Неврологическая симптоматика и заболевания щитовидной железы

Любое состояние щитовидной железы становится неотложным, когда системные симптомы, включая сердцебиение, непереносимость тепла и потерю веса, сопровождаются проявлениями центральной и периферической нервной системы.

Когнитивные расстройства и судороги

• Когнитивные нарушения распространены при тиреотоксикозе, особенно у пожилых людей и могут проявляться в виде одного или нескольких различных синдромов. Исследование Martin выявило случаи деменции (33%) и путаницы (18%). Эти показатели были выше, чем у более молодого населения.

• Состояние требует неотложной медицинской помощи, когда пациент с тиреотоксикозом испытывает судороги на фоне энцефалопатии. Приступы могут варьироваться от фокальных до генерализованных. Приступы могут прогрессировать до эпилептического статуса.

• Подтверждение диагноза: исследование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) и электроэнцефалография (ЭЭГ) могут помочь дифференцировать / диагностировать патологию щитовидной железы с другими расстройствами. Другие исследования, такие как однофотонное излучение КТ (ОФЭКТ), продемонстрировали диффузное снижение мозгового поглощения с акцентуацией в височно-теменных областях с двух сторон, что улучшалось после купирования тиреотоксического криза.

• Лечение: Лечение гипертиреоза обычно приводит к разрешению когнитивных и поведенческих нарушений. Некоторые симптомы устраняются раньше (суетливость, невнимательность). Хотя неврологическая симптоматика, связанная с тиреотоксикозом, должна улучшаться при нормализации функции щитовидной железы, но иногда она требует специализированного лечения.

Расстройства координации

• Тремор при тиреотоксикозе следует дифференцировать с тремором при заболеваниях нервной системы. Обычно доброкачественный тремор характеризуется высокой частотой и низкой амплитудой (мелкоразмашистый).

Сообщалось о миоклонических судорогах, которые очень редко возникают при тиреотоксикозе, хорея возникает менее чем у 2% пациентов, страдающих тиреотоксикозом. Хорея обычно имеет постепенное начало. Носит как односторонний, так двусторонний или мультифокальный характер и поражает преимущественно конечности, реже мышцы туловища или лица. Патофизиология Хореи включает снижение продукции и циркуляции гомовалентной кислоты (метаболит допамина в спинномозговой жидкости у пациентов с гипертиреозом), что приводит к повышенной чувствительности рецепторов допамина и, как следствие, к уменьшению времени циркуляции допамина в крови. Лечение хореи включает коррекцию тиреотоксического состояния и применение антагониста допамина (галоперидол), бета-блокаторов и резерпина.

Цереброваскулярные расстройства

Ишемические цереброваскулярные расстройства - редкие, но встречающиеся осложнение тиреотоксикоза. В проспективном когортном исследовании общая частота ишемического инсульта составила 1, 0% по сравнению с 0, 6% в контрольной группе за 5 лет (СР = 1, 44). Фибрилляция предсердий остается фактором риска инсульта, связанного с тиреотоксикозом. В клиническом сценарии фибрилляции предсердий (ФП) основой лечения остается терапия антикоагулянтами, с целью предотвращения смертности от инсультов.

Другим редким расстройством, которое наблюдается у пациентов с тиреотоксикозом с очень высокой смертностью и заболеваемостью, является тромбоз церебрального венозного синуса. Это обычно происходит в условиях обезвоживания, инфекции центральной нервной системы или гиперкоагулятивных состояниях.

Фатальный инсульт, двустороннее сочетанное расслоение сонной артерии, внутричерепный стеноз, некоторые аутоиммунные расстройства (антифосфолипидный синдром, гиганто-клеточный артериит, артериит Такайасу) также могут встречаться при патологии щитовидной железы, чаще у пациентов с аутоиммунными поражениями (хотя это полностью не доказано).

Нервно-мышечные расстройства

У пациентов с тиреотоксикозом могут наблюдаться мышечные расстройства неизвестной этиологии, которые имеют острое начало мышечной слабости, мышечной атрофии и миалгии. Распространенность этих состояний у нелеченных пациентов может достигать 80%. Возможное объяснение этих проявлений - повышенный клеточный метаболизм и использование энергии, увеличенный катаболизм и деструкция белка, снижение карнитина и неэффективное использование энергии.

Другие состояния, возникающие с мышечной слабостью, включают рабдомиолиз. Гипокалиемический транзиторный паралич может стать симптомом тиреотоксического криза. Обычно этому условию предшествует генерализованная слабость, часто после интенсивной физической нагрузки или высокоуглеводной диеты. Азиатская раса и мужской пол являются фактором риска для этого состояния.

Периферическая нейропатия может являться симптомом тиреотоксикоза; она может варьировать от туннельного синдрома до сенсорной полинейропатии. Общие признаки - симметричное дистальное сенсорное нарушение и снижение рефлексов с ахилловых сухожилий. Карпальный туннельный синдром встречается чаще при гипотиреозе, чем при тиреотоксикозе. Аксональное повреждение у пациента с тиреотоксикозом наблюдается при диагностическом тестировании с исследованиями проводимости нервов и ЭМГ. Некоторые другие редкие проявления, наблюдаемые при остром тиреотоксикозе/ тиреотоксическом кризе, включают паралич Базедова (острая и сильная слабость ног и флексия), выздоровление наступает - при купировании тиреотоксикоза. Другим состоянием, обусловленным аутоиммунной природой тиреотоксикоза, является синдром Гийена-Барре и хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.

Одно из других неотложных состояний при тиреотоксикозе является вовлечение периферических нервов и миастения. Распространенность этого состояния варьирует от 2 до 17%, когда распространенность среди населения в целом составляет 1 на 10000. Общая генетическая предрасположенность (тип антигена HLA, HLA-DQ3) может объяснить более высокую распространенность. Лечение миастении включает ингибиторы ацетилхолинэстеразы, тимэктомию и иммуносупрессию.

Эндокринная офтальмопатия имеет медленное прогрессирующее течение, но иногда может быть обострение. Это относительно частая патология, сочетающаяся с болезнью Грейвса, встречается в 20-25% случаев.

Другой необычной неотложной ситуацией может быть чрезмерное увеличение щитовидной железы, вызывающее сдавление возвратного гортанного нерва (паралич голосовых связок и дисфония) и шейную или грудную симпатическую цепь (синдром Горнера).

Сердечно-сосудистые расстройства

Патология щитовидной железы с сердечно-сосудистыми симптомами становится неотложной из-за высокого риска смертности. Эти эффекты на сердце оказывает трийодтиронин (Т3). T3 связывается с ядерными рецепторами и переносится в кардиомиоцит, что приводит к увеличению сердечного ритма, сократимости миокарда, систолического АД и давления в легочной артерии, сердечного выброса, диастолической релаксации и увеличению потребления миокарда в кислооде. Это приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и диастолического давления. Положительные хронотропные и ионотропные эффекты приводят к увеличению сердечного выброса на целых 250%, а пульсовое давление увеличивается.

Пациент может иметь тахикардию в состоянии покоя, которая усугубляется физической нагрузкой и систолической гипертензией с увеличением пульсового давления. Женщины, более чем мужчины, могут иметь стенокардию напряжения, с изменениями ЭКГ, похожими на инфаркт миокарда. Эта клиника объясняется коронарным вазоспазмом и реагирует на лечение блокаторами кальциевых каналов.

Другим острым проявлением тиреотоксикоза является фибрилляция предсердий, преждевременная суправентрикулярная деполяризация, преждевременные сокращения предсердий, наджелудочковая тахикардия, увеличение частоты сердечных сокращений и снижение вариабельности сердечного ритма. Подробный отчет об аритмии приведен в другой главе.

Пациент с тиреотоксикозом может иметь сердечную недостаточность, особенно с уже сосуществующими фибрилляцией предсердий или длительной тахикардией. Обычно клиническая картина улучшается после восстановления синусового ритма и эутиреоза. Другим состоянием, которое может привести к сердечной недостаточности, является кардиомиопатия (связанная с лечением гипотиреоза), которая тоже исчезает после нормализации тиреоидного статуса.

⇐ Предыдущая234567891011

Поделиться: