Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома бронхиальной обструкции.

Чтобы установить диагноз заболевания, протекающего с БОС, необходимо изучить данные анамнеза, в том числе семейного, особенности клинического течения заболевания, результаты аллергологического и лабораторного обследования, также проводится оценка функций внешнего дыхания.( Савельев Б. П., Ширяева И. С., 2001;. Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Малышев В.С., Утюшева М.Г., Старостина Л.С., Озерская И.В., 2008; Национальная программа " Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика", 2012).

Изучение функций внешнего дыхания (ФВД) методами спирографии и пневмотахиметрии у пациентов первых лет жизни не проводится. Дети моложе 5-6 лет не способны выполнить технику форсированного выдоха, поэтому проведение данных высокоинформативных исследований у них невозможно.( Лукина О.Ф., 2002; Савельев Б. П., Ширяева И. С., 2001; В. Ф. Демин., 2011) В первые годы жизни ребенка проводят исследование периферического сопротивления дыхательных путей (техника прерывания потока) и бодиплетизмографию, позволяющие с определенной долей вероятности выявить и оценить обструктивные и рестриктивные изменения. Определенную помощь в дифференциальной диагностике у детей первых лет жизни могут оказать осциллометрия и бронхофонография. Однако до настоящего времени эти методы не нашли применения в широкой педиатрической практике.( Савельев Б. П., Ширяева И. С., 2001).

Впервые выявленный БОС легкого течения, развивающийся на фоне респираторной инфекции, не требует проведения дополнительных методов обследования(Казначеева Л.Ф., 2013).

При рецидивирующем течении БОС комплекс методов обследования должен включать:

- Общий анализ крови выявляет типичные изменения для неосложненной респираторно-вирусной инфекции;

- серологические тесты (специфические иммуноглобулины классов М и G) на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекции;

- серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, аскаридоза);

- аллергологическое обследование (уровень общего IgE, специфические IgE), другие иммунологические обследования проводятся после консультации иммунолога(Зайцева О.В., 2005; Kovacevic S., Nikolis S., 2008).

Бактериологические методы обследования и ПЦР-диагностика являются высокоинформативными только при заборе материала при проведении бронхоскопии, исследование мазков характеризует преимущественно флору верхних дыхательных путей.( Н. А. Геппе, 2009.; Panitch HB., 2005 )

При упорном сохранении обструктивного синдрома назначается ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца с обязательной доплер-ЭХО-кардиографией для исключения сердечной недостаточности у детей с легочной гипертензией на почве врожденных пороков сердца.( Зайцева О.В., 2005).

Рентгенография грудной клетки не является обязательным методом исследования у детей с БОС. Исследование проводят:

- при подозрении на осложненное течение БОС (например, наличие ателектаза);

- для исключения острой пневмонии; - при подозрении на инородное тело;

- при рецидивирующем течении БОС (если ранее рентгенография не проводилась).

По показаниям проводят бронхоскопию, бронхографию, сцинтиграфию, ангиопульмонографию, компьютерную томографию и др. Объем обследования определяется индивидуально в каждом конкретном случае.(Зайцева О. В., 2005; Казначеева Л.Ф., 2013).

Дифференциальный диагноз БОС особенно сложен у детей первых лет жизни.(Ботвиньева В.В., Антонова С.С, 1999). Во многом это определяется особенностями легочной патологии в периоде раннего детства, большим количеством возможных этиологических факторов формирования БОС и отсутствием высокоинформативных отличительных признаков при бронхиальной обструкции различного генеза.(Каганова С.Ю., 1999; Weiss S.T. et al, 2000) Дифференциальный диагноз проводят, как правило, с учетом клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных методов исследо­вания.

В подавляющем большинстве случаев БОС у детей раннего возраста является проявлением ост­рой респираторной инфекции или бронхиальной астмы. Все другие этиологические факторы БОС имеют существенно меньшую распространенность, что, однако, не умень­шает их значимость при проведении дифференци­ального диагноза.(Зайцева О.В., 2005). За симптомы бронхиальной обструк­ции иногда принимают внелегочные причины шумно­го дыхания, такие, как врожденный стридор, стенозирующий ларинготрахеит, дискинезия гортани, гипертрофия миндалин и аденоидов, кисты и гемангиомы гортани, заглоточный абсцесс и др(Казначеева Л.Ф., 2013; Блохин Б.М., 2007).

ОРВИ — самая частая причина развития БОС у детей первых лет жизни. Из этиологических, факто­ров наибольшее значение имеют вирусы, реже вирусно-бактериальные ассоциации. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих обструктивный синд­ром у детей первых 3 лет жизни, относят респираторно-синтициальный (PC) вирус, аденовирусы, виру­сы парагриппа 3-го типа, несколько реже вирусы гриппа и энтеровирусы. (.Mathews B., Shah S., Cleveland R.H., Lee E. Y., Bachur R. G., Neuman M. I., 2009). В работах последних лет отмечают значение короновирусов в развитии БОС в раннем возрасте.( Panitch H.B., 2005). Персистирующее течение цитомегаловирусной и герпетической инфекций у детей первых 3 лет жизни также может обусловить появ­ление бронхообструкции. ( Nielsen KG, Bisgaard H., 2001). Имеются убедительные доказательства роли микоплазменной и хламидийной инфекций в развитии БОС (Зайцева О.В., Т.А.Скирда, Г.А.Самсыгина, 2000; Esposito S, Bosis S, Faelli N, et al., 2005). БОС у детей с ОРИ развивается чаще на 2—4-й день ОРИ и протекает, как правило, в виде острого обструктивного бронхита или острого бронхиолита. (Казначеева Л.Ф., 2013).

У части детей после однократно перенесенного обструктивного бронхита последую­щие ОРВИ протекают с явлениями бронхообструкции, то есть БОС принимает рецидивирующее тече­ние. (Wu P. et al., 2008).

Бронхиальная астма, как было отмечено выше, является частой причиной БОС, причем у большинства больных БА впервые манифестирует в периоде раннего детства (Зайцева О.В., 2001; Csonca P., Kaila M., 2000). Начальные проявления заболевания, как правило, носят характер БОС, сопровождающе­го респираторные вирусные инфекции. Скрываясь под маской ОРВИ с обструктивным бронхитом, БА иногда на протяжении длительного времени не рас­познается и больные не лечатся. Достаточно часто диагноз БА устанавливается спустя 5—10 лет после появления первых клинических симптомов болезни (Гавалов С.М., Кондюрина Е.П., Елкина Т.Н., 2005). По данным J. Levy, ребенок обращается к педиатру в среднем 16 раз до того, как ему поставят диагноз «бронхиальная астма». Лишь у 25% детей диагноз ставится в течение первого года после появления симптомов заболевания (Петров В.И., Смоленов И.В., 2002).

Учитывая, что течение и прогноз БА во многом зависят от своевре­менно установленного диагноза и проведения терапии, адекватной тяжести заболевания, необходимо самое пристальное внимание уде­лять ранней диагностике БА у детей с синдромом бронхообструкции.(В.К. Таточенко, 2006). Главный определяющий фактор диагноза БА – это возникновение обструкции после воздействия других факторов, кроме простуды или респираторного заболевания, сочетание с ранними проявлениями атопии, отягощённой наследственностью БА или другими аллергическими проявлениями у родителей(Н.А. Геппе, Л.С. Старостина, В.С. Малышев, 2004). Более половины из числа детей раннего возраста с БОС страдают типичной БА (Зайцева О.В., 2001; Brugman S.M., Larsen G.L, 2004).

Острый обструктивный бронхит.

Клинические проявления бронхиальной обструкции у детей с острым обструктивным бронхитом могут быть различны и варьировать от умеренных признаков бронхообструкции с наличием множественных рассеянных сухих свистящих хрипов без явлений дыхательной недос­таточности до достаточно выраженных, с БОС среднетяжелого и тя­желого течения(Сапа Ю.С., Проскурова В.С., 2008).

Бронхообструкция развивается чаще на 2-4 день острой респиратор­ной инфекции, уже на фоне выраженных катаральных явлений и не­продуктивного, «сухого» кашля. У ребенка появляется одышка экспи­раторного характера без выраженного тахипноэ (40-60 дыханий в мин.), иногда – дистанционные хрипы в виде шумного, хрипящего ды­хания, перкуторно – коробочный оттенок звука, при аускультации – уд­линенный выдох, сухие свистящие (музыкальные) хрипы, разнокали­берные влажные хрипы с обеих сторон. На рентгенограмме грудной клетки определяется усиление легочного рисунка, иногда – повыше­ние прозрачности. Бронхообструктивный синдром продолжается в те­чение 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции и ис­чезает постепенно, параллельно стиханию воспалительных измене­ний в бронхах.(Зайцева О.В., 2005).

 

Острый бронхиолит. Наблюдается преимущественно у детей первого полугодия жизни, но может встречаться и до 2 лет. Чаще обусловлен респираторно- синцитиальной инфекцией. (Blanchard B., 1994) При бронхиолите поражаются мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолярные ходы. Сужение просвета бронхов и бронхиол, вследствие отека и клеточной инфильтрации слизистой оболочки, приводит к развитию выраженной дыхательной недостаточности. Бронхоспазм при бронхиолите не имеет большого значения, что подтверждается отсутствием эффекта от применения бронхоспазмолитических средств. Клиническую картину определяет выраженная дыхательная недостаточность: периоральный цианоз, акроцианоз, тахипноэ до60-80-100 дыханий в мин., с превалированием экспираторного компонента, " оральная" крепитация, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного типа; при аускультации- множество мелких влажных и крепитирующих хрипов по всем полям легких на вдохе и выдохе, выдох удлинен и затруднен.( В.П.Алферов, Т.А. Сидорова, С.Б.Липногорский, О.В.Чугунова, 2004).

Бронхообструктивный синдром сопровождает множество других заболеваний, наиболее часто встречающиеся в раннем возрасте (Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г., Колганова Н.А., 1998; И. К. Волков, 2008г).:

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: