Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ



ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В мире БА страдают 5% взрослого населения. У детей заболеваемость варьирует в разных странах от 0 до 30%. В России заболеваемость БА варьирует от 2, 6 до 20, 3%.

ПРОФИЛАКТИКА

■ Прекращение контакта с причинными аллергенами (см. раздел «Немедикаментозное лечение» в статье «Риноконъюнктивит аллергический»).

■ Прекращение контакта с неспецифическими раздражающими факторами внешней среды (табачный дым, выхлопные газы и др.). Исключение профессиональной вредности.

■ При «аспириновой» форме БА — отказ от применения ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, а также соблюдение специфической диеты и других ограничений (см. статью «Аллергия лекарственная»).

■ Своевременное лечение очагов инфекции, нейроэндокринных нарушений и других сопутствующих заболеваний, проведение вакцинации от гриппа, профилактика острых респираторных заболеваний (ОРЗ).

■ Адекватное применение любых ЛС. Отказ от приёма β -адреноблокаторов (вне зависимости от формы БА).

■ Своевременная и адекватная терапия БА и других аллергических заболеваний.

■ Проведение лечебных и диагностических мероприятий с использованием аллергенов только в специализированных стационарах и кабинетах под наблюдением аллерголога.

■ Проведение премедикации перед инвазивными методами обследования и оперативными вмешательствами — парентеральное введение ЛС: глюкокортикоидов (дексаметазон, преднизолон), метилксантинов (аминофиллин) за 20–30 мин до проведения процедуры. Доза ЛС должна быть определена с учётом возраста, массы тела, степени тяжести БА и объёма вмешательства. Перед проведением подобного вмешательства пациенту показана консультация аллерголога.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации БА не существует. Разработана классификация, подразделяющая БА на экзогенную и эндогенную формы. Наиболее удобной является следующая классификация: аллергическая БА (IgE-зависимая и IgE-независимая), неаллергическая БА, смешанная БА. БА также классифицируют по тяжести и стадии течения.

Ниже рассмотрена классификация БА по клинической картине (форме заболевания), тяжести течения и фазам течения.

ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

■ Аллергическая БА подразумевает атопическую (IgE-зависимую) и неатопическую формы. Атопическая форма обусловлена сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли (особенно клещам домашней пыли Dermatophagoideus pteronissimus, D. farinae, D. microceras и др.), библиотечной пыли, инсектным аллергенам (отрядов таракановых, чешуекрылых, прямокрылых, перепончатокрылых, ручейников), а также к эпидермису и выделениям домашних животных и птиц, к плесневым и дрожжевым грибам (Alternaria, Cladosporium, Penicillium, Aspergillus, Candida и др.), к пыльце растений (деревьев, трав), профессиональным аллергенам, реже к пищевым аллергенам и ЛС. Неатопическая БА подразумевает участие IgE-независимых типов реакций, в том числе к инфекционным аллергенам (нейссерий, стафилококков и др.).

■ Неаллергическая БА характеризуется отсутствием аллергической реакции в патогенезе. Один из вариантов неаллергической БА — «аспириновая астма». Происхождение «аспиринового» варианта БА связывают с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и повышением выработки лейкотриенов. В этом случае формируется так называемая «аспириновая триада», включающая БА, полипоз носа (околоносовых пазух), непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВП. В ряде случаев один из компонентов триады — полипоз носа — не выявляют. Возможно наличие сенсибилизации к инфекционным или неинфекционным аллергенам. Реакции на НПВП развиваются, как правило, медленно (от 30 мин до 2 ч после введения препарата) и также медленно купируются. Реакция может сопровождаться симптомами ринита, конъюнктивита, появлением гиперемии лица, отёков, абдоминального синдрома.

■ Смешанная БА подразумевает участие нескольких механизмов в патогенезе заболевания.

ТЯЖЕСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Различают три степени тяжести течения БА.

■ Лёгкая БА: симптомы болезни возникают реже 1 раза в день, обострения могут влиять на физическую активность и сон, пиковая скорость выдоха (ПСВ) или ОФВ1 ≥ 89% от должных величин, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 в течение суток не более 30%.

■ БА средней степени тяжести: характерны ежедневные симптомы, ночные приступы чаще 1 раза в неделю; обострения могут влиять на физическую активность и сон, имеется потребность в ежедневном применении агонистов β 2-адренорецепторов короткого действия, физическая активность и другие неспецифические факторы могут провоцировать приступы БА. ПСВ или ОФВ1 — 60–80% от должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ в течение суток более 30%.

■ Тяжёлая БА: беспокоят ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные приступы. Физическая активность ограничена, ПСВ или ОФВ1 ≤ 60% от должных величин, суточная вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30%.

Тяжесть состояния пациента перед началом лечения может быть классифицирована по одной из трёх ступеней на основе вышеуказанных признаков. Если пациент уже получает лечение, тяжесть течения заболевания определяют на основании имеющихся клинических признаков и принимаемых при этом ЛС. Например, пациенты с сохраняющимися симптомами лёгкой астмы, несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени, должны рассматриваться как лица, имеющие БА средней тяжести. Пациенты с сохраняющимися симптомами БА средней степени тяжести на фоне терапии, соответствующей данной ступени, рассматриваются как больные, имеющие тяжёлую БА.

Астматический статус (тяжёлое и опасное для жизни состояние) — затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся противоастматическими препаратами в течение нескольких часов Различают анафилактическую (стремительное развитие) и метаболическую (постепенное развитие) формы астматического статуса. Для астматического статуса характерны следующие признаки.

■ Значительная степень обструктивных нарушений, вплоть до полного отсутствия бронхиальной проводимости; непродуктивный кашель.

■ Выраженные проявления гипоксии.

■ Нарастающая резистентность к бронхорасширяющим средствам.

■ В ряде случаев признаки передозировки агонистов β 2-адренорецепторов и метилксантинов.

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Выделены следующие фазы течения БА:

■ обострение;

■ ремиссия.

Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь лёгкое, средней степени тяжести и тяжёлое обострения. У ряда больных с лёгкой БА могут наблюдаться тяжёлые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной функцией лёгких.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика предполагает не только постановку диагноза БА, но и выявления этиологии (формы БА), тяжести и фазы заболевания. Основные клинические характеристики БА приведены ниже.

■ Вариабельность клинических проявлений, выражающаяся в субъективном изменении самочувствия пациента (например, приступы только ночью).

■ Гиперреактивность бронхов, отражающаяся в повышенной чувствительности к специфическим аллергенам, ирритантам, триггерам.

■ Нарушения вентиляции лёгких купируются с помощью противоастматической терапии.

■ Внешние раздражители вызывают воспалительные явления в дыхательных путях; при длительном воздействии ирритантов возникают хронизация воспаления и его необратимость.

Диагностические критерии, позволяющие верифицировать бронхиальную астму.

■ Наличие одного или нескольких характерных симптомов (кашель, затруднённое дыхание, свистящее дыхание), которые, как правило, появляются при контакте со специфическими аллергенами, ирритантами, а также при воздействии триггеров и (или) приёме НПВС, блокаторов β -адренорецепторов и (или) других ЛС.

■ При аускультации лёгких с обеих сторон выявляют диффузные свистящие хрипы экспираторного (±инспираторного) характера, тахипноэ.

■ Наличие обратимой обструкции бронхов, выявляемой с помощью измерения показателей функции внешнего дыхания (ФВД) (при необходимости показано проведение дополнительных бронхомоторных тестов с бронхолитиками, бронхоконстрикторами, специфическими аллергенами, тестов с физической нагрузкой).

ЖАЛОБЫ

■ Беспокоят кратковременные, быстро купирующиеся или затяжные, плохо купируемые приступы удушья (как правило, с затруднением выдоха), которым могут предшествовать предвестники: зуд в носоглотке, першение в горле, чихание, заложенность носа или ринорея, зуд кожи и др.

■ Больные жалуются на снижение работоспособности, шумное, свистящее дыхание, одышку, сердцебиение, продуктивный или малопродуктивный кашель. Приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья (кашлевой вариант астмы) при наличии данных обследования, подтверждающих этот диагноз.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

■ История появления первых симптомов заболевания (в каком возрасте, в какое время года, условия, в которых находился пациент в тот момент).

■ Сезонность заболевания, время суток, когда беспокоят симптомы заболевания.

■ Кратность и тяжесть симптомов заболевания.

■ Факторы, провоцирующие развитие симптомов [контакт с аллергенами, приём ЛС (антибактериальных, НПВП, блокаторов β -адренорецепторов и др.), употребление некоторых пищевых продуктов, воздействие неспецифических раздражителей (резких запахов, парфюмерии, лаков, краски, холодного воздуха, химических веществ, а также физической и психоэмоциональной нагрузки), ОРЗ и другие воспалительные заболевания респираторного тракта (бронхита, пневмонии и др.)].

■ Наличие профессиональной вредности.

■ Жилищно-бытовые условия (наличие домашних животных, птиц и др.).

■ Анализ истории болезни пациента за предыдущий период. Обращаемость за медицинской помощью, госпитализации, перенесённые заболевания (пневмония, бронхит, полипоз носа и гайморовых пазух и др.). Наличие аллергических заболеваний у пациента и его родственников.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Выраженность изменений, выявляемых при физикальном обследовании, зависит от степени тяжести БА и фазы заболевания.

■ В период ремиссии и при отсутствии осложнений БА никаких отклонений от нормы не отмечают.

■ При некомпенсированном течении заболевания могут отмечаться следующие изменения состояния:

✧ Подъём АД и увеличение ЧСС.

✧ Увеличение частоты дыхательных движений (ЧДД), участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки. При перкуссии может отмечаться коробочный перкуторный звук, уменьшение подвижности нижнего края лёгких. При аускультации выявляют разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе, могут выслушиваться влажные разнокалиберные хрипы.

✧ Бронхиальный секрет имеет слизистый или слизисто-гнойный характер, может быть обильным водянистым или вязким, вплоть до образования слепков.

■ Для астматического статуса характерны следующие признаки.

✧ Пациент находится в положении ортопноэ, отмечают повышенную потливость, цианоз.

✧ Беспокоит кашель с отделением скудного вязкого секрета. При аускультации выявляют резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах лёгких, хрипы. В более тяжёлых случаях отмечают полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое лёгкое»).

✧ Могут регистрироваться резкое повышение АД и ЧСС и парадоксальный пульс.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность.

Тактика ведения состоит в выявлении и устранении факторов, вызывающих обострение БА, или ограничении контакта с ними, в обучении больного, назначении базисной терапии. Следует составить план лечения обострений и проводить диспансерное наблюдение за больным.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Тяжёлое и средней степени тяжести обострение БА. Клинические признаки среднетяжёлого и тяжёлого обострения БА: ЧСС более 100 в минуту, парадоксальный пульс; частота дыхания ≥ 25 в минуту; выраженная экспираторная одышка; громкое свистящее дыхание; ПСВ или ОФВ1 80% от должных значений; paO2 > 60 мм рт.ст., paCO2 < 45 мм рт.ст., сатурация кислородом гемоглобина артериальной крови ≤ 95%.

■ Астматический статус.

■ Проведение аллерген-специфической иммунотерапии пациентам с атопической БА в случае применения ускоренной схемы лечения (в связи с высокой аллергенной нагрузкой в период проведения терапии и высокого риска побочных реакции), а также при невозможности исключения контакта пациента с причинно-значимым аллергеном на период проведения лечения.

■ Лечение осложнений БА: ателектазов, пневмоторакса, а также сердечной недостаточности, аритмий, тяжёлых осложнений терапии глюкокортикоидами, сопутствующей гиповентиляционной пневмонии.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

■ Исключить контакт с причинным аллергеном A. Рекомендации по элиминации аллергенов должны соответствовать спектру сенсибилизации пациента (см. «Немедикаментозное лечение» в статье «Риноконъюнктивит аллергический»).

■ Пациентам с «аспириновой» формой БА запрещается приём ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, а также таблетированных препаратов в жёлтой оболочке (в её состав входит тартразин).

■ Следует запретить приём блокаторов β -адренорецепторов (вне зависимости от формы БА).

■ Исключают (или максимально ограничивают) влияние неспецифических раздражителей: курения A, профессиональной вредности, поллютантов A, резких запахов и др. При необходимости ограничивают физическую и психоэмоциональную нагрузку.

■ ЛФК. Физическая нагрузка должна быть адекватной и подобрана индивидуально для каждого пациента.

■ Физиотерапевтические методы лечения.

■ Обильное питье предупреждает дегидратацию и улучшает отхождение мокроты.

■ Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж облегчают отхождение мокроты при длительном течении БА. Противопоказания к данным методам лечения — кровохарканье, пневмоторакс, эпилепсия.

■ Климатотерапия (санаторно-курортное лечение). Наилучшими климатическими условиями считают среднегорье (900–1000 м над уровнем моря) с мягким тёплым сухим климатом без резких смен погоды. Также показаны приморские курорты с достаточно низким уровнем влажности.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Медикаментозное лечение БА включает терапию, направленную на купирование приступов БА, обострения заболевания, а также базисную (повседневную) терапию. При атопической форме БА применяют также патогенетическое лечение — аллерген-специфическую иммунотерапию.

КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПОВ

■ Агонисты β 2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол).

■ Агонисты β 2-адренорецепторов длительного действия с быстрым началом действия (формотерол).

■ Комбинированные препараты, включающие холинолитики и агонисты β 2-адренорецепторов (ипратропия бромид и фенотерол).

■ Метилксантины короткого действия (аминофиллин).

■ Системные глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон).

КУПИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЯ

Терапевтическая нагрузка зависит от объективных данных обследования пациента. Тяжёлое обострение и обострение средней степени тяжести лечат в условиях стационара. Предпочтение отдают инфузионному пути введения, а также ингаляционным формам с применением небулайзера. При тяжёлых состояниях (астматический статус) показана оксигенотерапия.

Препараты для купирования обострения: глюкокортикоиды (в инфузионной форме), ингаляционные формы агонистов β 2-адренорецепторов короткого действия (фенотерол, сальбутамол), агонистов β 2-адренорецепторов длительного действия (салметерол, формотерол), ингаляционные формы холинолитиков (ипратропия бромид, тиотропия бромид), метилксантины короткого и длительного действия (аминофиллин, теофиллин). Также применяют муколитические ЛС и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (назначают пероральные или ингаляционные формы ацетилцистеина, бромгексина, амброксола).

Антигистаминные ЛС (блокаторы H1-рецепторов гистамина) в острый период желательно не назначать, так как они затрудняют дренаж бронхиального секрета.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

Базисная терапия подразумевает ежедневное длительное применение противоастматических препаратов, позволяющее сохранять контроль над симптомами БА.

Выбор ЛС базисной терапии осуществляют с учётом тяжести течения БА, переносимости противоастматических средств и условий жизни пациента.

■ Лёгкое течение БА.

✧ Ингаляционные формы кромоглициевой кислоты или недокромила натрия.

✧ Комбинированные ЛС: агонисты β 2-адренорецепторов короткого действия+кромоглициевая кислота.

✧ Препараты теофиллина пролонгированного действия.

✧ Небольшие дозы ингаляционных форм глюкокортикоидов при нестабильном течении и высокой аллергенной нагрузке.

■ БА средней тяжести.

✧ Ингаляционные формы глюкокортикоидов в средних дозах.

✧ Агонисты β 2-адренорецепторов пролонгированного действия. Возможно применение комбинированных ЛС: глюкокортикоидов и агонистов β 2-адренорецепторов длительного действия.

✧ Холинолитики (ипратропия бромид, тиотропия бромид).

✧ Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

■ Тяжёлое течение.

✧ Ингаляционные формы глюкокортикоидов в дозе 1000 мкг/сут и более (в перерасчёте на беклометазон).

✧ Агонисты β 2-адренорецепторов пролонгированного действия (ингаляционные формы).

✧ Метилксантины длительного действия.

✧ Комбинированные ингаляционные препараты глюкокортикоидов+агонисты β 2-адренорецепторов длительного действия.

✧ Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

✧ Системные формы глюкокортикоидов применяют при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии. Расчёт дозы препарата производят по принципу наименьшей дозы, контролирующей симптомы БА.

ЛС, применяемые для базисной терапии БА различной степени тяжести, указаны ниже.

■ Глюкокортикоиды. В некоторых случаях отмечают резистентную к глюкокортикоидам форму БА — высокие дозы глюкокортикоидов не улучшают состояния пациента. В этом случае глюкокортикоиды не используют.

✧ Системные формы применяют только при тяжёлом течении БА в случае недостаточной эффективности терапии, включающей ингаляционные формы глюкокортикоидов. Применяют следующие ЛС: преднизолон A в дозе 0, 02–0, 04 г/сут, метилпреднизолон A в дозе 0, 012–0, 08 г/сут, дексаметазон A в дозе 0, 002–0, 006 г/сут для купирования обострения A, триамцинолон в дозе 0, 008–0, 016 г/сут, бетаметазона динатрия фосфат 0, 002 г в/в или бетаметазона дипропионат 0, 005 г 1 раз в 2–4 нед в/м). Назначение преднизолона и метилпреднизолона более предпочтительно, так как данные препараты обладают минимальным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения и слабо выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру.

Ингаляционные формы глюкокортикоидов применяют при лёгком течении БА в небольших дозах в случаях нестабильного течения заболевания и при высокой аллергенной нагрузке.

– Беклометазон A. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 150–250 мкг 4 раза в сутки, при тяжёлом течении — 800–2000 мкг/сут в 2–4 приёма.

– Будесонид A. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 300–600 мкг 2 раза в сутки, при тяжёлом течении — 800–1600 мкг/сут в 2–4 приёма.

– Флутиказон A. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 125–250 мкг 2 раза в сутки, при тяжёлом течении — 250–500 мкг 2 раза в сутки.

– Комбинированные препараты:

- будесонид+формотерол по 1–2 ингаляции 2 раза в сутки;

- флутиказона пропионат+салметерол.

■ Метилксантины: короткого действия — аминофиллин D, длительного действия — теофиллин A.

■ Агонисты β 2-адренорецепторов.

✧ Агонисты β 2-адренорецепторов короткого действия: сальбутамол A в дозе 200 мкг не более 6 раз в сутки, фенотерол A в дозе 200–400 мкг не более 6 раз в сутки.

✧ Агонисты β 2-адренорецепторов длительного действия: салметерол A в дозе 100 мкг 2 раза в сутки, формотерол в дозе 12–24 мкг 1–2 раза в сутки при использовании дозированного аэрозоля B или в дозе 9–18 мкг 2 раза в сутки при использовании порошкового ингалятора B.

■ Холинолитики.

✧ Ипратропия бромид B в дозе 36 мкг 3–4 раза в сутки, но не более 216 мкг/сут.

✧ Беродуал (ипратропия бромид+фенотерол) в дозе по 1–2 ингаляции 3 раза в сутки (до 8 доз в сутки).

✧ Тиотропия бромид B (порошковый ингалятор) в дозе 18 мкг 1 раз в сутки.

■ Кромоглициевую кислоту применяют при БА лёгкой и средней степенях тяжести.

✧ Кромоглициевую кислоту B используют в дозе 2–10 мг 4 раза в сутки.

✧ Недокромил B применяют в дозе 4 мг 2–4 раза в сутки. При наличии приступов бронхоспазма, возникающих на фоне физической нагрузки, доза ЛС составляет 4 мг (ингаляцию проводят за 15–60 мин до нагрузки) A.

✧ Дитек (фенотерол+кромоглициевая кислота) по 2 дозы 2–4 раза в сутки.

■ Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст A в дозе 20 мг 2 раза в сутки, монтелукаст A [25] в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

■ Помимо противоастматических ЛС, в ряде случаев назначают отхаркивающие средства (ацетилцистеин, амброксол и др.).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения БА подразделяют на лёгочные и внелёгочные.

■ Лёгочные осложнения: хронический бронхит, гиповентиляционная пневмония, эмфизема лёгких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс.

■ Внелёгочные осложнения: «лёгочное» сердце, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, аритмия; у пациентов с гормонозависимым вариантом БА возможно появление осложнений, связанных с длительным применением системных глюкокортикоидов.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Обучение пациента подразумевает проведение беседы о природе заболевания, мерах профилактики обострения БА, методах лечения в период обострения и ремиссии, необходимости своевременного и правильного применения противоастматических средств (в том числе ингаляционных ЛС), обучение самоконтролю по показателям пикфлоуметрии.

 

Астматический статус

Астматический статус - тяжелый некупирующийся приступ бронхиальной астмы, характеризующийся выраженной или остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей.

Причины

Ø Бактериальные и вирусные воспалительные заболевания в бронхолегочной системе (острые или хронические в фазе обострения);

Ø Гипосенсибилизирующая терапия, проводимая в фазе обострения бронхиальной астмы.

Ø Избыточное употребление седативных и снотворных средств (они могут вызывать значительное нарушение дренажной функции бронхов).

Ø Отмена глюкокортикоидов после длительного их применения (синдром отмены);

Ø Лекарственные средства, вызывающие аллергическую реакцию со стороны бронхов с последующей их обструкцией - салицилаты, пирамидон, анальгин, антибиотики, вакцины, сыворотки.

Ø Избыточный прием симпатомиметиков (при этом адреналин превращается в метанефрин, а изадрин - в 3-метоксиизопреналин, которые блокируют бета-рецепторы и способствуют обструкции бронхов; кроме того, симпатомиметики вызывают расслабление стенок бронхиальных сосудов и увеличивают отечность бронхов - «эффект запирания легких»).

Неотложная помощь

1. Ингаляция кислородом (расчёт по формуле Дорбеняна);

2. Пульс аксиметрия;

3. Катетеризация вены:

Ø Натрий Хлорид 0, 9% - 500 ml внутривенно капельно;

Ø Ипратропия Бромид + Фенотерол.

4. Будесонид через 5 минут после бронхрлитика 0, 5 мг.

При недостаточном эффекте:

1. Преднизалон 90 мг на Натрии Хлориде 0, 9% -10 мл;

2. Натрия Хлорид 0, 9% - 500 мл внутривенно;

3. Аминофелин 240 мг внутривенно медленно;

4. Эпинефрин 0, 1% - 5 мг внутривенно.

При угрозе остановки дыхания ДН 3-4 степени:

Перед интубацией трахеи:

1. Атропин 0, 5 мг (убирает гиперсолевацию);

2. Диазепам 10 мг внутривенно (для устранения тризма);

3. Кетонил 1 мл внутривенно;

4. Применение ларенготрахеальной трубки, ИВЛ, ВВЛ;

5. Не допускать высокое давление в дыхательных путях. ЧД 14 в минуту.

Расчёт подачи кислорода по формуле Дорбеняна:

Масса тела /10+1 или 2

Например: 80/10+1=9

СИМПТОМЫ ОТЕКА КВИНКЕ

Признаки отека обычно появляются в течение получаса после соприкосновения с аллергеном. Отек обычно плотный, упругий (после надавливания не остается ямка), безболезненный, по цвету не отличается от окружающей кожи, нередко сочетается с крапивницей. Вначале отек появляется в области век, губ, шеи, верхней половины тела, затем распространяется на язык, небо, миндалины. Пациент ощущает чувство напряжения и распирания в отечных участках.

Особенно опасно распространение отека на дыхательную систему, слизистую гортани, бронхов, из-за возможности развития удушья.

Ранними признаками отека гортани считается першение в горле, охриплость голоса, следом появляется нарушение глотания и выраженное затруднение дыхания. Отек Квинке с поражением гортани протекает наиболее тяжело у детей, вследствие особенностей строения подкожно жировой клетчатки. Отек гортани у детей развивается молниеносно, ребенок становится беспокойным, появляется выраженная одышка, синюшность лица и конечностей, набухание вен шеи.

При вовлечении в процесс слизистой поверхности желудка и кишечника возможно возникновение тошноты, рвоты, диареи, боли в животе. Отек слизистой мочевого пузыря вызывает нарушение мочеотделения. Поражение мозговых оболочек вызывает головокружение, рвоту, менингеальные симптомы.

ДИАГНОСТИКА

АО можно заподозрить у пациентов с интенсивным глубоким отёком кожи и подкожных тканей с крапивницей или без неё.

АНАМНЕЗ

■ Семейный анамнез отёков различной локализации, в том числе случаи гибели родственников от отёка гортани и частых госпитализаций с клиникой «острого живота» без подтверждения этого диагноза.

■ Связь отёков с травмой, физическим и эмоциональным напряжениями, острыми респираторными заболеваниями. Например, удар в живот может вызвать клиническую картину «острого живота», без повреждения внутренних органов. Отёк гортани часто возникает при стоматологических манипуляциях.

■ У женщин выясняют, были ли ухудшения во время беременности, приёма оральных эстрогенсодержащих контрацептивов B. Важно выяснить семейный анамнез (развитие отёков только у родственниц).

■ Рецидивирующие абдоминальные боли — частый признак АО (боли вызывает отёк стенки кишки).

■ Приём ингибиторов АПФ C и блокаторов рецепторов ангиотензина II C.

■ Наличие лихорадки, потери массы тела, миалгий, артралгий у больных с приобретённым дефицитом С1-ингибитора побуждает искать лимфопролиферативные и аутоиммунные заболевания C.

■ Сопутствующая крапивница исключает наследственный АО, АО, вызванный приёмом ингибиторов АПФ, но АО, не связанные с врождённой или приобретённой патологией комплемента могут сопровождаться крапивницей в 50% случаев D.

■ Выясняют характер отёка (цвет, наличие зуда или жжения, плотность, время развития, сроки обратного развития).

■ Реакции на пищевые продукты, лекарства. Многие случаи крапивницы, вызванные пищевыми продуктами, пищевыми добавками, ЛС или инфекцией, сопровождаются АО D.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

У всех больных необходимо провести следующие мероприятия.

■ Осмотреть отёк, дать его характеристику (локализация, размер, плотность, цвет, температура отёка и окружающих тканей), детально осмотреть пациента для выявления лимфаденопатии, спленомегалии, артропатии и другой патологии, возможно, являющейся причиной АО.

■ Осмотреть ротоглотку, оценить звучность голоса, возможность глотания для исключения развивающегося и угрожающего жизни отёка ротоглоточной области.

■ Измерить АД, ЧСС.

■ Измерить температуру тела.

■ Провести аускультацию лёгких, пальпацию живота.

■ Оценить дермографизм.

Больные с наследственным АО или приобретённым АО, связанным с дефектом С1-ингибитора, имеют определённые черты. Доступный осмотру отёк бледный и незудящий; при надавливании на него не остаётся ямки. При оперативном вмешательстве по поводу диагноза «острый живот» у больного выявляют отёк участка кишки и асцитический выпот. При отёке мочевыводящих путей возникает задержка мочи. При отёке мозговых оболочек наблюдают сильные головные боли. Возможен отёк гортаниC. Крапивница нехарактерна.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

На момент развития острой ситуации, особенно с отёком гортани, лабораторные тесты значения не имеют. Позднее в плановом порядке целесообразно идентифицировать конкретную форму заболевания. План обследования разрабатывает аллерголог-иммунолог.

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Серьёзные угрожающие жизни осложнения АО.

■ Отсутствие ответа или незначительный эффект амбулаторного лечения.

■ Затруднение дыхания, вызванное отёком дыхательных путей.

■ Отёк языка.

■ Отёк кишечника, гиповолемия.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

■ Необходимо сохранить проходимость дыхательных путей и не допустить гиповолемических нарушений во время острого АО.

■ Проводят экстренную интубацию или трахеостомию при необходимости.

■ Гемодинамический контроль во избежание перегрузки жидкостью у больных с серьёзными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Необходимо подобрать лекарственную терапию для купирования острого АО и длительного контроля рецидивирующих АО.

Лечение наследственного АО зависит от фазы заболевания.

В ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ

■ При наследственном АО показано внутривенное введение C1-ингибитора (в России пока не зарегистрирован).

■ При любых видах отёков (врождённых и приобретённых, связанных с патологией системы комплемента) могут быть эффективны следующие препараты.

✧ Транексамовая кислота в дозе 1 г внутрь или 0, 5–1 г в/в медленно каждые 3–4 ч.

✧ Аминокапроновая кислота в/в капельно в дозе 5–10 г, затем в дозе 5 г в/в капельно каждые 4 ч или 7–10 г/сут внутрь до полного купирования обострения.

■ Свежая или свежезамороженная нативная плазма в объёме 250–300 мл.

■ Даназол в дозе 800 мг/сут B. Адекватный физиологический уровень С1-ингибитора определяют по нормализации С4-компонента. Клиническая оценка эффективности лечения — отсутствие приступов. Лабораторный показатель — повышение концентрации С4 до нормальной или близкой к ней. Концентрация С1-ингибитора может не достигать нормальных значений, но приступы предупреждаются при достижении его уровня до 30% от нормы.

■ Андрогены противопоказаны детям, беременным, кормящим и больным с раком простаты.

■ При отёке в области лица и шеи дополнительно применяют фуросемид в дозе 40–80 мг в/в, дексаметазон в дозе 8–12 мг в/в. Данных об эффективности глюкокортикоидов при наследственном АО нет, но в случае отсутствия достоверных данных о наличии АО, связанного с патологией системы комплемента, возможно их введение.

■ При развитии отёка гортани показано ингаляционное применение 0, 1% раствора эпинефрина, 5% раствора эфедрина. Необходима госпитализация больного в оториноларингологическое отделение для возможной интубации.

■ Женщины с III типом наследственного АО не отвечают на терапию С1-ингибитором и антифибринолитическими препаратами. Главная цель терапии в такой ситуации состоит в поддержании проходимости дыхательных путей, объёма циркулирующей крови (симптоматическая терапия) и отмене приёма эстрогенов (комбинированных гормональных контрацептивов).

В ПЕРИОД РЕМИССИИ

■ Начальная доза даназола составляет 800 мг/сут, затем (по мере получения эффекта) дозу снижают до 200 мг/сут, возможен приём минимальной дозы через день.

■ Вместо даназола можно применять метилтестостерон, начиная с дозы 0, 01 г/сут; по достижении клинической ремиссии дозу уменьшают до 0, 005–0, 0075 г/сут.

■ Больным наследственным АО с противопоказаниями к применению даназола и метилтестостерона рекомендован приём аминокапроновой кислоты в дозе 4–12 г/сут внутрь или транексамовой кислоты 0, 5–1 г/сут.

Лечение АО, соправождающего крапивницу, — см. в главе «Крапивница».

КРАТКОСРОЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Краткосрочную профилактику проводят до начала стоматологических или других хирургических процедур.

■ Транексамовая кислота (аминокапроновая кислота) за 2 сут или даназол назначают за 6 сут до процедуры и продолжают лечение в течение 3 сут после процедуры. Доза даназола составляет 600 мг/сут.

■ Перед оперативным вмешательством показано внутривенное капельное введение нативной плазмы в объёме 250–300 мл, 5% раствора аминокапроновой кислоты в дозе 10–15 г.

Плазмаферез, циклофосфамид, глюкокортикоиды показаны больным с приобретённым АО. Лечение АО у больных без патологии С1-ингибитора аналогично лечению больных с крапивницей (см. статью «Крапивница»).

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

В случае незначительного обострения от больного требуется внимательное наблюдение за собой, соблюдение рекомендаций врача. При отёке языка, верхних дыхательных путей, появлении затруднения дыхания больным рекомендуют обратиться в ближайшее лечебное учреждение. Пациенты должны иметь при себе паспорт больного аллергическим заболеванием, медицинский браслет с информацией о заболевании.

Первая помощь при отеке Квинке особенно важна при развитии тяжелой формы заболевания с выраженной дыхательной недостаточностью. Для оказания доврачебной неотложной помощи следует:

1. Оградить больного от возможных аллергенов пищевых, лекарственных, эпидермальных. При укусе насекомых необходимо вытащить жало и приложить лед к месту укуса или наложить жгут чуть повыше места укуса на руках, ногах.

2. Больному следует обеспечить покой, успокоить, уложить слегка приподняв ноги.

3. Обеспечить поступление чистого воздуха, избавить от стесняющей одежды.

4. Для улучшения микроциркуляции и вывода аллергена необходимо давать пить воду комнатной температуры или щелочной раствор соды 1% (на литр воды 1г соды).

5. При поступлении аллергена с пищей для уменьшения пагубного воздействия можно использовать адсорбирующие препараты активированный уголь, энтерогель, у детей смекту.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-04-12; Просмотров: 572; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.151 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь