Антитела к тиреоидной пероксидазе

Высокий уровень спонтанных выкидышей, перинатальной смертности и переношенных младенцев был выявлен у эутиреоидных пациентов с повышенными уровнями сывороточных антител к тиреоидной пероксидазе (АТ ТПО). В различных исследованиях выявление аутоантител к ТПО у женщин с эутиреозом связано с повышенным риском самопроизвольных выкидышей, который в два-три раза выше, чем у пациентов без антител. Кроме того, в два раза выше риск преждевременных родов.

У ряда пациентов терапия левотироксином может улучшить данные показатели. В проспективных исследованиях сравнивали 869 пациентов без АТ к TПO, с положительными антителами к TПO, половине из которых был назначен левотироксин (средняя доза - 50 мкг ежедневно), и другой половине, где не проводилось никакое лечение. Частота самопроизвольных абортов составляла 3, 5% у пациентов с положительными антителами к ТПО при назначении лечения; 2, 4% у пациентов без АТ к ТПО и 13, 8% у пациентов с АТ к ТПО, но без лечения. Преждевременные роды составили 7, 0%, 8, 2% и 22, 4% соответственно.

В том же исследовании, у группы пациентов с эутиреозом и АТ к ТПО в течение времени развился субклинический гипотиреоз. На ранних сроках беременности у пациентов с высоким титром АТ к ТПО значительно повышался уровень ТТГ, чем у пациентов с АТ к ТПО в пределах нормы. Примерно у 20% женщин, имеющих АТ к ТПО, при отсутствии лечения позже развивался субклинический гипотиреоз.

У женщин с эутиреозом и АТ к ТПО, получивших экстракорпоральное оплодотворение, также увеличивалось число выкидышей. В мета-анализе четырех обсервационных исследований (1098 женщин, перенесших ЭКО), риск выкидышей был в два раза выше у женщин с эутиреозом и с АТ к ТПО, чем у женщин без антител к ТПО (относительный риск [ОР] 1, 99, 95% КИ 1.42-2.78). Однако в исследовании, заместительная терапия левотироксином по сравнению с плацебо у 72 пациентов с эутиреозом и АТ к ТПО не снизила риск ранних выкидышей. Тем не менее, эти результаты усугубляются сопутствующими дополнительными рисками бесплодия у женщин, получающим ЭКО.

Неясно, влияет ли обнаружение АТ к ТПО у беременных с эутиреозом на поведенческое или умственное развитие их потомства. В исследованиях в Нидерландах 4770 беременных имели кровь, извлеченную на 13, 5 неделе беременности, и пуповинную кровь брали сразу после рождения у 2121 новорожденных. Все образцы были изучены сразу же после доставки на ТТГ, свободный Т4 и АТ к ТПО. Антитела к тиреопероксидазе были повышены у 4, 7%. Уровни TТГ были выше у женщин с АТ к ТПО, чем без них (3.8 против 1.5 мЕд/л), но концентрация TТГ в пуповинной крови не изменялась между положительными и отрицательными женщинами. Повышенные уровни антител к ТПО во время беременности не предсказывали изменение умственных способностей потомства при испытании через 2, 5 года. Тем не менее, у ребенка эутиреоидной матери с положительными антителами к ТПО был повышен риск дефицита внимания/гиперактивности (относительный риск 1, 77, 95% КИ 1, 15-2, 72). Когда результаты были скорректированы по материнскому уровню TТГ, ассоциация была уменьшена, но оставалась значительной (ОР 1, 56).

Назначать лечение левотироксином во время беременности эутиреоидным пациентам с повышенными антителами к ТПО или просто наблюдать, остается неясным. Большинство беременных вряд ли знают свои результаты в отношении антитиреоидных антител, потому что обычно скрининг не проводится. ATA решила, что было недостаточно данных за или против назначения левотироксина у беременных с эутиреозом и АТ к ТПО; Однако, мониторинг за прогрессированием гипотиреоза был предложен.

С тех пор как внимательно изучается назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами, многие специалисты предлагают назначать терапию левотироксином (по 50 мкг в день) у пациентов с положительными АТ к ТПО и эутиреозом, у которых в анамнезе были выкидыши, до появления дополнительных результатов. С другой стороны, многие эксперты часто не лечат пациентов с АТ к ТПО и эутиреозом из-за недостаточного доказательства пользы.

У беременной женщины с АТ к ТПО и эутиреозом, не получающей заместительную терапию левотироксином, TТГ следует контролировать каждый месяц в течение первой половины беременности и по крайней мере один раз в третьем триместре для выявления прогрессирования гипотиреоза. Левотироксин следует назначать, если ТТГ поднимается выше референсного значения для данного триместра (2, 5 мЕд/л для первого и 3, 0 мЕд/л для второго и третьего триместров).

Аргументы в пользу лечения

Терапия предотвратит развитие явного гипотиреоза, особенно у тех, у кого уровень ТТГ в сыворотке крови выше 10, 0-15, 0 мЕд/л и повышен уровень антил к ТПО. Заместительная терапия у лиц с незначительно повышенным ТТГ, вероятно, может улучшить неспецифические симптомы гипотиреоза, такие как запор, депрессия или усталость, и может уменьшить размер зоба. У некоторых людей лечение может также улучшить сердечную сократимость, уровень липидов в сыворотке крови и дополнительно снизить риск развития атеросклероза.

Аргументы против лечения

Точка зрения против терапии левотироксином включает в себя: ее расходы (как на лечение, так и на мониторинг), пожизненную обязанность ежедневного приема препарата у бессимптомных лиц, потенциальный риск передозировки, вероятное развитие или обострение стенокардии напряжения, нарушения сердечного ритма у предрасположенных лиц; особенно учитывая данные опроса населения, показывающего, что у 41% пациента старше 65 лет при лечении левотироксином уровень ТТГ был ниже нормы. Несмотря на то, что этих опасений недостаточно для компенсации возможных преимуществ лечения у более молодых пациентов, предлагается более высокий порог ТТГ при лечении пожилых людей, поскольку верхний предел нормы для ТТГ может быть выше в данной возрастной группе. Если пациент не получает лечения, рекомендуется регулярное наблюдение.

Цели лечения

Целью лечения является снижение уровня ТТГ в сыворотке крови пациента в пределах нормальных контрольных значений. Так как средний уровень ТТГ для общей популяции составляет примерно 1, 4 мЕд/л, при этом 90% с уровнем ТТГ менее 3, 0 мЕд/л, некоторые врачи предлагают клинический показатель ТТГ 0, 5-2, 5 мЕд/л у молодых и лиц среднего возраста. Цель ТТГ 3, 0-5, 0 мЕд/л может быть подходящей для лиц старше 70 лет.

Каждый человек с субклиническим гипотиреозом и уровнем ТТГ в сыворотке крови более 10 мЕд/ л и для пациентов с уровнем ТТГ 5, 1-10, 0 мЕд/л, должна быть начата заместительная терапия левотироксином. Комбинированная терапия тироксином + трийодтиронином не рекомендуется. Типичная ежедневная доза левотироксина составляет 50-75 мкг. В ожидании будущего развития дисфункции щитовидной железы некоторые врачи рекомендуют полную заместительную дозу. Суточная доза 25-75 мкг предлагается в зависимости от возраста испытуемого, результатов свободного тироксина и концентрации ТТГ в сыворотке крови. ТТГ следует контролировать через 8 недель, и доза должна быть оттитрована. Когда достигается нормальная концентрация ТТГ, то его следует проверить снова через 6 месяцев, а затем каждый год.

 

Стратегия изменения дозы

Преимущества модификации заместительной терапии левотироксином для достижения более низкой концентрации TТГ должны оцениваться с перспективой нежелательного воздействия агрессивной терапии, приводящей к подавлению ТТГ. Существует два способа начать лечение левотироксином. Один из подходов заключается в инициировании с минимальной дозой, необходимой для поддержания уровня ТТГ в сыворотке, обычно 25-50 мкг в день. Эта стратегия предотвращает передозировку и наиболее подходит для пациентов старшего возраста или пациентов с сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием.

Для более молодых людей с тиреоидитом Хашимото, у которых нет автономии (например, в анамнезе токсической аденомы или болезни Грейвса, терапии радиоактивным йодом) и у которых есть ответ с отрицательной обратной связью, стратегия заключается в том, чтобы начать лечение в меньших дозах, чем полные терапевтические дозы 1, 6 мкг/кг/день. Эта стратегия предотвращает необходимость повторной корректировки дозы в случае дальнейшего аутоиммунного повреждения щитовидной железы. С другой стороны, у более молодых лиц могут быть назначены более низкие замещающие дозы, как это предлагается для более старых субъектов. Титрование и последующая коррекция дозы такая же, как и при лечении явного гипотиреоза.

 

Вывод

Субклинический гипотиреоз возникает при концентрации ТТГ в сыворотке крови на верхней границе нормы, несмотря на нормальный уровень свободного тироксина. Начинать лечение левотироксином, рекомендуется всем людям с TТГ выше 10 мЕд/л, даже если уровень свободного тироксина находится в пределах нормы. Тем не менее, терапия у пациентов с уровнем ТТГ от 5 до 10 мЕд/л остается неопределенной. Самыми сильными аргументами для заместительной терапии левотироксином являются высокие риски развития явного гипотиреоза, потенциальное улучшение качества жизни и перспектива того, что субклинический гипотиреоз является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Данные показывают, что любой потенциально повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний может быть у пациентов моложе 70 лет; лица от 70 до 80 лет, не имеют дополнительного риска, а те, которые старше 80 лет, могут иметь потенциально положительный эффект. Для оценки эффективности терапии левотироксином в подгруппе с концентрацией ТТГ менее 10 мЕд/л необходимы высококачественные исследования. В то же время лечение этой подгруппы должно быть индивидуализировано на основании наличия симптомов, возраста, предпочтений пациента и связанных с ним состояний здоровья.

Резюме и рекомендации

• Субклинический гипотиреоз определяется лабораторно как нормальный уровень свободного тироксина (Т4) в сыворотке крои с повышенным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ). Субклинический гипотиреоз иметь клинику или протекать бессимптомно. Для небеременных пациентов повышенный уровень ТТГ определяется как уровень ТТГ выше, чем верхний уровень нормального эталонного значения ТТГ, который составляет 4, 0-5, 0 мЕд/л в большинстве лабораторий. Для беременных женщин повышенные уровни ТТГ должны быть четкими, с использованием контрольных диапазонов ТТГ, определенных в триместре.

• Значительное число пациентов с субклиническим гипотиреозом, прогрессируют до к явного гипотиреоза.

• Субклинический гипотиреоз может быть связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (например, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца), главным образом при уровне TТГ выше 10 мЕд/л.

• Для лиц с субклиническим гипотиреозом и значениями TТГ более 10 мЕд/л предлагается лечение тиреоидными гормонами. Для молодых людей с TТГ в пределах 4, 5 и 10 мЕд/л с симптомами гипотиреоза желательно назначение лечения левотироксином. Терапию левотироксином можно также рассмотреть у более молодых людей с TТГ в пределах 4, 5 и 10 мЕд/л, у которых повышен уровень антител к пероксидазе (ТПО), которые прогнозируют развитие явного гипотиреоза или зоба.

• Для пожилых людей (старше 70 лет) с субклиническим гипотиреозом и ТТГ от 4, 5 до 8 мЕд/л лечение не предлагается, учитывая сомнительные сочетания приступов и вероятность сердечно-сосудистых и костных рисков, связанных с непреднамеренной передозировкой препарата.

• Левотироксин назначают женщинам с субклиническим гипотиреозом (значения TТГ более 2, 5 мЕд/л), которые беременны, желают забеременеть или имеют овуляторную дисфункцию и бесплодие.

• Синтетический левотироксин - это препарат выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Для пожилых людей и лиц с ССЗ начальная доза левотироксина обычно составляет 25-50 мг/сут. Эта стратегия предотвратит передозировку. Для более молодых пациентов без отягощенного анамнеза по патологии щитовидной железы, другой подход заключается в том, чтобы начать терапию несколько ниже полной дозы (1, 6 мкг/кг/день). Цель лечения заключается в том, чтобы снизить значения TТГ в сыворотке крови пациента до нижней границы стандартного контрольного диапазона с учетом возраста.

• Из-за высокой распространенности субклинического гипотиреоза и связанных с ним проблем метаболического риска, таких как гиперлипидемия, Американская ассоциация тиреоидологии предлагает скрининг, проверяя уровень ТТГ в сыворотке крови, начиная с 35 лет и каждые 5 лет после этого.

 

 

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: