ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

 

Родился 27.02.1945. в г. Москва. В полной семье. Единственный ребенок. Рос и развивался нормально, по интеллектуальному уровню от сверстников не отставал. Образование полное.

Трудовой анамнез: в данный момент на пенсии.

Профессиональные вредности: отрицает.

Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Питания: регулярное, калорийное, разнообразное, сбалансированное с содержанием всех необходимых микроэлементов, витаминов.

Вредные привычки: курит 45 лет по пачке сигарет в день.

Перенесенные заболевания: Детские инфекции: ОРЗ, Грипп; HCV, Hbs, Lues, ВИЧ – отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными, лихорадящими больными, животными в течении последних 3х недель отрицает, за пределы Москвы и Московской области не выезжал. Переливание крови и ее компонентов не проводилось, травм не получал.

Хирургический анамнез: аппендэктомия от 1990 года.

Аллергические реакции: наличие аллергических реакций отрицает, сезонную аллергию отрицает.

 

 

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Мать пациента скончалась от инфаркта миокарда в возрасте 55 лет.

Родственников с генетической патологией отрицает.

 

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние пациента: Средней тяжести.

Сознание: Ясное. Адекватен. Ориентирован во времени, пространстве, собственной личности.

Положение пациента: активное.

Телосложение: нормостенический конституционный тип.

Рост 182

Вес 82 кг

Температура тела: 37, 4

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы: физиологической окраски. Пигментаций, высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний не наблюдается. Видимые опухоли: отсутствуют. Влажность кожи, тургор нормальные.

Ногти: формы часовых стекол, цвет розовый.

Видимые слизистые: физиологической окраски, высыпания на слизистых отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие чрезмерное, места наибольшего отложения жира на животе, бедрах. Отеков нет. Болезненности при пальпации не наблюдается.

Лимфатические узлы: затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Зев: розового цвета, отека, налета не наблюдается. Миндалины: нормального размера, розового цвета, отека, налета не наблюдается.

Мышцы: степень развития удовлетворительная. Тонус снижен. Пальпация безболезненная.

Кости: без деформации, пальпация безболезненна, кости при поколачивании безболезненны.

Суставы: конфигурация не изменена. Объем движений сохранен.

 

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ

При поступлении жалобы на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно; на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха; на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое при остановке спустя 2-3 мин. На слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, снижение АД до 92/60 мм.рт.ст. на фоне тахикардии (ЧСС=130).

 

ОСМОТР

Грудная клетка: бочкообразной формы. Надключичные и подключичные ямки выражены слабо, ширина межреберных промежутков умеренная, прямой эпигастральный угол. Лопатки, ключицы не выступают, расположены на одном уровне. Грудная клетка симметрична.

Искривления позвоночника не отмечается.

Дыхание: смешанный тип дыхания. Симметричность дыхательных движений. ЧДД 22. Глубокое дыхание. Ритмичное.

 

ПАЛЬПАЦИЯ

При пальпации все участки безболезненны. Грудная клетка эластичная, ригидная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках.

 

ПЕРКУССИЯ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки коробочный с точным определением границ легких по топографическим линиям.

 

Верхняя граница легких: справа слева

высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см

высота стояния верхушек сзади на уровне отростка VII шейного позвонка

ширина полей Кренинга 6 см 6 см

 

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии VI межреберье не определяется

по среднеключичной VI ребро не определяется

по передней подмышечной VII ребро VII ребро

по задней подмышечной VIII ребро VIII ребро

по лопаточной X ребро X ребро

по околопозвоночной ост. отросток XI грудного позвонка

 

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

По среднеключичной линии 2 см не определяется

По средней подмышечной 3 см 3 см

По лопаточной 2 см 2 см

 

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основные дыхательные шумы: дыхание жесткое, слева ослаблено.

Побочные дыхательные шумы: хрипы сухие дискантовые в прикорневых областях с обеих сторон. Шум трения плевры не выслушвается.

Бронхофония: одинаковая с обеих сторон.

 

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

На слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, снижение АД до 92/60 мм.рт.ст. на фоне тахикардии (ЧСС=130).

 

ОСМОТР

Область сердца без особенностей. При осмотре области сердца и крупных сосудов деформации и дефигурации (сердечный горб) не выявлено. Ритм сердца правильный, пульс на магистральных артериях удовлетворительного наполнения. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧСС 92 уд/в мин.

 

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: определяется в V межреберье на расстоянии 1—1, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: не определяется.

Дрожание в области сердца: не определяется.

 

ПЕРКУССИЯ

Границы относительной тупости сердца:

Правая: по правому краю грудины

Левая: 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком

Верхняя: по уровню II межреберья.

Поперечник относительной тупости сердца:

Определение расстояния от правой и левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии.

Правая граница: 2 см

Левая граница: 9 см

Поперечник сердца: 11 см

Ширина сосудистого пучка: Совпадает с правым и левым краем грудины, 5 см

Конфигурация сердца: Нормальная.

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: по левому краю грудины

Левая: 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Верхняя: уровень 4 ребра

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны: ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС 92 в минуту.

1 тон – не изменен, приглушен.

2 тон – не изменен, приглушен.

Дополнительные тоны: не выявлены.

Шумы: Не выслушиваются.

Шум трения перикарда: не выслушивается.

 

 

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий:

При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых артерий и тыла стопы пульс среднего наполнения. Артерии эластичны, не извитые.

Пульсация в ярёмной ямке не определяется.

Пульс на сонных, бедренных, почечных артериях, брюшного отдела аорты удовлетворительного наполнения.

Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях 92 в минуту, одинакового наполнения на обеих руках.

Артериальное давление: 100/60 мм. рт.ст.

Исследование вен: проведён осмотр и пальпация наружных ярёмных вен, набухание отсутствует, видимая пульсация отсутствует. При пальпации болезненность отсутствует, уплотнение вен отсутствует.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

ОСМОТР

Живот плоский, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, перистальтические и антиперистальтические не выявляются, сосудистый рисунок в виде «головы медузы» не обнаружен.

Живот безболезненный при пальпации, дефанс передней брюшной стенки не выявляется. Опухолевидные образования, расхождение мышц белой линии не обнаружены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Сигмовидная кишка безболезненна, в форме тяжа, неурчащая, плотная, поверхность гладкая, не спаяна с кожей. Слепая кишка безболезненна, урчащая, гладкая, подвижная, плотная. Нисходящая ободочная кишка безболезненна, неурчащая, плотная, не спаяна с кожей. Восходящая ободочная кишка безболезненна, неурчащая, плотная, не спаяна с кожей. Поперечно-ободочная кишка безболезненна, гладкая, уплотнена. При аускультации перистальтика умеренная, шумы систолические над крупными сосудами и шум трения брюшины не выслушиваются.

Край печени пальпируется по реберной дуге, край безболезненный, заострен, поверхность плотная, эластичная. При перкуссии звук тимпанический, симптом Менделя и флюктуации отрицательные.

Размеры печени по Курлову 9–8–7. Симптом Ортнера, Василенко и Захарьина отрицательные. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Мерфи, Кера, Васильева, Френикус феномен отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову: длинник 8 см, поперечник 6 см.

 

⇐ Предыдущая12

Поделиться: