Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Возрастные особенности депрессии



Депрессивные эквиваленты у детей раннего возраста. К депрессив­ным эквивалентам у детей раннего возраста относят срыгивание, «ко­лики 3-го месяца», младенческую экзему, регургитацию, симптом пика, игру с калом и поедание его, расстройства сна (ночные страхи), эну-рез, безудержную мастурбацию, анорексию, потерю массы тела, эн-копрез, двигательные стереотипии, тики.

Депрессия в дошкольном возрасте. Депрессия в дошкольном возрас­те не редкость, однако она, как правило, просматривается, что связано с атипичностью ее симптомов. Почти всегда вместо расстроенного на­строения имеют место его эквиваленты. Среди соматических симп­томов, маскирующих аффективные нарушения, отмечаются: расстрой­ства пищевого поведения, кишечные колики, диссомнии, потеря мас­сы тела, энурез, энкопрез, головные боли, тики и др. Нарушения поведения, замещающие расстройства настроения, различны: отказ от участия в живых эмоционально насыщенных играх, затруднения при концентрации внимания в процессе занятий, ухудшение усвоения зна­ний, стремление к уединению или, наоборот, в поисках поддержки не­желание покинуть общество взрослого, легкое вступление в ссоры, драки, аутоагрессия, стремление к разрушительным действиям, появ­ление таких привычек, как сосание пальцев, обкусывание ногтей, рас­качивание и др. У детей этого возраста наблюдают раздражительность, плаксивость, аффективные вспышки, могут быть также апатия, рав­нодушие, безучастность или, что значительно реже, грусть, скука, за­держка интеллектуального, речевого развития. Возможны также идеи самообвинения, просьбы о наказании, мысли о смерти и самоубийстве.

Депрессия у школьников. Лишь у части детей можно выделить неко­торые типичные для взрослых симптомы: чувство вины, самообвине­ние, идеи греховности, страх обездоленности, меланхолию, затормо­женность, суицидальные намерения и утреннюю усталость. Среди психосоматических симптомов выделяют: диспептические явления, энурез, расстройства сна, мастурбацию, мутизм, «школьную головную боль». Из психических симптомов наиболее часты: плохая социальная приспособляемость, тревога, заторможенность, склонность к уедине­нию, раздражительность, неуверенность, нежелание участвовать в игре, затруднения в учебе, чрезмерное переживание ответственности, ипо­хондрия, нарушения отношений с коллективом, эмоциональная ла­бильность, агрессивность, побеги из дома, страхи, мрачность, груст­ные мысли, подавленность, суицидальные мысли и реже поступки, мысли о неполноценности, вине, греховности. По частоте встречае­мости проявления депрессии у детей располагаются в следующем по­рядке. 1. Утрата интереса к эмоциональным играм и учебе (66%). 2. Затруднения при выполнении школьной программы (51%). 3. Же­лудочно-кишечная симптоматика (40%). 4. Страх посещения школы, прогулы занятий (31%). 5. Энурез (30%). 6. Нарушения поведения (26%). 7. Расстройства сна (23%). 8. Неопрятность, пренебрежитель­ное отношениексвоемувнешнемувиду(21%). 9-10. Чрезмерное при­страстие к сладкому, уходы из дома (20%). 11. Головная боль (14%). 12. Энкопрез (11%). 13. Сосание пальцев (8%). 14. «Сердечные жало­бы» (2%). Кроме того, наблюдаются тревога, заторможеность, умень­шение двигательной и психической активности, усталость, неудовлет­воренность, падение энтузиазма, плаксивость, чувствительность, раздражительность, недостаток интереса и неспособность получать удо­вольствие от игр, соответствующих возрасту, потеря аппетита, сниже­ние массы тела.

Депрессия у подростков. По мере взросления детей их депрессивная симптоматика становится все более похожей на депрессию взрослых. Из психосоматических симптомов встречаются: головная боль, рас­стройства сна, расстройства желудочно-кишечного тракта, сердечно­сосудистой системы, бронхиальная астма, нейродермит, ожирение, падение массы тела. Психопатология представлена подавленностью, суицидальными намерениями, переживаниями своей неполноценно­сти, нарушением сосредоточения, расстройством деятельности, труд­ностями в работе, апатией, вспышками гнева, тоской, страхами, коле­баниями настроения, болезненным бесчувствием, утратой интересов, ипохондрией. Среди поведенческих эквивалентов — асоциальное, де-линквентное поведение, нарушение приспособляемости к обществу, пристрастие к психически активным веществам. У младших подрост­ков наиболее часто встречаются: заторможенность, робость, замкну­тость (53%), нарушения поведения (51%), трудности приспособления к школе (42%), плаксивость (39%), нарушения сна (35%), нарушения пищевого поведения (30%), ревность к брату или сестре (26%), нео­бычная зависимость от взрослых (18%), энурез (15%). По другим дан­ным, у 14—15 летних в клинической картине депрессий преобладают дисфории и психопатоподобные эквиваленты, а у 16-17 летних — широкий спектр типичных вариантов депрессии. 12% всех самоубийств в США совершают подростки, причем в большинстве случаев они де­лают это в депрессивном состоянии. Клинические проявления депрес­сий различаются в зависимости от пола. Девочки в основном пассивно сдержаны, сверхадаптивны и покорны. Мальчики часто возбуждены, агрессивны, асоциальны, склонны к одиночеству, немотивированно­му плачу и у них часто обнаруживается энкопрез.

СОМАТИЗИРОВАННЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Проблема схематизации

Дети и подростки, находящиеся излечении в стационаре или обра­щающиеся за помощью в поликлинику, очень часто наряду с сомати­ческими жалобами имеют отдельные, а иногда и многие симптомы нервно-психических расстройств. С другой стороны, детский невро­лог или психиатр нередко замечает у своих пациентов не только откло­нения со стороны нервно-психической сферы, но и соматические на­рушения. Из этого факта можно сделать заключение, что большая часть, если не большинство, больных страдают как физически, так и пси­хически.

Д. Д. Плетнев (1989) высказывался еще более категорично: «Нет соматических болезней без психических, из них вытекающих откло­нений, как нет психиатрических заболеваний, изолированных от со­матических симптомов». Приняв это положение, необходимо осмыс­лить, в каких именно взаимоотношениях могут находиться психичес­кие расстройства, с одной стороны, и соматические — с другой. Ответ на этот вопрос не только улучшит диагностику, позволит сделать лече­ние более эффективным, используя, в частности, психотерапевтичес­кие средства, но и создаст перспективы для предупреждения душев­ных и телесных нарушений.

Как уже говорилось, многообразие соотношения соматической и психической патологии включает несколько вариантов. Среди них та­кие соматопсихические корреляции, при которых имеются психоген­ная провокация соматических расстройств и соматизация психических нарушений. Сюда относят соматические заболевания, этиологически связанные с эмоциональными факторами, и психогенные психичес­кие нарушения, в клинической картине которых представлены сома­тические симптомы без соответствующей органической подоплеки. Именно соматизация этого типа у детей и подростков является основ­ной темой обсуждения в настоящей главе.

Термин «соматизация» был введен в клинический обиход W. Stekkel (1921) для обозначения телесных расстройств, обнаруживавшихся при неврозах. В. Menninger (1947) соматические реакции определяет как висцеральное выражение тревоги, что, таким образом, препятствует ее осознаванию. Психоаналитически ориентированные специалисты ис­пользуют это термин для обозначения бессознательного защитного ме­ханизма и гипотетического психогенеза определенных соматических болезней.

Соматизация понимается как переживание пациентом соматичес­кого дистресса и обнаружение им симптомов (не подтверждаемых ме­дицинскими исследованиями), объясняемых больным физическими заболеваниями, с целью получения врачебной помощи. Эта тенден­ция проявляется в ответ на психологический стресс, возникающий из-за жизненно важных для индивида событий и ситуаций. При этом сами больные, имеющие соматизацию, обычно ее не признают и могут от­казываться от причинной связи между дистрессом и его предполагае­мым источником. Они первично реагируют чаще соматически, чем психически, и имеют тенденцию рассматривать свои симптомы как показатель телесного заболевания и потребности внимания со сторо­ны врача (Lipowski Z. J., 1988).

Таким образом, понятие соматизации включает три компонента:

1) чувственный — то, что индивид воспринимает сам: боль, телесные ощущения, дисфункции, изменения внешности;

2) когнитивный — интерпретация, отнесение переживаний к другим явлениям, субъективное значение ощущений, процесс принятия решений в отношении симптомов, оценки и значения переживае­мых восприятии, которые понимаются как актуальные или угро­жающие заболевания или повреждения;

3) поведенческий — действия и сообщения, вербальные и невербаль­ные, следующие за объяснениями восприятии.

Распространенность

У 30% из 4000 обследованных амбулаторных больных с болями в голо­ве, животе, груди, спине, слабостью, кашлем, головокружением и нервоз­ностью происхождение телесных расстройств объясняется психиатричес­кими заболеваниями (Bain S. Т., Spaulding W. В., 1967). С другой стороны, у 72% из 90 тыс. больных с психиатрическим диагнозом имееются один или больше соматических симптомов (Schurman R. A. et al., 1985). При этом около половины психических болезней, проявляющихся физиче­скими нарушениями, не распознается (Koranyi E. К., 1980).

Судить о распространенности соматизированных психических рас­стройств у детей труднее. Однако в связи с тем, что известна, напри­мер, большая частота соматических расстройств при депрессии, по их распространенности можно предположить, какова распространенность соматизированных психопатологических синдромов. Из 1000 дошколь­ников, обращавшихся в клинику, у 9 выявлена депрессия. Среди гос­питализированных в психиатрическую клинику у 60% детей имеются симптомы депрессивных расстройств (Petti Т., 1978). 25-30% всех пси­хически больных подростков страдают депрессией (Сосюкало О. Д. и др., 1988). Поданным G. Nissen (1982), '/3 страдающих депрессией подростков — мальчики и 2/з — девочки.

Соматизация депрессий у детей и подростков специфична тем, что в подавляющем большинстве случаев вместо эмоциональных рас­стройств в клинической картине на передний план выступают те или иные физические симптомы. Частота этих расстройств различна. У школьников в 40% случаев отмечаются симптомы желудочно-кишеч­ных расстройств, в 30% — энурез, в 23% — расстройства сна, в 14% — головная боль, в 11% — энкопрез, в 2% — нарушения сердечно-сосу­дистой деятельности.

В детском и подростковом возрасте шизофрения часто сопровож­дается теми или иными проявлениями соматических расстройств. Ча­стота шизофрении у детей 0-14 лет составляет 1, 66 на 1000 детского населения, причем преобладают мальчики. У подростков риск заболе­вания шизофренией в 1, 5—1, 7 раза выше, чем удевочек (Жариков Н. М., 1972; ТвороговаН. А., 1984). Определить общее число больных шизоф­ренией с физическими симптомами затруднительно, так как более из­вестны относительные величины представленное™ случаев соматиза-ции среди больных теми или иными формами эндогенных психозов. Например, аффективно-онейроидный приступ у подростков в 67% слу­чаев начинается с выраженных соматических расстройств (Симашко-ва Н. В., 1984). В большинстве работ указывается на то, что у многих обследованных имели место соматовегетативные расстройства.

Этиология и патогенез

Возникновение соматизации объясняют по-разному. Согласно А. Б. Смулевичу с соавт. (1984), соматизированные психические рас­стройства во всех проявлениях относятся к психической патологии и в то же время представляют собой психопатологические феномены сфе­ры соматопсихики при минимальной выраженности ауто- и аллопси-хических расстройств. G. Huber (1982) этот вариант психических нарушений понимает как расстройство общего чувства тела (коэнес-тезию), ограничивающееся в своих симптомах внутренним простран­ством телесного «Я» и потому отличающееся от осознаваемых психо­патологических проявлений.

Многообразные проявления соматизации у разных больных, по всей вероятности, связаны с различием этиологических факторов. Эти фак­торы могут быть предрасполагающими, ускоряющими и поддержива­ющими.

К первым относятся генетические, личностные, обучающие и со-циокультуральные. Обучающий фактор, например, способствует фо-кусированию внимания на соматических восприятиях, интерпретации их в качестве угрозы, вербальному и невербальному их выражению и возникновению потребности занять определенное место в семье. Дети, часто наблюдающие физические заболевания и поведение пережива­ющих боль членов семьи, становятся группой риска по возникнове­нию соматизированных расстройств по мере того, как взрослеют (Hart-vigR, Sterner G., 1985; Kriechman A. M., ShapiroE. G., 1986). У ребенка, узнающего, что быть больным или жаловаться на телесные недомогания — значит повысить вероятность вознаграждения вниманием, из­бегнуть наказания или какой-то обязанности, может наблюдаться пред­расположение к развитию соматизации, позволяющей преодолевать трудности в жизни (Mechanic D., 1980).

Некоторые особенности личностного реагирования (нейротизм, истерические черты, перцептивно-когнитивный стиль сенсибилиза­ции или усиленная интроспекция) также связаны с соматизацией. Пси­хологические характеристики больных с соматизацией в целом различ­ны, но в одном они имеют сходство — в ответ на стресс и эмоции они реагируют, главным образом, физическими симптомами. Соматизация особенно распространена в культурах, где выражение эмоционально­го дистресса психологически традиционно затормаживается.

Ускоряющими факторами оказываются предшествующие стрессы: жизненные события и ситуации, которые трудно переносимы личнос­тью из-за субъективной значимости, — потеря близкого, угроза лич­ности, физическое заболевание или повреждения, разрыв отношений (Robinson J. О., Granfield A. J., 1986).

Поддерживающие факторы способствуют устойчивости физичес­ких симптомов. Такими факторами являются: уровень ипохондричес­кой озабоченности, робость, неуправляемость желаний, ранимость, склонность к тревожности, враждебности, депрессии. Тенденция к раз­витию и сохранению телесных расстройств поддерживается реакция­ми членов семьи, а также врачами. Бесконечные медицинские иссле­дования, неопределенные диагнозы и назначение необязательного ле­чения могут дать аналогичный эффект (KellnerR., 1986). В то же время приходится констатировать отсутствие полной ясности в понимании этиологии соматизации (Leon de I. et al., 1987).

Клиническая картина

Симптомы соматизации, часто множественные, могут охватывать любые органы и системы, имитировать любое телесное заболевание. Чаще всего это различные болевые ощущения: слабость, головокруже­ние, расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и фун­кций желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях симптомы соматизации сосуществуют с истинными соматическими заболевани­ями, что не исключает диагноза соматизированных психических рас­стройств. Развитию последних могут благоприятствовать органичес­кие заболевания: рассеянный склероз, волчанка. Нередко соматизация формируется как последствие физиологических проявлений эмоций или как составная часть первичных психических расстройств (пани­ка). Тревога у индивидов, особенно у детей, может сопровождаться ги­первентиляцией, болью в грудной клетке, сердцебиениями, болями в животе, ощущением жара или холода.

Симптомы соматизации в рамках психовегетативного синдрома, впервые описанные W. Thiele (1958), суть разнообразные вегетативные расстройства: побледнение или гиперемия кожи, тремор, гипергидроз, тахикардия, изменения артериального давления, боли, нарушения де­ятельности различных функциональных систем. Эти проявления со­матизации обозначались также как функциональный, общий психо­соматический, вегетативно-аффективный синдромы, вегетативная дистония, астеновегетативный синдром. Такое определение наблюдав­шихся проявлений соматизации отражает представления авторов о механизмах их развития. В то же время симптомы соматизации назы­ваются и «функциональными», «психосоматическими», «психогенны­ми» или «соматоформными». Делается это, главным образом, из диаг­ностических соображений, чтобы уточнить происхождение болезнен­ных проявлений. При этом объективная оценка врача сталкивается с субъективным восприятием больных, жалующихся непропорциональ­но к имеющейся патологии. Это создает трудности не только для диаг­ностики, но и для лечения, так как больные не доверяют врачу, недо­оценивающему их страдания, а врачи нередко упускают из виду субъек­тивную значимость для пациентов симптомов соматизации.

Соматизация не обязательно предполагает наличие нервно-психи­ческого заболевания. Она может быть проявлением преходящей стрес­совой реакции, при которой не ставится никаких диагнозов. Только длительно сохраняющаяся соматизация требует ее квалификации в качестве болезни. По мнению Escobar и соавт. (1987), соматизация мо­жет наблюдаться при многих психических нарушениях: в рамках со-матоформных расстройств, в сочетании с психиатрическими симпто­мами (депрессией), как «маскированное расстройство» или в качестве личностной черты. Соматические симптомы понимаются как конеч­ное выражение эмоциональных нарушений, психических расстройств и органической патологии (Barsky et al., 1986). У некоторых индивидов при дисфориях появляются сопутствующие физиологические сдвиги, которые могут восприниматься как соматические симптомы, что зас­тавляет сосредоточиваться на них. Другие потрясенные люди предъяв­ляют жалобы на телесные расстройства, предполагая, что это хорошее средство для ослабления эмоционального напряжения.

Для описания и диагностики соматизации существенно предложе­ние Z. G. Lipowski (1988) оценивать ее степень по продолжительности, выраженности ипохондризации, открытости эмоциональных прояв­лений, способности описывать чувства, развивать фантазии. В этой связи соматизация представляется как преходящая, упорствующая, относительно острая, спонтанно и психотерапевтически излечиваю­щаяся. Ипохондрия у больных с соматизацией — континуум от сосре­доточения индивида на собственном здоровье до бредовой убежден­ности в наличии тяжелого заболевания. Однако выраженность сома­тизации не всегда соответствует степени ипохондрии. Аффективный фон соматизации варьирует от явного безразличия до панического со­стояния или ажитирования депрессии, фокусированной на смерти или инвалидизации. Способность оценивать свои переживания различна. У одних больных можно наблюдать неумение оценить свои чувства и рассказать о них, у других в этом смысле нет никаких отличий от несо-матизированных больных.

Соматизация депрессий

Одна из наиболее частых причин соматизации — депрессия: 3/4 де­прессивных больных обращаются в медицинские учреждения, жалу­ясь в большинстве случаев не на психические, а на соматические рас­стройства (Katon W. et al., 1982). По некоторым данным, свыше по­ловины больных с психическими расстройствами, обратившихся в амбулаторию, обнаружили соматизацию и лишь 20% — психические симптомы (Bridges R. N., 1985). Врачами общего профиля правильно распознается лишь менее половины депрессивных больных. Поэтому очень важно понимать соматизацию. Если врачу не удается проник­нуть в переживания больных, депрессия не распознается и в связи с этим остается нелеченной. Отношение врача к пациенту, его заключе­ния и действия нередко оказывают решающее влияние на болезнен­ное поведение последнего и могут смягчать или активизировать теле­сные расстройства.

Соматизированные депрессивные больные жалуются на выражен­ные или смутные, единичные или множественные симптомы, и нередко их жалобы сопровождаются ипохондрической фиксацией. Наиболее частый симптом депрессии — боль. Депрессия при хронической боли встречается в 30—50% случаев (Fishbain D. A. et al., 1986). Иногда иди-опатическую хроническую боль рассматривают как эквивалент депрес­сии (BlumerD., 1982).

Соматические расстройства при депрессии имеют различное про­исхождение (Blacker С. V. R., Clare A. W., 1987). Одни — проявления вегетативных нарушений, другие — соматические жалобы, которыми больные характеризуют эмоциональные дистрессы или обострения сопутствующих соматических заболеваний. Депрессия также может усиливать восприятие телесных ощущений и способствовать их интер­претации в качестве соматического заболевания. Сниженное настрое­ние провоцирует воспоминания о болезни и негативный взгляд на свое здоровье (Groyle R. Т., Uretski M. В., 1987).

По мнению О. П. Вертоградовой (1989), структурно-динамические соотношения психосоматических расстройств и депрессии могут быть представлены четырьмя возможностями: 1) психосоматические ощу­щения соответствуют определенному типу депрессивного аффекта; 2) соматовегетативные расстройства адекватны аффекту, но имеют са­мостоятельную динамику, формируя соматизированный тип депрес­сии; 3) функциональные расстройства соматических органов и систем зависят от психогенных факторов как в динамике, так и в проявлени­ях; 4) психосоматические заболевания имеют сложные соотношения соматических и аффективных расстройств.

Среди психически больных детей депрессивные проявления отме­чены у 3-13%, среди подростков — у 25—30% (Сосюкало О. Д. и др., 1988). Распространенность депрессий у детей и подростков за после­дние 10—20 лет значительно увеличилась, при этом они стали чаще выступать в форме соматовегетативных эквивалентов и так называе­мых соматизированных депрессий. Патоморфоз психических заболе­ваний в виде соматизации депрессий улучшает прогноз заболевания, облегчает лечебно-реабилитационный процесс. Кроме того, уменьша­ется возможность социальной дезадаптации и возникновения асоци­альных и делинквентных форм поведения детей и подростков (Кова­лев В. В., 1988). Естественно, что реализовать благоприятные следствия патоморфоза в терапии возможно лишь при точном распознавании соматизированных синдромов.

В самом раннем возрасте депрессия, возникающая при отрыве ре­бенка от матери, наиболее соматизирована. Наряду с плачем, рыдани­ями, апатией обнаруживаются уменьшение массы тела, отставание в росте, задержка психомоторного развития, трудности засыпания, рас­стройство ритма сна, возрастание чувствительности к инфекциям. При длительном отсутствии матери развитие ребенка останавливается, на­ступает деградация (Шевченко Ю. С., Бобылева Г. И., 1988; Spitz R., 1946; Negride M., Moretti G., 1972).

Соматические проявления депрессии у дошкольников являются скорее правилом, чем исключением. К их числу относят такие симп­томы, как энурез, онихофагия, анорексия, гиперорексия, боли в жи­воте, расстройства сна, энкопрез, уменьшение массы тела, утомляемость, замедление интеллектуального развития (Frommer E. A. et al., 1972; Kashani J. H., Carlson G. A., 1985). E. И. Кириченко (1988) среди депрессивных невротических расстройств у детей до 4 лет выделяет формы с преобладанием соматовегетативной симптоматики с общей или парциальной задержкой психического развития, регрессивной симптоматикой (мутизмом, энурезом, утратой навыков). В связи с оби­лием телесных расстройств в этом возрасте диагноз депрессии трудно распознаваем. Неразвернутые проявления депрессии у детей — не стер­тые или замаскированные ее проявления, а первичные возрастные формы болезни (Nissen G., 1973). Характерные психопатологические и физиологические симптомы депрессии у детей и подростков до 16— 17 лет встречаются редко. Это приводит многих психиатров к мысли, что у лиц в возрасте до 17 лет этой патологии вообще не бывает (Тоо-lanJ. M., 1962).

У младших школьников депрессия характеризуется сочетанием за­торможенности и агрессии, нередко сопровождается такими психосо­матическими симптомами, как энурез, онихофагия, частые манипу­ляции с гениталиями и др. (Nissen G., 1975). По мнению С. P. Malmquist (1976), соматизация у детей принимает формы болей различной лока­лизации (болей головных, в животе), головокружений, бессонницы, расстройств сна, нарушений пищевого поведения, т. е. депрессивных эквивалентов. Причем эти симптомы могут сочетаться со снижением настроения, подавлением активности, чувством неудовлетворенности, отверженности, малоценности, низким фрустрационным порогом, стремлением к комфорту, нарушениями поведения, состояниями бес­помощности, безнадежности и т. д.

Клиническая картина депрессии старших школьников приближает­ся к характерным особенностям этого синдрома у подростков и взрос­лых. В то же время и в этом возрасте наряду с типичными изменениями настроения, «поведенческими эквивалентами» могут наблюдаться те или иные физические симптомы, иногда оказывающиеся единственными. Диапазон таких симптомов очень широк — расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, расстройства сна, головная боль, рас­стройства сердечно-сосудистой системы, анорексия, ожирение.

Соматические симптомы также могут наблюдаться при шизофре­нии. Они выступают в форме соматического или ипохондрического бреда телесных изменений, нарушений функций или уродства. При этом бред рассматривается как патологическая форма соматизации. У больных шизофренией наблюдаются и физические симптомы: боли, слабость, не объяснимые никакой органической причиной и не фор­мирующие бредовых переживаний (Varsamis J., 1976).

Симптом, встречающийся при психическом заболевании и напо­минающий физическую болезнь, обозначают термином «соматофор-мный», если при этом отсутствует органическое нарушение или извес­тные патофизиологические механизмы. Соматоформный симптом должен быть явно или предположительно связан с психологическими факторами или конфликтами. Соматоформные расстройства по DSM-IV (1994) включены в 9 рубрик: соматизированное расстройство (300.81), недифференцированное соматоформное расстройство (300.81), конверсионное расстройство (300.11), стойкое соматоформ­ное болевое расстройство (ЗОО.хх), связанное с психологическими фак­торами (307.80), связанное с психологическими факторами и сомати­ческими или неврологическими заболеваниями (300.89), ипохондрия (300.7), дисморфофобическое расстройство (300.7), соматоформное расстройство неуточненное (300.81).

Соматизированные расстройства нередко оказываются наиболее упорными из всех переживаемых больным. Они, как правило, сосуще­ствуют с другими психическими нарушениями, представляя только часть всех проявлений соматизации. Чаще всего имеет место сочета­ние различных вариантов соматизации. Наличие только одного из них подвергается сомнению. В связи с этим у больных могут встречаться в различных сочетаниях непроизвольная потеря (или нарушение) мотор­ной или сенсорной функций, являющихся выражением психологичес­кого конфликта (конверсии), озабоченность существованием серьез­ного заболевания без соответствующих доказательств (ипохондрия), переживание боли, не имеющей патофизиологической основы и т. д.

Эндогенные депрессии при шизофрении у детей, по мнению Н. М. Иовчук (1989), наряду с аффектами тревоги, страха и других пси­хических нарушений, отличаются псевдорегрессивными вегетативны­ми расстройствами. Последние заключаются во временной остановке развития, частичной утрате речевых и моторных навыков, а также по­явлении энуреза и энкопреза. Вегетативные расстройства проявляют­ся нарушениями сна, питания и терморегуляции, а также соматоалги-ями (неприятными, чаще всего болевыми телесными ощущениями) и псевдоневрологической симптоматикой.

У детей раннего возраста при шизофрении наиболее характерными проявлениями соматизации оказываются изменения ритма и качества сна, снижение аппетита, избирательное отношение к пище, плакси­вость, временная приостановка в развитии, адинамия (Башина В. М., 1989; Семеновская Э. И., 1972; Вроно М. С., 1975). Дошкольникам бо­лее свойственны несложные соматические жалобы, энурез, энкопрез, нарушения сна, особое отношение к пище, повышенная жажда, вазовегетативные расстройства (потливость, покраснение, побледнение кожных покровов), ослабленность, истощение, неопределенные непри­ятные ощущения в разных частях тела, гиперестезии, летучая, но стой­кая боль (Семеновская Э. И., 1972; Сосюкало О. Д., 1973; Кашникова А. А., 1973; Fish В., 1971). У школьников чаще обнаруживаются сома­тические и выраженные соматовегетативные расстройства (Сосюкало О.Д., 1973), а также эндокринные нарушения (BrambillaF. etal., 1969). Среди других депрессивных синдромов выделяют соматизирован-ную депрессию, занимающую второе место среди этих синдромов (15%). Более половины этих детей попадает на прием к психиатру лишь после демаскирования депрессии, т. е. после того, как антидепрессан­ты снимают неприятные ощущения боли, вегетативные расстройства, а депрессивные проявления становятся очевидными (Северный А. А., 1985), или при повторных состояниях с явными депрессивными симп­томами.

Неприятные и болезненные телесные ощущения наблюдаются при различных вариантах депрессивного синдрома. При соматизирован-ной депрессии телесные ощущения не только более выражены, но и массивнее, они как бы оказываются на переднем плане, отодвигая на второй аффективные расстройства. Этот клинический вариант отли­чается тем, что неприятные телесные ощущения и боли не соответству­ют проявлениям известных соматических заболеваний и не поддаются лечению симптоматическими средствами, исчезая при улучшении на­строения. Они носят стойкий, упорный, однообразный или множе­ственный характер, отличаются периодическим появлением и сезонно­стью. В одних случаях преобладают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, в других — нервной системы, в третьих — сердечно-сосудистой системы, в четвертых — дыхательных органов, но могут быть и сочетания этих проявлений.

Примером могут быть депрессии при шизофрении, замаскирован­ные субфебрилитетом или псевдоневрологическими расстройствами: головными болями, головокружениями, окуло-вестибулярной симп­томатикой, чувством утраты энергии (Мамцева В. Н., 1988). Наруше­ния деятельности внутренних органов или отсутствуют, или так незна­чительны, что не могут объяснить глубину астенических проявлений. Иногда появляются астеноподобные расстройства — не свойственная возрасту озабоченность состоянием своего здоровья, физиологически­ми отправлениями, эпизоды с усилением соматоалгических рас­стройств и страхом смерти. Основными признаками этого варианта депрессии у школьников нередко оказываются школьная несостоятель­ность, при которой снижается продуктивность учебной деятельности, и боязнь посещения школы, связанные с падением витального тонуса, идеаторными расстройствами и нарушением поведения (Иовчук Н. М., 1989).

Соматизация у подростков может наблюдаться и при других синд­ромах шизофрении. Так, отмечаются явления соматизации при аффек-тивно-онейроидных приступах (Симашкова Н. В., 1984), психопато-подобных эквивалентах (Татарова И. Н., 1985), циклотимоподобном варианте (Данилова Л. Ю., 1987), малопрогредиентной форме (Кирее-ва И. П., 1989) и др.

Возрастные особенности пубертатных депрессий, наряду с психо­патологическими проявлениями, включают массивные вегетативные симптомы (тахикардия, потливость, зябкость, анорексия, запоры, аме­норея, нарушения ритма сна), соматические эквиваленты (головные боли, тошнота, головокружение, боли в животе, неприятные ощуще­ния в конечностях и в области сердца), необычную озабоченность сво­им физическим здоровьем (Иовчук Н. М., Козюля В. Г., 1981).

Соматические симптомы могут быть не только признаками теку­щего заболевания, но и указывать на повышенный риск возникнове­ния шизофрении. Выявление соматизации может помочь предупреж­дению или эффективному раннему лечению эндогенного процесса. Такими признаками у детей повышенного риска оказываются откло­нения в развитии инстинктивно-вегетативной сферы. Изменения рит­ма «сон — бодрствование», в частности, проявляются в поверхност­ном сне с частыми пробуждениями, поздних засыпаниях, колебании его продолжительности. Отмечаются также нарушения формирования самоощущения: снижение реакции на голод, отсутствие контроля над количеством съеденной пищи, отсутствие реакции на микроклимати­ческий дискомфорт. Иногда, в противоположность этому, реакции резко усиливаются. Нарушается формирование функций питания и выделения. Сосательный рефлекс недостаточно выражен. У многих отмечаются разнообразные диспепсические явления. Встречаются от­клонения в формировании системы взаимоотношений с матерью: дети не успокаиваются у нее на руках. Формирование инстинкта самосо­хранения изменяется, отсутствует страх посторонних, высоты и т. д. В формировании вегетативно-инстинктивной сферы обращает на себя внимание дефицитарность, сочетающаяся с диссоциацией: анорексия с булимией, сильная реакция на дискомфорт с нарушением инстинкта самосохранения. Эти явления сочетаются с дефицитарностью и дис-социированностью эмоциональной сферы и сферы общения, мотори-ки, с избирательностью внимания и задержкой развития социального поведения (Римашевская И. В., 1989).


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-04-12; Просмотров: 616; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.044 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь