном матки пупка к 20-й неделе и т.д. Особое значение придают ультрасонографическим данным, доплеровскому изучению маточно-плацентарного кровотока. Масса тела не может быть точным критерием гестационного возраста (ГВ), так как приблизительно 1/3 детей с массой тела при рождении менее 2500 г являются доношенными, имеющими ЗВУР. Оценка соответствия сроку гестации новорожденных детей проводится с помощью карт внутриутробного роста, согласно графику веса младенца относительно срока беременности матери.
Данный график классифицирует новорожденных в соответствии с весом при рождении и гестационным возрастом. Область между двумя черными линиями показывает нормальное развитие плода. Область под нижней линией показывает недостаточное развитие плода или маленьких к сроку гестации новорожденных. Область над верхней линией показывает чрезмерное развитие плода или крупных для своего гестационного возраста младенцев. В зависимости от гестационного возраста, к недоношенным относятся новорожденные с 22 до 37 недель внутриутробного развития, к доношенным – от 37 до 42 недель включительно и свыше 43 недель гестации – переношенные новорожденные.
Карты соотвествия массы, роста и объема головы гестационному возрасту (А.Любшиц 2007). Оценка зрелости новорожденных проводится по 6 признакам физической и 6 признакам нервно-мышечной зрелости шкалы «Ballard» (см. тему 3). Лечение ЗВУР Согласно Национальному клиническому протоколу «Маловесный новорожденный ребенок», в родильном доме проводится специальная подготовка к рождению маловесного ребенка. Родильный зал должен быть заранее подготовлен и обогрет, температура в родильной комнате должна составлять +28°С; Следует подготовить теплые пеленки, шапочку, носки, теплое одеяло, теплый инкубатор. Специально обученный персонал с оборудованием для реанимации (включая ларингоскоп и лекарственные препараты) должен находиться в родильном зале. Особое внимание уделяется профилактике гипотермии и инфекций. Оптимальный способ предупреждения гипотермии – обеспечение немедленного контакта «кожа к коже», если ребенок не нуждается в реанимации. Реанимационные мероприятия следует проводить под источником лучистого тепла или в инкубаторе. Уход за маловесным ребенком при рождении. Строгое соблюдение универсальных мер предосторожности (соблюдение стандарта мытья рук, использование чистой одежды для новорожденного, ограничение инвазивных процедур, использование стерильных инструментов). Предупреждение гипотермии (обеспечение температуры в родильном зале и в операционной +28°С). При рождении младенца со сроком гестации 34-36 недель, акушерка выкладывает ребенка на грудь или живот матери – контакт «кожа к коже», обтерев теплой пеленкой, затем второй теплой пеленкой накрывает младенца, надевает шапочку и носочки, укрывает мать и ребенка теплым одеялом. При рождении глубоконедоношенного младенца со сроком гестации 32-33 недели выкладывание ребенка на контакт «кожа к коже» решается индивидуально. При завершении пульсации пуповины или через 1 минуту после рождения, акушерка накладывает зажим на пуповину. В конце 1-й и 5-й минуты врач педиатр или неонатолог оценивает состояние ребенка по шкале Апгар (во время контакта «кожа к коже») и отмечает его в истории развития новорожденного. Следует оказать поддержку матери в особенностях ухода и кормления маловесного ребенка, убедить ее в важности раннего начала и необходимости кормления грудью. В родильной комнате должен постоянно находиться квалифицированный медицинский персонал (во время контакта «кожа к коже») – врач педиатр или неонатолог, акушер-гинеколог, акушерка или детская медицинская сестра для оценки цвета кожных покровов и слизистых, характера и частоты дыхания, частоты сердечных сокращений. Необходимо контролировать дыхание ребенка каждые 15 минут в течение первого часа и каждые 30 минут в течение второго часа в родильной комнате (нормальная частота дыханий составляет 30-60 в минуту), наличие экспираторных шумов, выраженное втяжение грудной клетки, апноэ. Следует избегать проведения ненужных клинических обследований, процедур и отлучения ребенка от матери. Контакт «кожа к коже» проводится не менее 2-х часов при стабильном клиническом состоянии маловесного ребенка. При появлении признаков готовности к грудному вскармливанию (ребенок открывает рот, поворачивает голову, проявляет активные движения) акушерка помогает приложить ребенка к груди матери. При отсутствии признаков готовности к грудному вскармливанию, необходимо приложить ребенка к груди матери для колонизации материнской флорой и стимуляции лактации. Врач педиатр или неонатолог должен информировать мать об особенностях ухода и кормления маловесного ребенка. Через 30 минут после рождения необходимо измерить температуру тела ребенка термометром в подмышечной области и продолжить измерение температуры каждые 30 минут в течение первых 2-х часов после рождения; занести в историю развития новорожденного. В послеродовой период матерей следует обучить измерять температуру ребенка 3 раза в день или выявлять гипотермию прикосновением к его подошвам. Через 1 час после обработки рук, акушерка проводит профилактику гонобленореи, закладывая 1% тетрациклиновую или 0, 5% эритромициновую мазь в глаза ребенка. После завершения контакта «кожа к коже», осмотр новорожденного ребенка проводится врачом педиатром или неонатологом на теплом пеленальном столике под источником лучистого тепла. Ребенок переводится в послеродовое отделение с матерью в контакте «кожа к коже», или в кувезе, или в кроватке с подогревом. Медицинская помощь в родильной комнате или операционном блоке глубоконедоношенным младенцам со сроком гестации менее 32 недель проводится согласно протоколу первичной реанимации новорожденного. С низким весом при рождении
Профилактика ЗВУР Профилактику начинают с обеспечения адекватной перинатологической помощи беременным: • выявление факторов риска ЗВУР плода и динамический контроль за состояием здоровья беременной; • динамическое УЗИ с оценкой роста плода; • определение состояния плода с использованием специальных тестов; • выявление причины отставания роста плода и проведение лечебных мероприятий; • принятие решения о сроках и методах родоразрешения с учётом состояния плода и беременной. • сбалансированное энергетически-белковое питание женщины во время беремен-ности; • всеобщие меры по снижению курения, приема алкоголя, наркотиков; • меры по планированию семьи (короткие промежутки между родами способствуют ЗВУР, подростковая беременность четко коррелирует с ЗВУР).
Прогноз при ЗВУР Прогноз зависит от варианта и степени тяжести ЗВУР. В целом перинатальная заболеваемость и смертность у детей со ЗВУР существенно выше, чему детей, ее не имеющих. Перинатальная смертность в 4-8 раз выше в случае наличия у плода ЗВУР. При гипотрофическом и гипопластическом варианте I степени дети, не имевшие тяжелых осложнений в анте- и неонатальном периодах, как правило, догоняют своих сверстников (соответствующих гестационному возрасту при рождении, не имевших ЗВУР) по физическому развитию к 6 месяцам жизни, реже во втором полугодии. Психомоторное развитие их может отставать по темпу. Инфекционная заболеваемость не превышает заболеваемости сверстников без ЗВУР. При II степени ЗВУР большинство детей догоняет по физическому развитию сверстников к году, у части из них имеется повышенная инфекционная заболеваемость и отставание психомоторного развития по темпу в первые 2 года жизни. Рано развиваются железодефицитная анемия, рахит, а в дальнейшем наблюдаются признаки легкой мозговой дисфункции (невропатические расстройства, инфантилизм психики, невротические реакции и др.). У детей с III степенью ЗВУР, а также с диспластическим ее вариантом прогноз всегда должен быть осторожным. Отставание физического и психомоторного развития у них может быть более длительным (до 3-4 лет и более), у 10-15% в дальнейшем развиваются признаки органического поражения ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия, отставание психического развития или даже олигофрения и др.). При III степени ЗВУР очень высока инфекционная заболеваемость уже в неонатальном периоде, сепсис. Показано, что у таких детей гораздо чаще, чем в популяции, отмечается низкий коэффициент интеллектуальности (IQ) в школьном возрасте, неврологические расстройства.
ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) – синдром, который появляется во внутриутробном периоде и характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода и проявляется у новорождённого снижением массы тела (как интегрального показателя размеров плода) на два и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля) по сравнению с долженствующей для гестационного возраста (т.е. срока беременности, при котором ребёнок родился). Это нарушение развития плода, при котором его органы и системы являются незрелыми для данного срока гестации. ЗВУР происходит тогда, когда плод не получает достаточного количества питательных веществ и кислорода, необходимых для достаточного роста и развития органов и тканей. Она может начаться в любой период беременности. Доношенный новорожденный с задержкой внутриутробного развития– младенец, родившийся со сроком гестации более 37 недель, но с показателями физического развития, меньшими для данного гестационного возраста (< 10 перцентили по перцентильным таблицам). Недоношенный новорожденный с задержкой внутриутробного развития– младенец, родившийся со сроком гестации менее 37 недель с показателями физического развития, меньшими для данного гестационного возраста (< 10 перцентили по перцентильным таблицам). Таким образом, задержка (замедление) внутриутробного роста и развитиядиагностируется у детей, имеющих морфологические индексы зрелости (оценка по Боллард, см. тему 3) отстающий на 2 и более недель от истинного гестационного возраста. Оценку проводят в первые сутки жизни. Согласно рекомендациям ВОЗ, дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г, обозначаются как «малый вес при рождении». Среди детей с малой массой при рождении выделяют 3 группы: К этой категории новорожденных относятся: 1) новорожденный с малой массой тела – менее 2500 г (2499-1500 г): 2) новорожденные с очень малой массой тела – менее 1500 г (1499-1000 г); 3) младенцы с экстремально малой массой тела при рождении – менее 1000 г (999-500 г). Причины ЗВУР Выделяют 4 группы факторов риска, которые могут привести к ЗВУР: 1. МАТЕРИНСКИЕ: • очень низкая масса тела и дистрофия до и в момент наступления беременности, • юный возраст матери (до 18 лет), • дефекты питания во время беременности (резкий дефицит белков и витаминов, цинка, селена и других микроэлементов), • малый набор массы во время беременности (менее 0, 9 кг каждые 4 недели), • короткий промежуток между беременностями (менее 2 лет), • многоплодная беременность, • антифосфолипидный синдром (АФС), • гипертоническая болезнь и заболевания сердечно-сосудистой системы с сердечной недостаточностью (чем больше продолжительность и степень гипертонии, тем более выражена ЗВУР плода), • хронические заболевания почек и легких (нефросклероз у матери отмечается в 9% случаев ЗВУР, гломерулонефрит + гипертония – в 46% случаев), • анемии, гемоглобинопатии, • сахарный диабет I типа с сосудистыми осложнениями, • ожирение, • болезни соединительной ткани, • длительный бесплодный период, • выкидыши, • рождение предыдущих детей в семье с низкой массой, гестозы, • вредные привычки матери – курение (курение снижает вес при рождении на 100-400 г и увеличивает риск ЗВУР в 2, 5 раза), алкоголизм, наркомания (степень ЗВУР находится в прямой зависимости от дозы), • инфекции, приведшие к внутриутробному инфицированию плода (цитомегало-вирусная инфекция отмечается в 40% случаев ЗВУР), малярия, • прием некоторых медикаментов (например, антиметаболитов, бета-блокаторов, дифенина, оральных антикоагулянтов, противосудорожных типа фенитоина, вальпроата). 2. ПЛАЦЕНТАРНЫЕ: • недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного), • недостаточность кровообращения в матке и плаценте, • ее структурные аномалии (инфаркты, кальциноз, фиброз, гемангиома, единственная артерия пуповины, тромбозы сосудов, плацентит и др.) и частичная отслойка (все вышеперечисленные факторы могут быть следствием АФС), • аномалии прикрепления (низкое расположение плаценты, предлежание и др.) и пороки развития плаценты, как первичные, так и вторичные по отношению к материнской патологии. 3. СОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ: • низкий социально-экономический и образовательный уровень матери (часто сопровождается «нездоровым стилем жизни» — курение, употребление спиртных напитков, нерациональное питание (а отсюда частые хронические заболевания желудочно-кишечного тракта), частые инфекции, работа в неблагоприятных условиях, неуравновешенность, «нежелательность» ребенка и др.), • подростковый возраст, • проживание в высокогорной местности, • профессиональные вредности у матери (работа в горячем цехе, вибрация, про-никающая радиация, химические факторы и др.). 4. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ: материнский и плодовые генотипы (трисомии 13, 18, 21, синдром Шерешевского-Тернера). 5. ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С САМИМ ПЛОДОМ: • многоплодная беременность, • инфицирование плода (TORCH-инфекция – токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес), • врожденные аномалии (агенезии/дисгенезии почек, ВПС). У 40% детей выявить причину ЗВУР не удается (идиопатическая ЗВУР), при этом у трети из них в родословной (чаще по линии матери) есть и другие члены семьи с низкой массой при рождении. У 10% детей со ЗВУР выявляют врожденные пороки развития или более пяти стигм дизэмбриогенеза (диспластический вариант ЗВУР). Патогенез ЗВУР Увеличение роста плода наиболее интенсивнее происходит к концу второго триместра, в то время как основная прибавка массы происходит во время третьего триместра. Любая недостаточность в ранние сроки гестации будет выражаться нарушением и роста и массы (низкорослые дети). Наличие неблагоприятного воздействия в третьем триместре оказывается решающим для недостаточного набора массы плоды (худощавые дети). Если у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса при рождении, то фактор, замедлявший темп его развития, действовал в последние 2-3 месяца беременности (асимметричная задержка развития), такой вариант ЗВУР называют ГИПОТРОФИЧЕСКИМ. Код по МКБ10: P05.0 Маловесный для гестационного возраста плод. Если у ребенка одновременно регистрируются дефицит массы и длины тела (ниже 10% центиля), то неблагоприятные условия для плода возникли во II триместре беременности (симметричная задержка развития), такой вариант ЗВУР называют ГИПОПЛАСТИЧЕСКИМ. Код по МКБ10: P05.1 Малый размер плода для гестационного возраста. ЗВУР может сопровождаться и извращением развития плода – формированием пороков развития, дизэмбриогенетических стигм, нарушением пропорций тела, телосложения. Этот вариант ЗВУР – ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ – бывает у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями, при профессиональных вредностях у матери, действии тератогенных факторов на плод (мать, страдающая алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, применение во время беременности антиметаболитов, антикоагулянтов - антагонистов витамина К, противосудорожных средств и др.). Среди хромосомных аномалий при ЗВУР по диспластическому типу наиболее часто обнаруживают трисомию по 13-й, 18-й или 21-й, 22-й парам аутосом, синдром Шерешевского-Тернера (45, Х0), триплоидию (тройной набор хромосом), добавочные X или Υ хромосомы, кольцевую 1-ю или 9-ю, 18-ю, 21-ю хромосомы, дополнительные фрагменты или отсутствие фрагментов 4-й и 5-й хромосом. ЗВУР по диспластическому типу может сочетаться с дефектами нервной трубки, хондродистрофией, несовершенным остеогенезом, примордиальным нанизмом и др. Классификация ЗВУР При диагностике ЗВУР выделяют: 1) этиологические факторы и состояния риска (материнские, плацентарные, плодовые, сочетанные); 2) клинический вариант (гипотрофический, гипопластический, диспластический); 3) течение интранатального и неонатального периодов (без осложнений или с осложнениями и сопутствующи |
Последнее изменение этой страницы: 2017-04-12; Просмотров: 1530; Нарушение авторского права страницы
