Сердечно-сосудистая смертность

Субклинический тиреотоксикоз связан со многими факторами сердечно-сосудистого риска, но нет доказательств о повышении смертности. На основе пяти демографических исследованиях в мета-анализе взаимосвязи между субклиническим тиреотоксикозом (ТТГ менее 0, 3-0, 5 мЕд/л) и сердечно-сосудистой смертности, риск от общих причин и сердечно-сосудистой смертности не был статистически значимым (относительный риск 1, 12, 95% КИ 0.89-1.42 и 1.19, 95% КИ 0.81-1.76, соответственно). Тем не менее, еще один мета-анализ показал значительно повышенный риск смертности от общих причин (СР 1.41, 95% КИ 1.12-1.79). Повышение показателей смертности после выявления субклинического тиреотоксикоза зависит от возраста, увеличивается в возрасте старше 60 лет. Однако, в последующем популяционном исследовании, субклинический тиреотоксикоз был связан со снижением выживаемости у лиц моложе 65 лет.

Мета-анализ включал пациентов, как с экзогенным, так и эндогенным субклиническим тиреотоксикозом. Уровни трийодтиронина в сыворотке (Т3) больше у лиц с эндогенным, чем с экзогенным субклиническим тиреотоксикозом, и это может дать более высокий риск смертности.

В мета-анализе 10 проспективных когортных исследований (52, 674 участников, 2188 с эндогенным субклиническим тиреотоксикозом), изучавших только пациентов с эндогенным субклиническим гипертиреозом, был повышенный риск как общей смертности (ЧСС 1, 24, 95% КИ 1, 06-1, 46), так и сердечно-сосудистой (1.29, 95% КИ 1.02-1.62). Риск сердечно-сосудистой смертности был больше при концентрации ТТГ < 0, 1 мЕ/л по сравнению с концентрациями от 0, 1 до 0, 44 мЕ/л (СР 1, 84 против 1, 24).

В исследовании, посвященном только пациентам с экзогенным субклиническим тиреотоксикозом, риск сердечно-сосудистой или общей смертности был выше только у пациентов с полностью подавленным уровнем ТТГ. В этой оценке 17 684 человека (средний возраст 61, 6 года) при заместительной терапии левотироксином уровень ТТГ был полностью подавлен (< 0, 03 мЕ/л) или снижен (0, 04-0, 4 мЕд/л) у 6 и 21% субъектов соответственно. По сравнению с пациентами с нормальным уровнем ТТГ, у пациентов с подавленным ТТГ (< 0, 03 мЕд/л) повысилась заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (скорректированная ЧСС 1, 37, 95% КИ 1, 17-1, 60). У кого была концентрация ТТГ в сыворотке от 0, 04 до 0, 4 мЕД/л, отмечалось незначительное увеличение риска (СР 1.10, 95% КИ 0, 99-1, 23). В целом относительный риск смертности от субклинического тиреотоксикоза, по-видимому, незначительный, но возрастает с увеличением степени подавления TТГ.

 

Минеральный обмен

Субклинический тиреотоксикоз может снижать минеральную плотность костей (МПК), преимущественно в кортикальном слое, хотя на это может влиять период заболевания, другие связанные с ним факторы риска потери кости и уровень ингибирования ТТГ. Потеря плотности костной ткани при гипертиреозе является следствием увеличения разрушения кости из-за дисбаланса между резорбцией кости и ее образованием, что приводит к снижению МПК и увеличению маркеров костного обмена. Хотя явный тиреотоксикоз связан с повышенным риском переломов, данные не характерны для субклинического гипертиреоза.

Субклинический тиреотоксикоз значительно влияет на МПКТ у женщин в постменопаузе. В перекрестном анализе женщин с эндогенным субклиническим тиреотоксикозом (ТТГ 0, 01-0, 1 мЕд/л), женщины в постменопаузе имели выраженное снижение МПК на уровне бедренной и поясничной областей, тогда как женщины в пременопаузе имели только умеренное снижение МПК в области бедренной кости по сравнению с контрольной эутиреоидной группой. При мета-анализе 12 исследований обнаружена связь между значительным снижением МПК у женщин в постменопаузе, по сравнению с женщинами в пременопаузе или мужчинами.

Существует доказательство того, что субнормальный ТТГ приводит к увеличению маркеров разрушения кости, особенно у женщин в постменопаузе с экзогенным субклиническим тиреотоксикозом. Данные подтверждают перестройку костной ткани у женщин в постменопаузе с субклиническим тиреотоксикозом. В течение 2 лет наблюдали женщин в постклимактерическом периоде с субклиническим тиреотоксикозом (ТТГ менее 0, 2 мЕд/л) из-за многоузлового зоба, получавших или не получавших терапию радиоактивным йодом. Пациенты, получавшие лечение радиоактивным йодом, имели нормальный уровень ТТГ и не имели значительных изменений МПК поясничного и тазобедренного суставов, в то время как у пациентов с низким уровнем ТТГ была постоянная потеря костной массы примерно на 1-2% в год. В одном исследовании отмечено значительное увеличение МПК у пациентов с явным или субклиническим тиреотоксикозом (2, 8 и 1, 5% соответственно) после 6 месяцев эутиреоидного состояния.

Когнитивная функция и деменция

Связь между низкой концентрацией ТТГ и деменцией является спорной. Хотя данные противоречивы, субклинический тиреотоксикоз также может быть связан с повышенной вероятностью деменции.

Проспективное популяционное исследование в Роттердаме в течение 2-4 лет проанализировало случайную выборку из 1846 пациентов старше 55 лет и отметило, что концентрация ТТГ менее 0, 4 мЕд/л связана с 3, 5-кратным повышением риска деменции и болезни Альцгеймера. Эта связь была значительно более высокой для пациентов с низким уровнем ТТГ и положительными антителами к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), повышающими вероятность аутоиммунного процесса. Хотя другое исследование среди одной и той же популяции не подтвердило взаимосвязь между деменцией или болезнью Альцгеймера и уровнями TТГ в течение 5 лет. В другом популяционном исследовании, проведенном в Италии, выяснилось, что у лиц старше 65 лет с TТГ ниже 0, 46 мЕд/л наблюдались более плохие результаты по сравнению с контрольной эутиреоидной группой (22, 61 ± 6, 88 против 24, 72 ± 4, 52, соответственно (P < .03)).

Более того, при многофакторном регрессионном анализе у тех же пациентов было более чем двукратное повышение вероятности когнитивных нарушений по сравнению с контрольными пациентами, сопоставимыми по возрасту. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, существует ли причинно-следственная связь между субклиническим тиреотоксикозом и ухудшением познавательной способности, или же связь между низким уровнем ТТГ и деменцией обусловлена ​ ​ более высоким возникновением нетиреоидной патологии у пожилых людей.

В проспективном когортном исследовании 1864 пациентов (средний возраст 71 год и ТТГ 0, 1-10 мЕд/л), в течение 12, 7 лет, только женщины, чьи уровни TТГ находились в самом низком диапазоне, имели 2, 39 повышенный риск развития болезни Альцгеймера по сравнению с более высокими уровнями.

Подобные данные были отмечены в популяционном исследовании 1171 пациентов, у которых когнитивная дисфункция была связана с субклиническим гипертиреозом (TТГ < 0, 46 мЕд/л) (СР 2, 26, 95% КИ 1, 32-3, 91).

В общенациональном анализе из Шотландии (n=2004) эндогенный субклинический тиреотоксикоз (TТГ < 0, 4 мЕд/л) ассоциировался с повышенным риском деменции (скорректированный СР 1, 79, 95% КИ1, 28-2, 51).

В другом проспективном популяционном исследовании, проведенном в Корее, 54 из 313 пациентов, у которых наблюдалось ухудшение когнитивной функции, по сравнению с субъектами, чья когнитивная функция оставалась стабильной или улучшалась, имели более низкие уровни ТТГ (в пределах нормального диапазона).

Несмотря на противоречивость, перекрестные анализы здоровья пациентов в Англии, субъектов с раком щитовидной железы из Кореи и женщин, принимавших супрессивную терапию тиреоидными гормонами в Соединенных Штатах, не показали связь субклинического тиреотоксикоза с когнитивными функциями.

Качество жизни

У лиц с субклиническим тиреотоксикозом, особенно у лиц моложе 50 лет, возможно усиление симпатоадреналовой активности. Качество жизни и избыточная активность гормонов щитовидной железы были проанализированы у 23 пациентов в возрасте 43 лет, у которых уровень ТТГ был ниже 0, 3 мЕд/л.

У лиц с низким уровнем ТТГ частота раздражительности, тремора, непереносимости тепла, сердцебиения и потливости была выше, а здоровье и самочувствие хуже, по сравнению с пациентами контрольной эутиреоидной группы. Однако в других исследованиях, не было обнаружено зависимости между концентрациями ТТГ и показателями качества жизни, связанными со здоровьем, у пациентов, которые лечились от гипертиреоза, или в популяционном исследовании женщин, включавших участников с субклиническим тиреотоксикозом.

Сообщается, что у пациентов с экзогенным субклиническим гипертиреозом отмечались нарушения сна и снижение физической нагрузки с влиянием или без влияния на темперамент, или психологическое состояние. В исследовании пациентов с гипотиреозом, на стандартной дозе левотироксина, в сравнении с более высокой дозой препарата, физический аспект и общая шкала здоровья были хуже в группе с субклиническим тиреотоксикозом. В то время как психологическое здоровье, темперамент и физическое обучение были лучше.

В другом шестимесячном рандомизированном исследовании увеличение T4, и продолжение подавления TТГ по сравнению с нормализацией TТГ, у 24 пациентов с анамнезом карциномы щитовидной железы, не было существенных изменений ни в одном из составляющих качества жизни в обеих группах.

В другом открытом исследовании, в котором испытуемым давали дозу тироксина на 50 мкг выше или ниже нормальной дозы, у субъектов с более высокой дозой улучшалось «самочувствие» при использованием визуальной аналоговой шкалы, по сравнению с исходной.

У пациентов с эндогенным субклиническим тиреотоксикозом показатели как физического, так и психологического здоровья, по-видимому, ниже, чем у контрольной эутиреоидной группы. Низкая эффективность была обусловлена ​ ​ клиническими симптомами, связанными с избытком тиреоидных гормонов.

Таким образом, качество жизни может быть улучшено у некоторых пациентов с субклиническим тиреотоксикозом, главным образом с эндогенной формой. Несовпадение результатов, возможно, связано с различиями в продолжительности субклинического гипертиреоза, степенью подавления ТТГ и популяцией пациентов.

 

Оценка

Пациентам с субклиническим тиреотоксикозом следует задавать вопросы о симптомах гипертиреоза (например, тремор, сердцебиение, непереносимость тепла), а также об анамнезе патологии щитовидной железы, воздействие йодсодержащего рентгенконтрастного вещества или йода, содержащегося в растительных продуктах, и терапии, которая может стимулировать щитовидную железу (высокие дозы глюкокортикоидов, тироксин). Женщин детородного возраста следует спрашивать о возможной беременности. Кроме того, все пациенты должны обследоваться на наличие увеличения и узловых образований щитовидной железы.

 

Диагностика

Отрицательная обратная связь между уровнем тироксина, трийодтиронина и уровнем и тиреотропного гормона прямо пропорциональна. Таким образом, даже небольшое повышение концентрации Т4 и Т3 в сыворотке крови (вызванное экзогенным или эндогенным избытком тиреоидных гормонов) подавляет секрецию ТТГ. Существует общее мнение, что измерение ТТГ в сыворотке является наиболее чувствительным показателем активности тиреоидных гормонов без гипофизарной или гипоталамической патологии. Главным образом начальным скрининговым тестом на заболевание щитовидной железы является сывороточный ТТГ.

Если концентрация ТТГ в сыворотке крови субнормальна (< 0, 5 мЕд/л), анализ крови на ТТГ следует повторить вместе со свободными Т4 и Т3 для подтверждения диагноза субклинического тиреотоксикоза. Диагноз субклинического тиреотоксикоза зависит от сочетания низкого уровня ТТГ в сыворотке и нормального уровня Т4 и Т3. Данные изменения могут протекать с клиникой гипертиреоза или иметь бессимптомное течение. Поскольку концентрация ТТГ в сыворотке может быть снижена временно, уровень ТТГ вместе со свободными Т4 и Т3 должен быть переоценен через 1-3 месяца для подтверждения диагноза.

Субклинический тиреотоксикоз следует отличать от других диагнозов с пониженной концентраций ТТГ, которые не связаны с функциональной активностью щитовидной железы, например, центрального гипотиреоза. У некоторых пациентов с центральным гипотиреозом наблюдается низкий уровень ТТГ в сыворотке крови и нормальная (но обычно низкая или низко нормальная) концентрация свободных Т4 и Т3. Заболевания щитовидной железы, больные нетиреоидными заболеваниями с эутиреозом, особенно те, которые получают высокие дозы глюкокортикоидов или дофамина, могут иметь низкий уровень ТТГ в сыворотке и низкие нормальные свободные концентрации Т4 и Т3. Концентрация ТТГ может оставаться на низком уровне в течение нескольких месяцев, что может изменить нормальные концентрации Т4 и Т3 у пациентов, получавших лечение от гипертиреоза или вызванных гипертиреозом, вызванных тиреоидитом и психическими заболеваниями, особенно эмоциональными расстройствами. Уровни Т4 и Т3, как правило, ниже у пациентов с этими расстройствами, тогда как у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом концентрация Т4 и Т3 может быть в диапазоне от среднего до высокого нормального.

Когда диагноз субклинического тиреотоксикоза сомнителен, может оказать помощь оценка 24-часового поглощения радиоактивного йода и сканирование щитовидной железы. Низкий уровень TТГ в сыворотке крови в сочетании с высоким или относительно высоким поглощением 131I за 24 ч, или фокальной областью повышенного поглощения радифармпрепарата, будет подтверждать диагноз субклинического гипертиреоза.

У пациентов, не принимающих левотироксин, у которых имеются стойкие субнормальные значения ТТГ и у которых рассматривается назначение лечения, применяют радиоизотопное сканирование, чтобы помочь установить этиологию субклинического тиреотоксикоза (таблица 10.2). Женщины детородного возраста должны иметь отрицательный тест на беременность, прежде чем проводить сканирование радиоактивным йодом.

Низкий уровень ТТГ в сыворотке может объясняться, если при сканировании обнаруживается одна или несколько зон с повышенным поглощением радиофармпрепарата. Если есть очаговые области повышенного поглощения, то ультразвуковое исследование щитовидной железы будет полезно для определения отдельных узелков. У пациентов с низким или отсутствием поглощения радиоактивного йода причиной может быть тиреоидит или недавнее воздействие йода.

У женщин в постменопаузе или других пациентов с риском развития остеопороза исследование костной денситометрии может быть полезным при принятии решения о необходимости лечения субклинического гипертиреоза или дальнейшего наблюдения.

Таблица 10.2. Причины субклинического тиреотоксикоза

I. Тиреотоксикоз с нормальным или высоким поглощением радиоактивного йода:

1. Функциональная автномия щитовидной железы (поглощение может быть низким, если недавняя нагрузка йодом приводит к йод-индуцированному тиреотоксикозу):

Токсическая аденома

Токсический многоузловой зоб

2. Аутоиммунная патология щитовидной железы:

Болезнь Грейвса

Хашитоксикоз

3. Тиреотоксикоз, опосредованный хорионическим гонадотропином: Трофобластическая болезнь

Пузырный занос

4. ТТГ-опосредованный тиреотоксикоз:

ТТГ-секретирующая аденома гипофиза

Неопухолевый ТТГ-опосредованный гипертиреоз

II. Тиреотоксикоз с минимальным поглощением радиоактивного йода:

1. Экзогенное потребление тиреоидных гормонов:

Чрезмерная заместительная терапия

Преднамеренная супрессивная терапия

Пищевой тиреотоксикоз

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз

2. Тиреоидиты:

Подострый гранулематозный (де Кервена) тиреоидит

Безболевой тиреоидит («молчащий», лимфоцитарный тиреоидит)

Послеродовой тиреоидит

Пальпаторный тиреоидит

Радиационный тиреоидит

3. Эктопический гипертиреоз

Struma ovarii

Метастазы фолликулярного рака щитовидной железы

 

Беременность

Диагноз субклинического или явного тиреотоксикоза во время беременности может быть затруднен из-за изменений в функции щитовидной железы, которые происходят во время нормальной беременности. Транзиторный субклинический тиреотоксикоз в первом триместре считается нормальным физиологическим состоянием. Может иметь место истинный субклинический тиреотоксикоз, но он не связан с отрицательными результатами во время беременности и не требует терапии. Кроме того, у беременных с явным гипертиреозом целью лечения является поддержание концентрации Т4 в сыворотке в нормальном диапазоне и концентрациях ТТГ в сыворотке крови в низко-нормальном или подавленном диапазоне (то есть для поддержания постоянного, но минимального умеренного гипертиреоза).

 

Рекомендации по скринингу

Нет единого мнения относительно скрининга среди населения субклинического тиреотоксикоза. Критерием для одобрения скринингового теста должно быть то, что диагностика и лечение состояния у бессимптомных пациентов приведут к значительному улучшению результатов в отношении здоровья по сравнению с людьми, которые не проходят скрининг. В 2004 году целевая группа по превентивным службам США определила, что имеется достаточно доказательств того, что подавленная концентрация ТТГ является фактором риска для будущего развития фибрилляции предсердий, но нет данных, показывающих, может ли какое-либо лечение предотвратить это осложнение. Аналогичным образом, группа, состоящая из членов Американской ассоциации клинических эндокринологов, Американской ассоциации щитовидной железы и общества эндокринологов, опубликовала выводы своего консенсуса с предложением о проведении скрининга функции щитовидной железы населения. Тем не менее, подчеркивается, что рекомендации, основанные на доказательной медицине, основаны на популяциях, и что врачи должны использовать свое лучшее клиническое заключение в ситуации скрининга отдельных пациентов.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: