КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА ЛС ПО МЕХАНИЗМАМ

■ Реакции немедленного типа (I тип), обусловленные преимущественно IgE (например, анафилактический шок, бронхоспазм, крапивница, ангионевротический отёк Квинке).

■ Цитотоксические реакции (II тип) (например, гемолитическая анемия, интерстициальный нефрит).

■ Иммунокомплексные, или артюсоподобные, реакции (III тип), протекающие при участии IgG и IgM с образованием циркулирующих иммунных комплексов (например, сывороточная болезнь).

■ Реакции замедленного типа (IV тип) — клеточно-опосредованные Т-зависимые реакции с участием сенсибилизированных Т-лимфоцитов (например, контактный дерматит).

■ Неуточнённые механизмы (например, пятнисто-папулёзные сыпи, синдром Стивенса–Джонсона).

Кроме истинных аллергических реакций, в практике врача могут встречаться сходные по клиническим проявлениям, но отличающиеся по механизмам развития псевдоаллергические реакции. В некоторых случаях при контакте с лекарством развивается только один тип иммунного ответа, но нередко на один препарат возникают аллергические реакции различных типов ( комбинированная сенсибилизация ).

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Правильно собранный анамнез позволяет заподозрить развитие аллергической реакции на лекарство, обосновать последующие этапы аллергологического обследования.

■ Выясняют, какие лекарства принимал пациент до появления нежелательной реакции. Учитывают все препараты, в том числе и ранее применявшиеся и не вызывавшие нежелательных реакций.

■ Уточняют время, прошедшее между приёмом медикаментов и возникновением реакции.

■ Узнают продолжительность лечения препаратами и пути их введения.

■ Расспрашивают о клинических проявлениях нежелательной реакции и сопоставляют их с проявлениями разных форм лекарственной аллергии.

■ Выясняют продолжительность нежелательной реакции; прекратилась ли реакция после отмены препарата; чем больной купировал нежелательную реакцию.

■ Собирают аллергологический анамнез больного (наличие сопутствующих аллергических заболеваний, ранее отмечавшиеся аллергические реакции на другие ЛС сходной или другой химической группы, непереносимость пищевых продуктов) и семейный аллергологический анамнез.

■ Выясняют сопутствующие заболевания у пациента, которые могут иметь значение в формировании истинной или псевдоаллергической реакции на ЛС.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Аллергические реакции на медикаменты могут быть системными или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей.

Определяют тяжесть состояния (может быть удовлетворительным или любой степени тяжести, вплоть до потери сознания при анафилактическом шоке). Прогнозировать тяжесть реакции практически невозможно, однако замечено, что выраженность аллергической реакции при повторном применении препарата часто увеличивается; при этом снижение дозы препарата не предотвращает реакцию. При местных проявлениях лекарственной аллергии общее самочувствие чаще не страдает; при системных аллергических реакциях тяжесть состояния нарастает.

Выясняют наличие лимфаденопатии (характерна для сывороточной болезни).

Лекарственная лихорадка, связанная с гиперчувствительностью, в большинстве случаев возникает в период от нескольких дней до 3 нед после начала приёма лекарства, иногда через несколько часов после повторного введения лекарства сенсибилизированному пациенту. Риск развития лекарственной лихорадки возрастает при полипрагмазии, особенно в пожилом возрасте. В 3–5% случаев лихорадка может быть единственным симптомом аллергической реакции на ЛС. Нередко лекарственная лихорадка сопровождается различными высыпаниями на коже, язвами на слизистых оболочках, иногда крапивницей, печёночной или почечной дисфункцией, нарушениями лёгочной функции, гематологическими нарушениями. Прекращение приёма причинного медикамента обычно приводит к нормализации температуры в течение 72–96 ч, что помогает подтвердить диагноз. Повторное введение ЛС, предположительно вызвавшего лихорадку, может подтвердить диагноз, если лихорадка появляется вновь.

Причиной лекарственной лихорадки могут быть различные лекарства (пенициллины, сульфаниламиды, барбитураты, фенитоин, карбамазепин, хинидин и др.).

Лихорадка может быть симптомом сывороточной болезни, лекарственного аллергического васкулита, острого лекарственного интерстициального нефрита, лекарственно-индуцированного волчаночного синдрома.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

Выясняют наличие у больного сыпи, ангионевротического отёка, зуда. При лекарственной аллергии чаще отмечают экзантемы (до 75% всех лекарственных сыпей), уртикарии; возможны также буллы, геморрагии и другие виды сыпи.

■ Крапивница: элементы сыпи могут быть единичными, обширными, сливными. Чаще крапивница появляется в первые недели лечения, но может возникнуть и в любое время от начала лечения. Крапивница может быть следующих видов.

✧ IgE-опосредованная (причиной могут быть антибиотики, сульфаниламиды, местные анестетики, рентгеноконтрастные средства, препараты крови, латекс):

– немедленная (развивается в течение 30–60 мин после воздействия препарата);

– отсроченная (возникает спустя 1–72 ч после воздействия препарата).

✧ Псевдоаллергическая:

– обусловленная изменением сосудистой реакции на брадикинин (например, при лечении ингибиторами АПФ);

– обусловленная прямой неспецифической дегрануляцией тучных клеток (например, при применении наркотических анальгетиков, миорелаксантов, рентгеноконтрастных веществ);

– обусловленная нарушением метаболизма арахидоновой кислоты (например, при лечении салицилатами, бензоатами, парацетамолом, индометацином).

Крапивница может пройти самостоятельно в течение нескольких часов или после проведения медикаментозной терапии в различные сроки.

■ Отёк Квинке. До 50% случаев крапивницы сопровождается отёками Квинке. У лиц, ранее не сенсибилизированных, отёк Квинке чаще возникает через 1–2 нед после начала приёма препарата. Отёк Квинке может иметь различную локализацию. Отёки гортани и языка, вызывая обтурацию дыхательных путей, могут создавать угрозу для жизни.

■ Экзантемы — наиболее характерные кожные проявления реакции на медикаменты. Они могут быть кореподобными, пятнистыми, папулёзными; локализованными или генерализованными; нередко сопровождаются гиперемией слизистых оболочек. Характерным симптомом считают зуд; может возникать небольшая лихорадка, в крови иногда выявляют эозинофилию. Кореподобная сыпь может быть начальным симптомом таких грозных осложнений, как токсический эпидермальный некролиз, сывороточная болезнь, синдром гиперчувствительности. Высыпания возникают в течение 2 нед от момента применения нового лекарства или в течение нескольких дней при повторном использовании препарата, к которому сенсибилизирован больной. Вещества из одной химической группы (например, фенитоин и карбамазепин) могут вызывать перекрёстные реакции.

■ Аллергический васкулит. Для аллергических васкулитов, связанных с гиперчувствительностью, Американская коллегия ревматологии предложила пять основных критериев: 1) возраст пациентов старше 16 лет; 2) применение возможных «виновных» медикаментов, которое по времени связано с возникновением симптомов; 3) пальпируемая геморрагическая сыпь; 4) пятнисто-папулёзная сыпь; 5) в биоптате кожи из зоны поражения вокруг артериол и венул обнаруживают нейтрофилы. Наличие трёх и более критериев с высокой степенью достоверности указывает на аллергический васкулит. В прошлом аллергический васкулит возникал в основном в связи с применением гетерологичной сыворотки (отсюда название «сывороточная болезнь»). В настоящее время эта патология чаще обусловлена медикаментами, которые, вероятно, действуют как гаптены, стимулирующие иммунный ответ.

■ Эксфолиативный дерматит ( эритродермия ) — обширное воспаление кожи с резкой гиперемией, шелушением, отёком и инфильтрацией, охватывающее более 50% поверхности тела. 10% случаев эритродермий обусловлены медикаментами, чаще препаратами золота, мышьяка, ртути, пенициллина, барбитуратами. Эритродермия начинается с распространённой экземы или кореподобной эритемы, сопровождаемой болезненностью кожи. Возможно распространение эритемы на всю поверхность тела. У пожилых пациентов и лиц, страдающих тяжёлыми хроническими заболеваниями, первоочередной задачей в лечении служит поддержание водного баланса и температурного гомеостаза. В формировании этой реакции участие иммунных механизмов не доказано.

■ Синдром неаллергической гиперчувствительности — тяжёлая реакция идиосинкразии (неиммунного генеза), сопровождающаяся сыпью, лихорадкой, нередко гепатитом, артралгиями, лимфаденопатией и гематологическими нарушениями. Наиболее частые причины этой патологии — противоэпилептические препараты ароматического ряда (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал) и сульфаниламиды. По клинической картине синдром гиперчувствительности трудно отличить от сывороточной болезни или васкулита. Эта реакция обычно возникает в течение 2–6 нед после первого приёма препарата. Классические проявления этого синдрома — красные фолликулярные папулы и пустулы. Также могут наблюдаться буллы и пурпура. В 87% случаев отмечают сочетание высыпаний и лихорадки, в 75% — лимфаденопатию, в 51% — гепатит, в 11% — интерстициальный нефрит; гематологические нарушения (эозинофилию и циркулирующие атипические моноциты) выявляют в 31% случаев. Выздоровление после отмены причинного препарата обычно полное, хотя реакция может быть достаточно тяжёлой и для лечения может потребоваться системная терапия глюкокортикоидами.

■ Фиксированная эритема и другие фиксированные токсидермии характеризуются остро возникающими эритематозными и отёчными бляшками с сероватым центром или буллами с последующим развитием хронической поствоспалительной тёмной пигментации. Обычная локализация этих видов сыпи — губы, язык, лицо, конечности, наружные половые органы. Отличительными признаками служат поствоспалительная гиперпигментация и рецидивы высыпаний в одних и тех же местах при повторном введении «виновного» медикамента. Причиной подобных высыпаний чаще выступают фенолфталеин, тетрациклины, барбитураты, сульфаниламиды, НПВП и салицилаты.

■ Фотодерматиты делят на два вида: фототоксический и фотоаллергический.

✧ Фототоксические сыпи, вызванные медикаментами, возникают более часто. Они обусловлены абсорбцией ультрафиолетовых лучей и видимого света причинно-значимым лекарством; при этом выделяется энергия и повреждаются клетки. Сыпь — типичный гигантский солнечный ожог, часто с пузырями. К наиболее частым причинам фототоксичности относят НПВП, хинолоны, тетрациклины, фенотиазины, амиодарон.

✧ Фотоаллергические сыпи. Ультрафиолетовые лучи превращают лекарство в иммунологически активное соединение, которое затем клетки Лангерганса представляют лимфоцитам. Высыпания выглядят как распространённая экзема на участках тела, подверженных солнечному облучению: лицо, верхняя часть грудной клетки, тыльные поверхности рук. Большинство фотоаллергических реакций вызваны препаратами местного действия (например, добавленными к мылу биоцидами — галогенизированными фенольными соединениями, ароматическими веществами, такими как мускат, мускус, 6-метилкумарин). Фотоаллергические реакции могут быть обусловлены фенотиазинами, хлорпромазином, препаратами серы, НПВП.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Выясняют наличие следующих симптомов:

■ ринореи, заложенности носа, зуда в носу и чиханья, сопровождающихся (либо не сопровождающихся) конъюнктивитом (покраснение, зуд, отёк век и конъюнктивы обоих глаз, слезотечение);

■ приступообразного кашля, приступов удушья, одышки.

В табл. 6-1 представлены проявления лекарственной аллергии со стороны органов дыхания и препараты, чаще их вызывающие.

Таблица 6-1. Проявления лекарственной аллергии со стороны органов дыхания и лекарственные препараты, чаще их вызывающие

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: