ОСОБЕННОСТИ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Выхаживание и лечение недоношенного ребенканачинается непосредственно в РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ. При преждевременных родах температура воздуха в родильной палате выше 28°С к моменту рождения ребенка.

Принципы первичного туалета недоношенного новорожденного аналогичны таковым у детей, родившихся в срок. Всем недоношенным после рождения внутримышечно вводят витамин К. Прием этих новорожденных производят в стерильные подогретые пеленки, они должны быть бережно обсушены и помещены под источник лучистого тепла для реанимации. Газовая смесь, используемая для реанимации таких детей, должна быть согрета и увлажнена. Многие из этих детей требуют немедленной интубации. В большинстве центров интубируют всех детей с ЭНМТ, чтобы удалить жидкость из верхних дыхательных путей и ввести сурфактант. При интубации очень важно избежать гипервентиляции, которая может привести к интерстициальной эмфиземе или пневмотораксу и к сердечной недостаточности.

Для многих детей с экстремально низкой массой тела необходима постановка пупочного артериального катетера, тогда мониторинг не потребует болезненных процедур по забору проб крови.

В этой группе детей важен мониторинг артериального давления крови при измерении его прямым методом; для этого также используется a. umbilicalis либо a. radialis. Диапазон среднего артериального давления крови у детей с ЭНМТ широк и первоначально может быть достаточно низким (24-25 мм рт.ст.). Этим детям необходима начальная поддержка артериального давления низкими дозами допамина (2-5 мкг/кг/мин).

Важным является мониторинг концентрации глюкозы.

После проведения первичного туалета недоношенный ребенок должен быть в кратчайший срок переведен в отделение интенсивной терапии или патологии новорожденных родильного дома, персонал которого необходимо заранее информировать о поступлении ребенка и дать четкие распоряжения о подготовке необходимой аппаратуры для выхаживания. При уходе за недоношенным ребенком крайне важно организовать тепловой режим на всех этапах пребывания новорожденного (принцип «тепловой цепочки»).

Перевод ребенка производится на том же реанимационном столике (при более стабильном состоянии перевод возможен в транспортном кувезе). После этого должно быть налажено постоянное наблюдение, так как их состояние может быстро изменяться.

Выхаживание маловесных и недоношенных детей в стабильном состоянии осуществляется по методу «Кенгуру» путем непосредственного контакта «кожа к коже» матери и ребенка. Метод обеспечивает адекватную терморегуляцию, облегчает грудное вскармливание и позволяет постоянно наблюдать за состоянием ребенка.

Тело матери при этом (по подобию сумчатых животных) находится в тесном контакте с телом новорожденного, пребывающего в вертикальном положении, и обеспечивает максимальную защиту. Дети при этом хорошо спят, активны во время бодрствования, меньше плачут, быстрее набирают вес, их раньше выписывают из стационара. Преимуществами выхаживания по методу «Кенгуру» являются:

1) поддерживается постоянный физиологический микроклимат (лучше, чем в инкубаторе); 2) постоянная соматосенсорная стимуляция, полученная ребенком от матери, снижает частоту апноэ; 3) под частым воздействием стимуляции, исходящей от груди матери, улучшаются сосательный и глотательный рефлексы; 4) стимулируется процесс лактации у матери; 5) улучшается психомоторное и эмоциональное развитие ребенка.

Критерии использования данного метода: роды при сроке беременности свыше 30 недель; вес при рождении более 1100г; хорошее общее состояние здоровья; частичная возможность сосать.

Инкубаторы(кувезы «закрытого типа»)в первые дни жизни используют при выхаживании большинства недоношенных детей, родившихся с массой 2000г и менее.

В первые дни жизни недоношенного ребенка влажность в инкубаторе составляет 90-95%, с 3-4 дня она снижается до 70% и к 2-3 неделе постепенно доводится до 50-60%.

Температура воздуха в инкубаторе зависит от массы тела и возраста ребенка: при массе более 2 кг эта температура составляет 31-33°С; 1, 5-2, 0 кг – 32-34°С; 1, 0-1, 5 кг – 32-35°С; менее 1 кг – 35-37°С.

Уровень оксигенации подбирается индивидуально, поддерживается минимальная концентрация кислорода, при которой исчезают клинические признаки гипоксемии. Концентрация кислорода более 40% увеличивает риск поражения легких и зрения (бронхолегочной дисплазии и ретинопатии).

Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка в закрытом кувезе в случае массы при рождении 1200-1500г обычно ограничивается 2-4 днями. В случае меньшей массы длительность пребывания в кувезе может составлять от 7-8 дней до нескольких недель, чем длительнее пребывание ребенка в кувезе, тем больше вероятность его инфицирования. Каждые 3 дня кувеза меняется и тщательно обрабатывается с после-дующим кварцеванием и проветриванием. При обработке кювеза используется моющий раствор с перекисью водорода, запрещается использование дезинфекционных средств (хлорамина, гипохлорида).

Когда недоношенный ребенок начинает лучше удерживать тепло и самостоятельную оксигенацию, его помещают в обогреваемую кроватку. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, когда он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25°С.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ II ЭТАПА

ВЫХАЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Отделения или больницы, предназначенные для II этапа выхаживания недоношенных детей, планируют из расчета 40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год.

Осмотр недоношенного ребенка проводят сразу же после поступления непосредственно в отделении, что позволяет избежать его охлаждения и провести при необходимости неотложные лечебные мероприятия.

Заполнение палат проводят циклично в течение 1-3 суток. Принципы поддержания санитарно-противоэпидемического режима в отделениях II этапа выхаживания такой же, как для отделений новорожденных родильных домов.

Палаты должны быть полностью боксированы, рассчитаны на 2-4 недоношенных. Сестринский пост обычно располагается вне палаты, в месте, удобном для наблюдения за всеми детьми (4-6 недоношенных, в зависимости от состояния, массы тела и метода вскармливания).

Отделение должно иметь свободные чистые палаты для изоляции заболевших детей. Оптимальными для предотвращения внутрибольничной инфекции можно считать отделения, спланированные по «зеркальному» типу, т.е. имеющие полный двойной набор помещений, половина из которых находится на проветривании. Смену помещений проводят с периодичностью 2-4 недели под систематическим контролем их бактериологического контроля.

Оптимальным можно считать совместное пребывание в одной палате с матерью, так как данный метод выхаживания снижает заболеваемость инфекциями и способствует психомоторному развитию.

Выписка здоровых детей из отделения II этапа выхаживания недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г без вакцинации против туберкулеза.

Выхаживание и необходимое лечение недоношенного ребенка в СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ОТДЕЛЕНИИIIЭТАПА ВЫХАЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ строится индивидуально и является продолжением мероприятий, начатых в отделении патологии новорожденных родильного дома. Первые 2-3 суток после перевода ребенок адаптируется к новым условиям, что может выражаться изменением поведения (необходимо исключить появление неврологической симптоматики, спровоцированной транспортировкой), отсутствием прибавок или снижением массы тела, появлением срыгиваний, апноэ. Ребенок требует особого отношения - кормление грудным молоком, иногда с уменьшением объема питания и изменением метода вскармливания, помещение в кувез, дополнительная оксигенация.

Недоношенные дети с массой тела 1700г и менее нуждаются в обогреве, их помещают в кувез открытого типа (кровать-грелка). Дополнительное согревание таких детей обычно прекращается к концу 2-3-й недели жизни. Дети с ЭНМТ нередко находятся в открытых кувезах до 1, 5-2-х месяцев жизни. Инкубаторы (кувезы закрытого типа) на втором этапе выхаживания используют для больных недоношенных.

Температура воздухав отделении для недоношенных соответствует такой же, как в отделении патологии новорожденных родильного дома. В палате, где находятся недоношенные с массой выше 2500 г, температура воздуха 23-24°С.

Антропометриюнедоношенных осуществляют в день поступления (измеряются окружность головы, груди, рост, масса), а затем повторяют ежемесячно. Взвешивают детей ежедневно. Окружность головы измеряют один раз в неделю.

Выкладывание недоношенных детей на животначинают как можно раньше. Манипуляцию проводят на жесткой поверхности (матрасик) без подушки, так как у некоторых недоношенных детей даже в месячном возрасте может отсутствовать защитный рефлекс поворота головы в положении на животе.

Массаж передней брюшной стенки проводится ежедневно, начиная с месячного возраста, при достижении ребенком массы 1700-1800 г. Недоношенным, страдающим метеоризмом, показан периодический массаж живота даже при массе тела 900-1000 г.

Прогулкис недоношенными детьми проводятся на прогулочных верандах или на улице в теплый весенне-осенний период и летом. Их начинают с 3-4-недельного возраста при достижении массы тела 1700-1800 г. Прогулки с детьми, родившимися на 28-29-й неделе гестации и ранее, можно начинать при массе тела 1500-1600 г. В случае затяжных бронхолегочных заболеваний и тяжелой анемии недоношенных показаны прогулки и в зимний период на прогулочной веранде при температуре воздуха не ниже +5°С.

Здоровый недоношенный ребенок, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, может быть выписан домой. Условиями для выписки являются: регулярная и достаточная прибавка массы тела, мать правильно прикладывает ребенка к груди и знает принципы успешного грудного вскармливания, владеет навыками по уходу за пупочным остатком и кожей; осведомлена об опасных симптомах у новорожденного. Чаще всего выписка недоношенного ребенка домой из родильного дома производится не ранее 8-10 суток жизни, при достижении ребенком массы 1700г. О выписке ребенка сообщают в детскую поликлинику для проведения срочного патронажа.

 

ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ

НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

 

Адекватное вскармливание имеет исключительную важность для развития недоношенных детей. Рациональное вскармливание положительно влияет на клиническое течение (поражение незрелых тканей дыхательной системы, нервной, ЖКТ, сетчатки глаза). Влияет на психическое развитие и развитие речи, способность к обучению и память, на поведенческие реакции и индекс интеллектуальности (IQ) у школьников. После первой недели жизни, у детей с малой массой при рождении формируются повышенные питательные потребности. Это обусловлено недостаточными внутриутробными запасами белков, жиров, кальция, фосфора, железа, витаминов А, С и Е, микроэлементов, так как дети родились преждевременно или их развитие в утробе матери было нарушено.У них имеется более высокий темп роста. Ежедневная прибавка массы тела у детей с ОНМТ, пересчитанная на 1кг массы тела, превышает таковую у доношенных более чем в 2 раза (доношенные дети – 6 г/кг/сутки, недоношенные – 15 г/кг/сутки).

В грудном молоке матерей недоношенных детей содержится больше протеина, чем в молоке женщин, родивших в срок, большая часть «лишнего» протеина – это противоинфекционный протеин. Недоношенным детям необходимо гораздо большее количество протеина для успешного роста, они также нуждаются в дополнительной защите от инфекций. При преждевременных родах молоко родной матери является наилучшей пищей для недоношенного ребенка, т. к. оно отвечает всем его потребностям.

Важно начать сцеживание в первый день после родов, т. к. это будет стимулировать поступление молока таким же образом, как и раннее прикладывание новорожденного к груди.

Методика вскармливания зависит от массы и гестационного возраста новорожденного. Оральное питание возможно при координации сосания, глотания, закрытия надгортанника, нормальной двигательной активности пищевода, которые обычно отсутствуют до 34 недели гестации. Если новорожденный имеет гестационный возраст более 35 недель, массу более 2кг и у него нет противопоказаний для орального кормления (постоянная рвота, СДР, сепсис, судороги), ему необходимо начать оральное вскармливание грудным молоком или молочной смесью с помощью бутылочки, чашки или ложки. Если новорожденный не может сосать применяется зондовое кормление. Если ребенок очень болен или незрел, методом выбора является парентеральное питание.

Парентеральное кормление

 

При невозможности начать энтеральное кормление проводят парентеральное (не позднее, чем через 1 час после рождения для детей с ОНМТ). В первые сутки жизни вводят жидкость, глюкозу, кальций. У детей с ОНМТ со вторых суток имеется потребность во введении белка (кроме того, раннее введение аминокислот улучшает у них толерантность к внутривенно введенной глюкозе).

Парентеральная поддержка недоношенных детей должна базироваться на следующих принципах:

• Возмещение питательных потребностей и неощутимых потерь жидкости.

• Постоянный расчет(каждые 12-24 часов) количества жидкости и электролитов.

• Мониторированиединамики массы тела, количества выведенной мочи, баланса электролитов, КОС, уровня глюкозы и соответствующее изменение тактики с учетом клинических и биохимических данных.

У недоношенных детей потребность в жидкости тем больше, чем меньше срок гестации, ибо тем выше неощутимые потери жидкости. С другой стороны, незрелость концентрационной способности почек у них проявляется невозможностью быстро выводить большие количества воды или натрия.

Сбалансированность количества введенной и выведенной жидкости должны проверяться каждые 12 часов и регистрироваться в стандартных бланках.

Неощутимые потери жидкости более отмечаются у ребенка под источником лучистого тепла (по сравнению с пребыванием в инкубаторе) и при высокой скорости окружающего воздушного потока (потери конвекцией). Неощутимые потери жидкости снижаются при помещении недоношенного в инкубатор с соответствующей температурой и влажностью. Дети с ЭНМТ могут терять до 200 мл/кг/сут.

 

Поделиться: