Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Возрастные особенности депрессии
Депрессивные эквиваленты у детей раннего возраста. К депрессивным эквивалентам у детей раннего возраста относят срыгивание, «колики 3-го месяца», младенческую экзему, регургитацию, симптом пика, игру с калом и поедание его, расстройства сна (ночные страхи), эну-рез, безудержную мастурбацию, анорексию, потерю массы тела, эн-копрез, двигательные стереотипии, тики. Депрессия в дошкольном возрасте. Депрессия в дошкольном возрасте не редкость, однако она, как правило, просматривается, что связано с атипичностью ее симптомов. Почти всегда вместо расстроенного настроения имеют место его эквиваленты. Среди соматических симптомов, маскирующих аффективные нарушения, отмечаются: расстройства пищевого поведения, кишечные колики, диссомнии, потеря массы тела, энурез, энкопрез, головные боли, тики и др. Нарушения поведения, замещающие расстройства настроения, различны: отказ от участия в живых эмоционально насыщенных играх, затруднения при концентрации внимания в процессе занятий, ухудшение усвоения знаний, стремление к уединению или, наоборот, в поисках поддержки нежелание покинуть общество взрослого, легкое вступление в ссоры, драки, аутоагрессия, стремление к разрушительным действиям, появление таких привычек, как сосание пальцев, обкусывание ногтей, раскачивание и др. У детей этого возраста наблюдают раздражительность, плаксивость, аффективные вспышки, могут быть также апатия, равнодушие, безучастность или, что значительно реже, грусть, скука, задержка интеллектуального, речевого развития. Возможны также идеи самообвинения, просьбы о наказании, мысли о смерти и самоубийстве. Депрессия у школьников. Лишь у части детей можно выделить некоторые типичные для взрослых симптомы: чувство вины, самообвинение, идеи греховности, страх обездоленности, меланхолию, заторможенность, суицидальные намерения и утреннюю усталость. Среди психосоматических симптомов выделяют: диспептические явления, энурез, расстройства сна, мастурбацию, мутизм, «школьную головную боль». Из психических симптомов наиболее часты: плохая социальная приспособляемость, тревога, заторможенность, склонность к уединению, раздражительность, неуверенность, нежелание участвовать в игре, затруднения в учебе, чрезмерное переживание ответственности, ипохондрия, нарушения отношений с коллективом, эмоциональная лабильность, агрессивность, побеги из дома, страхи, мрачность, грустные мысли, подавленность, суицидальные мысли и реже поступки, мысли о неполноценности, вине, греховности. По частоте встречаемости проявления депрессии у детей располагаются в следующем порядке. 1. Утрата интереса к эмоциональным играм и учебе (66%). 2. Затруднения при выполнении школьной программы (51%). 3. Желудочно-кишечная симптоматика (40%). 4. Страх посещения школы, прогулы занятий (31%). 5. Энурез (30%). 6. Нарушения поведения (26%). 7. Расстройства сна (23%). 8. Неопрятность, пренебрежительное отношениексвоемувнешнемувиду(21%). 9-10. Чрезмерное пристрастие к сладкому, уходы из дома (20%). 11. Головная боль (14%). 12. Энкопрез (11%). 13. Сосание пальцев (8%). 14. «Сердечные жалобы» (2%). Кроме того, наблюдаются тревога, заторможеность, уменьшение двигательной и психической активности, усталость, неудовлетворенность, падение энтузиазма, плаксивость, чувствительность, раздражительность, недостаток интереса и неспособность получать удовольствие от игр, соответствующих возрасту, потеря аппетита, снижение массы тела. Депрессия у подростков. По мере взросления детей их депрессивная симптоматика становится все более похожей на депрессию взрослых. Из психосоматических симптомов встречаются: головная боль, расстройства сна, расстройства желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы, бронхиальная астма, нейродермит, ожирение, падение массы тела. Психопатология представлена подавленностью, суицидальными намерениями, переживаниями своей неполноценности, нарушением сосредоточения, расстройством деятельности, трудностями в работе, апатией, вспышками гнева, тоской, страхами, колебаниями настроения, болезненным бесчувствием, утратой интересов, ипохондрией. Среди поведенческих эквивалентов — асоциальное, де-линквентное поведение, нарушение приспособляемости к обществу, пристрастие к психически активным веществам. У младших подростков наиболее часто встречаются: заторможенность, робость, замкнутость (53%), нарушения поведения (51%), трудности приспособления к школе (42%), плаксивость (39%), нарушения сна (35%), нарушения пищевого поведения (30%), ревность к брату или сестре (26%), необычная зависимость от взрослых (18%), энурез (15%). По другим данным, у 14—15 летних в клинической картине депрессий преобладают дисфории и психопатоподобные эквиваленты, а у 16-17 летних — широкий спектр типичных вариантов депрессии. 12% всех самоубийств в США совершают подростки, причем в большинстве случаев они делают это в депрессивном состоянии. Клинические проявления депрессий различаются в зависимости от пола. Девочки в основном пассивно сдержаны, сверхадаптивны и покорны. Мальчики часто возбуждены, агрессивны, асоциальны, склонны к одиночеству, немотивированному плачу и у них часто обнаруживается энкопрез. СОМАТИЗИРОВАННЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Проблема схематизации Дети и подростки, находящиеся излечении в стационаре или обращающиеся за помощью в поликлинику, очень часто наряду с соматическими жалобами имеют отдельные, а иногда и многие симптомы нервно-психических расстройств. С другой стороны, детский невролог или психиатр нередко замечает у своих пациентов не только отклонения со стороны нервно-психической сферы, но и соматические нарушения. Из этого факта можно сделать заключение, что большая часть, если не большинство, больных страдают как физически, так и психически. Д. Д. Плетнев (1989) высказывался еще более категорично: «Нет соматических болезней без психических, из них вытекающих отклонений, как нет психиатрических заболеваний, изолированных от соматических симптомов». Приняв это положение, необходимо осмыслить, в каких именно взаимоотношениях могут находиться психические расстройства, с одной стороны, и соматические — с другой. Ответ на этот вопрос не только улучшит диагностику, позволит сделать лечение более эффективным, используя, в частности, психотерапевтические средства, но и создаст перспективы для предупреждения душевных и телесных нарушений. Как уже говорилось, многообразие соотношения соматической и психической патологии включает несколько вариантов. Среди них такие соматопсихические корреляции, при которых имеются психогенная провокация соматических расстройств и соматизация психических нарушений. Сюда относят соматические заболевания, этиологически связанные с эмоциональными факторами, и психогенные психические нарушения, в клинической картине которых представлены соматические симптомы без соответствующей органической подоплеки. Именно соматизация этого типа у детей и подростков является основной темой обсуждения в настоящей главе. Термин «соматизация» был введен в клинический обиход W. Stekkel (1921) для обозначения телесных расстройств, обнаруживавшихся при неврозах. В. Menninger (1947) соматические реакции определяет как висцеральное выражение тревоги, что, таким образом, препятствует ее осознаванию. Психоаналитически ориентированные специалисты используют это термин для обозначения бессознательного защитного механизма и гипотетического психогенеза определенных соматических болезней. Соматизация понимается как переживание пациентом соматического дистресса и обнаружение им симптомов (не подтверждаемых медицинскими исследованиями), объясняемых больным физическими заболеваниями, с целью получения врачебной помощи. Эта тенденция проявляется в ответ на психологический стресс, возникающий из-за жизненно важных для индивида событий и ситуаций. При этом сами больные, имеющие соматизацию, обычно ее не признают и могут отказываться от причинной связи между дистрессом и его предполагаемым источником. Они первично реагируют чаще соматически, чем психически, и имеют тенденцию рассматривать свои симптомы как показатель телесного заболевания и потребности внимания со стороны врача (Lipowski Z. J., 1988). Таким образом, понятие соматизации включает три компонента: 1) чувственный — то, что индивид воспринимает сам: боль, телесные ощущения, дисфункции, изменения внешности; 2) когнитивный — интерпретация, отнесение переживаний к другим явлениям, субъективное значение ощущений, процесс принятия решений в отношении симптомов, оценки и значения переживаемых восприятии, которые понимаются как актуальные или угрожающие заболевания или повреждения; 3) поведенческий — действия и сообщения, вербальные и невербальные, следующие за объяснениями восприятии. Распространенность У 30% из 4000 обследованных амбулаторных больных с болями в голове, животе, груди, спине, слабостью, кашлем, головокружением и нервозностью происхождение телесных расстройств объясняется психиатрическими заболеваниями (Bain S. Т., Spaulding W. В., 1967). С другой стороны, у 72% из 90 тыс. больных с психиатрическим диагнозом имееются один или больше соматических симптомов (Schurman R. A. et al., 1985). При этом около половины психических болезней, проявляющихся физическими нарушениями, не распознается (Koranyi E. К., 1980). Судить о распространенности соматизированных психических расстройств у детей труднее. Однако в связи с тем, что известна, например, большая частота соматических расстройств при депрессии, по их распространенности можно предположить, какова распространенность соматизированных психопатологических синдромов. Из 1000 дошкольников, обращавшихся в клинику, у 9 выявлена депрессия. Среди госпитализированных в психиатрическую клинику у 60% детей имеются симптомы депрессивных расстройств (Petti Т., 1978). 25-30% всех психически больных подростков страдают депрессией (Сосюкало О. Д. и др., 1988). Поданным G. Nissen (1982), '/3 страдающих депрессией подростков — мальчики и 2/з — девочки. Соматизация депрессий у детей и подростков специфична тем, что в подавляющем большинстве случаев вместо эмоциональных расстройств в клинической картине на передний план выступают те или иные физические симптомы. Частота этих расстройств различна. У школьников в 40% случаев отмечаются симптомы желудочно-кишечных расстройств, в 30% — энурез, в 23% — расстройства сна, в 14% — головная боль, в 11% — энкопрез, в 2% — нарушения сердечно-сосудистой деятельности. В детском и подростковом возрасте шизофрения часто сопровождается теми или иными проявлениями соматических расстройств. Частота шизофрении у детей 0-14 лет составляет 1, 66 на 1000 детского населения, причем преобладают мальчики. У подростков риск заболевания шизофренией в 1, 5—1, 7 раза выше, чем удевочек (Жариков Н. М., 1972; ТвороговаН. А., 1984). Определить общее число больных шизофренией с физическими симптомами затруднительно, так как более известны относительные величины представленное™ случаев соматиза-ции среди больных теми или иными формами эндогенных психозов. Например, аффективно-онейроидный приступ у подростков в 67% случаев начинается с выраженных соматических расстройств (Симашко-ва Н. В., 1984). В большинстве работ указывается на то, что у многих обследованных имели место соматовегетативные расстройства. Этиология и патогенез Возникновение соматизации объясняют по-разному. Согласно А. Б. Смулевичу с соавт. (1984), соматизированные психические расстройства во всех проявлениях относятся к психической патологии и в то же время представляют собой психопатологические феномены сферы соматопсихики при минимальной выраженности ауто- и аллопси-хических расстройств. G. Huber (1982) этот вариант психических нарушений понимает как расстройство общего чувства тела (коэнес-тезию), ограничивающееся в своих симптомах внутренним пространством телесного «Я» и потому отличающееся от осознаваемых психопатологических проявлений. Многообразные проявления соматизации у разных больных, по всей вероятности, связаны с различием этиологических факторов. Эти факторы могут быть предрасполагающими, ускоряющими и поддерживающими. К первым относятся генетические, личностные, обучающие и со-циокультуральные. Обучающий фактор, например, способствует фо-кусированию внимания на соматических восприятиях, интерпретации их в качестве угрозы, вербальному и невербальному их выражению и возникновению потребности занять определенное место в семье. Дети, часто наблюдающие физические заболевания и поведение переживающих боль членов семьи, становятся группой риска по возникновению соматизированных расстройств по мере того, как взрослеют (Hart-vigR, Sterner G., 1985; Kriechman A. M., ShapiroE. G., 1986). У ребенка, узнающего, что быть больным или жаловаться на телесные недомогания — значит повысить вероятность вознаграждения вниманием, избегнуть наказания или какой-то обязанности, может наблюдаться предрасположение к развитию соматизации, позволяющей преодолевать трудности в жизни (Mechanic D., 1980). Некоторые особенности личностного реагирования (нейротизм, истерические черты, перцептивно-когнитивный стиль сенсибилизации или усиленная интроспекция) также связаны с соматизацией. Психологические характеристики больных с соматизацией в целом различны, но в одном они имеют сходство — в ответ на стресс и эмоции они реагируют, главным образом, физическими симптомами. Соматизация особенно распространена в культурах, где выражение эмоционального дистресса психологически традиционно затормаживается. Ускоряющими факторами оказываются предшествующие стрессы: жизненные события и ситуации, которые трудно переносимы личностью из-за субъективной значимости, — потеря близкого, угроза личности, физическое заболевание или повреждения, разрыв отношений (Robinson J. О., Granfield A. J., 1986). Поддерживающие факторы способствуют устойчивости физических симптомов. Такими факторами являются: уровень ипохондрической озабоченности, робость, неуправляемость желаний, ранимость, склонность к тревожности, враждебности, депрессии. Тенденция к развитию и сохранению телесных расстройств поддерживается реакциями членов семьи, а также врачами. Бесконечные медицинские исследования, неопределенные диагнозы и назначение необязательного лечения могут дать аналогичный эффект (KellnerR., 1986). В то же время приходится констатировать отсутствие полной ясности в понимании этиологии соматизации (Leon de I. et al., 1987). Клиническая картина Симптомы соматизации, часто множественные, могут охватывать любые органы и системы, имитировать любое телесное заболевание. Чаще всего это различные болевые ощущения: слабость, головокружение, расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и функций желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях симптомы соматизации сосуществуют с истинными соматическими заболеваниями, что не исключает диагноза соматизированных психических расстройств. Развитию последних могут благоприятствовать органические заболевания: рассеянный склероз, волчанка. Нередко соматизация формируется как последствие физиологических проявлений эмоций или как составная часть первичных психических расстройств (паника). Тревога у индивидов, особенно у детей, может сопровождаться гипервентиляцией, болью в грудной клетке, сердцебиениями, болями в животе, ощущением жара или холода. Симптомы соматизации в рамках психовегетативного синдрома, впервые описанные W. Thiele (1958), суть разнообразные вегетативные расстройства: побледнение или гиперемия кожи, тремор, гипергидроз, тахикардия, изменения артериального давления, боли, нарушения деятельности различных функциональных систем. Эти проявления соматизации обозначались также как функциональный, общий психосоматический, вегетативно-аффективный синдромы, вегетативная дистония, астеновегетативный синдром. Такое определение наблюдавшихся проявлений соматизации отражает представления авторов о механизмах их развития. В то же время симптомы соматизации называются и «функциональными», «психосоматическими», «психогенными» или «соматоформными». Делается это, главным образом, из диагностических соображений, чтобы уточнить происхождение болезненных проявлений. При этом объективная оценка врача сталкивается с субъективным восприятием больных, жалующихся непропорционально к имеющейся патологии. Это создает трудности не только для диагностики, но и для лечения, так как больные не доверяют врачу, недооценивающему их страдания, а врачи нередко упускают из виду субъективную значимость для пациентов симптомов соматизации. Соматизация не обязательно предполагает наличие нервно-психического заболевания. Она может быть проявлением преходящей стрессовой реакции, при которой не ставится никаких диагнозов. Только длительно сохраняющаяся соматизация требует ее квалификации в качестве болезни. По мнению Escobar и соавт. (1987), соматизация может наблюдаться при многих психических нарушениях: в рамках со-матоформных расстройств, в сочетании с психиатрическими симптомами (депрессией), как «маскированное расстройство» или в качестве личностной черты. Соматические симптомы понимаются как конечное выражение эмоциональных нарушений, психических расстройств и органической патологии (Barsky et al., 1986). У некоторых индивидов при дисфориях появляются сопутствующие физиологические сдвиги, которые могут восприниматься как соматические симптомы, что заставляет сосредоточиваться на них. Другие потрясенные люди предъявляют жалобы на телесные расстройства, предполагая, что это хорошее средство для ослабления эмоционального напряжения. Для описания и диагностики соматизации существенно предложение Z. G. Lipowski (1988) оценивать ее степень по продолжительности, выраженности ипохондризации, открытости эмоциональных проявлений, способности описывать чувства, развивать фантазии. В этой связи соматизация представляется как преходящая, упорствующая, относительно острая, спонтанно и психотерапевтически излечивающаяся. Ипохондрия у больных с соматизацией — континуум от сосредоточения индивида на собственном здоровье до бредовой убежденности в наличии тяжелого заболевания. Однако выраженность соматизации не всегда соответствует степени ипохондрии. Аффективный фон соматизации варьирует от явного безразличия до панического состояния или ажитирования депрессии, фокусированной на смерти или инвалидизации. Способность оценивать свои переживания различна. У одних больных можно наблюдать неумение оценить свои чувства и рассказать о них, у других в этом смысле нет никаких отличий от несо-матизированных больных. Соматизация депрессий Одна из наиболее частых причин соматизации — депрессия: 3/4 депрессивных больных обращаются в медицинские учреждения, жалуясь в большинстве случаев не на психические, а на соматические расстройства (Katon W. et al., 1982). По некоторым данным, свыше половины больных с психическими расстройствами, обратившихся в амбулаторию, обнаружили соматизацию и лишь 20% — психические симптомы (Bridges R. N., 1985). Врачами общего профиля правильно распознается лишь менее половины депрессивных больных. Поэтому очень важно понимать соматизацию. Если врачу не удается проникнуть в переживания больных, депрессия не распознается и в связи с этим остается нелеченной. Отношение врача к пациенту, его заключения и действия нередко оказывают решающее влияние на болезненное поведение последнего и могут смягчать или активизировать телесные расстройства. Соматизированные депрессивные больные жалуются на выраженные или смутные, единичные или множественные симптомы, и нередко их жалобы сопровождаются ипохондрической фиксацией. Наиболее частый симптом депрессии — боль. Депрессия при хронической боли встречается в 30—50% случаев (Fishbain D. A. et al., 1986). Иногда иди-опатическую хроническую боль рассматривают как эквивалент депрессии (BlumerD., 1982). Соматические расстройства при депрессии имеют различное происхождение (Blacker С. V. R., Clare A. W., 1987). Одни — проявления вегетативных нарушений, другие — соматические жалобы, которыми больные характеризуют эмоциональные дистрессы или обострения сопутствующих соматических заболеваний. Депрессия также может усиливать восприятие телесных ощущений и способствовать их интерпретации в качестве соматического заболевания. Сниженное настроение провоцирует воспоминания о болезни и негативный взгляд на свое здоровье (Groyle R. Т., Uretski M. В., 1987). По мнению О. П. Вертоградовой (1989), структурно-динамические соотношения психосоматических расстройств и депрессии могут быть представлены четырьмя возможностями: 1) психосоматические ощущения соответствуют определенному типу депрессивного аффекта; 2) соматовегетативные расстройства адекватны аффекту, но имеют самостоятельную динамику, формируя соматизированный тип депрессии; 3) функциональные расстройства соматических органов и систем зависят от психогенных факторов как в динамике, так и в проявлениях; 4) психосоматические заболевания имеют сложные соотношения соматических и аффективных расстройств. Среди психически больных детей депрессивные проявления отмечены у 3-13%, среди подростков — у 25—30% (Сосюкало О. Д. и др., 1988). Распространенность депрессий у детей и подростков за последние 10—20 лет значительно увеличилась, при этом они стали чаще выступать в форме соматовегетативных эквивалентов и так называемых соматизированных депрессий. Патоморфоз психических заболеваний в виде соматизации депрессий улучшает прогноз заболевания, облегчает лечебно-реабилитационный процесс. Кроме того, уменьшается возможность социальной дезадаптации и возникновения асоциальных и делинквентных форм поведения детей и подростков (Ковалев В. В., 1988). Естественно, что реализовать благоприятные следствия патоморфоза в терапии возможно лишь при точном распознавании соматизированных синдромов. В самом раннем возрасте депрессия, возникающая при отрыве ребенка от матери, наиболее соматизирована. Наряду с плачем, рыданиями, апатией обнаруживаются уменьшение массы тела, отставание в росте, задержка психомоторного развития, трудности засыпания, расстройство ритма сна, возрастание чувствительности к инфекциям. При длительном отсутствии матери развитие ребенка останавливается, наступает деградация (Шевченко Ю. С., Бобылева Г. И., 1988; Spitz R., 1946; Negride M., Moretti G., 1972). Соматические проявления депрессии у дошкольников являются скорее правилом, чем исключением. К их числу относят такие симптомы, как энурез, онихофагия, анорексия, гиперорексия, боли в животе, расстройства сна, энкопрез, уменьшение массы тела, утомляемость, замедление интеллектуального развития (Frommer E. A. et al., 1972; Kashani J. H., Carlson G. A., 1985). E. И. Кириченко (1988) среди депрессивных невротических расстройств у детей до 4 лет выделяет формы с преобладанием соматовегетативной симптоматики с общей или парциальной задержкой психического развития, регрессивной симптоматикой (мутизмом, энурезом, утратой навыков). В связи с обилием телесных расстройств в этом возрасте диагноз депрессии трудно распознаваем. Неразвернутые проявления депрессии у детей — не стертые или замаскированные ее проявления, а первичные возрастные формы болезни (Nissen G., 1973). Характерные психопатологические и физиологические симптомы депрессии у детей и подростков до 16— 17 лет встречаются редко. Это приводит многих психиатров к мысли, что у лиц в возрасте до 17 лет этой патологии вообще не бывает (Тоо-lanJ. M., 1962). У младших школьников депрессия характеризуется сочетанием заторможенности и агрессии, нередко сопровождается такими психосоматическими симптомами, как энурез, онихофагия, частые манипуляции с гениталиями и др. (Nissen G., 1975). По мнению С. P. Malmquist (1976), соматизация у детей принимает формы болей различной локализации (болей головных, в животе), головокружений, бессонницы, расстройств сна, нарушений пищевого поведения, т. е. депрессивных эквивалентов. Причем эти симптомы могут сочетаться со снижением настроения, подавлением активности, чувством неудовлетворенности, отверженности, малоценности, низким фрустрационным порогом, стремлением к комфорту, нарушениями поведения, состояниями беспомощности, безнадежности и т. д. Клиническая картина депрессии старших школьников приближается к характерным особенностям этого синдрома у подростков и взрослых. В то же время и в этом возрасте наряду с типичными изменениями настроения, «поведенческими эквивалентами» могут наблюдаться те или иные физические симптомы, иногда оказывающиеся единственными. Диапазон таких симптомов очень широк — расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, расстройства сна, головная боль, расстройства сердечно-сосудистой системы, анорексия, ожирение. Соматические симптомы также могут наблюдаться при шизофрении. Они выступают в форме соматического или ипохондрического бреда телесных изменений, нарушений функций или уродства. При этом бред рассматривается как патологическая форма соматизации. У больных шизофренией наблюдаются и физические симптомы: боли, слабость, не объяснимые никакой органической причиной и не формирующие бредовых переживаний (Varsamis J., 1976). Симптом, встречающийся при психическом заболевании и напоминающий физическую болезнь, обозначают термином «соматофор-мный», если при этом отсутствует органическое нарушение или известные патофизиологические механизмы. Соматоформный симптом должен быть явно или предположительно связан с психологическими факторами или конфликтами. Соматоформные расстройства по DSM-IV (1994) включены в 9 рубрик: соматизированное расстройство (300.81), недифференцированное соматоформное расстройство (300.81), конверсионное расстройство (300.11), стойкое соматоформное болевое расстройство (ЗОО.хх), связанное с психологическими факторами (307.80), связанное с психологическими факторами и соматическими или неврологическими заболеваниями (300.89), ипохондрия (300.7), дисморфофобическое расстройство (300.7), соматоформное расстройство неуточненное (300.81). Соматизированные расстройства нередко оказываются наиболее упорными из всех переживаемых больным. Они, как правило, сосуществуют с другими психическими нарушениями, представляя только часть всех проявлений соматизации. Чаще всего имеет место сочетание различных вариантов соматизации. Наличие только одного из них подвергается сомнению. В связи с этим у больных могут встречаться в различных сочетаниях непроизвольная потеря (или нарушение) моторной или сенсорной функций, являющихся выражением психологического конфликта (конверсии), озабоченность существованием серьезного заболевания без соответствующих доказательств (ипохондрия), переживание боли, не имеющей патофизиологической основы и т. д. Эндогенные депрессии при шизофрении у детей, по мнению Н. М. Иовчук (1989), наряду с аффектами тревоги, страха и других психических нарушений, отличаются псевдорегрессивными вегетативными расстройствами. Последние заключаются во временной остановке развития, частичной утрате речевых и моторных навыков, а также появлении энуреза и энкопреза. Вегетативные расстройства проявляются нарушениями сна, питания и терморегуляции, а также соматоалги-ями (неприятными, чаще всего болевыми телесными ощущениями) и псевдоневрологической симптоматикой. У детей раннего возраста при шизофрении наиболее характерными проявлениями соматизации оказываются изменения ритма и качества сна, снижение аппетита, избирательное отношение к пище, плаксивость, временная приостановка в развитии, адинамия (Башина В. М., 1989; Семеновская Э. И., 1972; Вроно М. С., 1975). Дошкольникам более свойственны несложные соматические жалобы, энурез, энкопрез, нарушения сна, особое отношение к пище, повышенная жажда, вазовегетативные расстройства (потливость, покраснение, побледнение кожных покровов), ослабленность, истощение, неопределенные неприятные ощущения в разных частях тела, гиперестезии, летучая, но стойкая боль (Семеновская Э. И., 1972; Сосюкало О. Д., 1973; Кашникова А. А., 1973; Fish В., 1971). У школьников чаще обнаруживаются соматические и выраженные соматовегетативные расстройства (Сосюкало О.Д., 1973), а также эндокринные нарушения (BrambillaF. etal., 1969). Среди других депрессивных синдромов выделяют соматизирован-ную депрессию, занимающую второе место среди этих синдромов (15%). Более половины этих детей попадает на прием к психиатру лишь после демаскирования депрессии, т. е. после того, как антидепрессанты снимают неприятные ощущения боли, вегетативные расстройства, а депрессивные проявления становятся очевидными (Северный А. А., 1985), или при повторных состояниях с явными депрессивными симптомами. Неприятные и болезненные телесные ощущения наблюдаются при различных вариантах депрессивного синдрома. При соматизирован-ной депрессии телесные ощущения не только более выражены, но и массивнее, они как бы оказываются на переднем плане, отодвигая на второй аффективные расстройства. Этот клинический вариант отличается тем, что неприятные телесные ощущения и боли не соответствуют проявлениям известных соматических заболеваний и не поддаются лечению симптоматическими средствами, исчезая при улучшении настроения. Они носят стойкий, упорный, однообразный или множественный характер, отличаются периодическим появлением и сезонностью. В одних случаях преобладают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, в других — нервной системы, в третьих — сердечно-сосудистой системы, в четвертых — дыхательных органов, но могут быть и сочетания этих проявлений. Примером могут быть депрессии при шизофрении, замаскированные субфебрилитетом или псевдоневрологическими расстройствами: головными болями, головокружениями, окуло-вестибулярной симптоматикой, чувством утраты энергии (Мамцева В. Н., 1988). Нарушения деятельности внутренних органов или отсутствуют, или так незначительны, что не могут объяснить глубину астенических проявлений. Иногда появляются астеноподобные расстройства — не свойственная возрасту озабоченность состоянием своего здоровья, физиологическими отправлениями, эпизоды с усилением соматоалгических расстройств и страхом смерти. Основными признаками этого варианта депрессии у школьников нередко оказываются школьная несостоятельность, при которой снижается продуктивность учебной деятельности, и боязнь посещения школы, связанные с падением витального тонуса, идеаторными расстройствами и нарушением поведения (Иовчук Н. М., 1989). Соматизация у подростков может наблюдаться и при других синдромах шизофрении. Так, отмечаются явления соматизации при аффек-тивно-онейроидных приступах (Симашкова Н. В., 1984), психопато-подобных эквивалентах (Татарова И. Н., 1985), циклотимоподобном варианте (Данилова Л. Ю., 1987), малопрогредиентной форме (Кирее-ва И. П., 1989) и др. Возрастные особенности пубертатных депрессий, наряду с психопатологическими проявлениями, включают массивные вегетативные симптомы (тахикардия, потливость, зябкость, анорексия, запоры, аменорея, нарушения ритма сна), соматические эквиваленты (головные боли, тошнота, головокружение, боли в животе, неприятные ощущения в конечностях и в области сердца), необычную озабоченность своим физическим здоровьем (Иовчук Н. М., Козюля В. Г., 1981). Соматические симптомы могут быть не только признаками текущего заболевания, но и указывать на повышенный риск возникновения шизофрении. Выявление соматизации может помочь предупреждению или эффективному раннему лечению эндогенного процесса. Такими признаками у детей повышенного риска оказываются отклонения в развитии инстинктивно-вегетативной сферы. Изменения ритма «сон — бодрствование», в частности, проявляются в поверхностном сне с частыми пробуждениями, поздних засыпаниях, колебании его продолжительности. Отмечаются также нарушения формирования самоощущения: снижение реакции на голод, отсутствие контроля над количеством съеденной пищи, отсутствие реакции на микроклиматический дискомфорт. Иногда, в противоположность этому, реакции резко усиливаются. Нарушается формирование функций питания и выделения. Сосательный рефлекс недостаточно выражен. У многих отмечаются разнообразные диспепсические явления. Встречаются отклонения в формировании системы взаимоотношений с матерью: дети не успокаиваются у нее на руках. Формирование инстинкта самосохранения изменяется, отсутствует страх посторонних, высоты и т. д. В формировании вегетативно-инстинктивной сферы обращает на себя внимание дефицитарность, сочетающаяся с диссоциацией: анорексия с булимией, сильная реакция на дискомфорт с нарушением инстинкта самосохранения. Эти явления сочетаются с дефицитарностью и дис-социированностью эмоциональной сферы и сферы общения, мотори-ки, с избирательностью внимания и задержкой развития социального поведения (Римашевская И. В., 1989). |
Последнее изменение этой страницы: 2017-04-12; Просмотров: 616; Нарушение авторского права страницы