Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Надпеченочная (гемолитическая).



Утверджено

На заседании кафедры

«_____» _____________ 2012 г.

 

Протокол № _____

 

 

Зав. кафедрой, профессор

____________________ Дубинина В.Г.

 

 

Одесса - 2012 г.


 

Тема лекции: «Паллиативное лечение больных опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой»- 6 часов.

 

1. Научно-методическое обоснование: Развитие механической желтухи (МЖ) у больных со злокачественными новообразованиями значительно отягощает течение основного заболевания и требует неотложных мер, направленных на декомпрессию желчевыводящей системы. Опухолевый генез формирования билиарной гипертензии встречается у 40–67% пациентов и может быть обусловлен тремя причинами, приводящими к нарушениям оттока желчи из печени:

– первичные опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, растущие в непосредственной близости от билиарного тракта и вызывающие его сдавление;

– метастазы рака в печень или лимфатические узлы печеночнодвенадцатиперстной связки со сдавлением внутри- или внепеченочных желчных протоков;

– злокачественные опухоли внутри и внепеченочных желчных протоков.

В общей структуре злокачественных опухолей, сопровождающихся механической желтухой, наиболее часто встречается поражение поджелудочной железы (47%), рак желчных протоков (20%), а также рак большого дуоденального сосочка (БДС) и рак желчного пузыря (около 15%).

Доброкачественные опухоли внепеченочных желчных путей чрезвычайно редки и всегда имеют высокую предрасположенность к злокачественной трансформации. Хорошо известен их инвазивный рост и склонность к рецидивированию после локальных резекций.

Коррекция билиарной гипертензии, вызванной злокачественными опухолями, является важным фактором, способствующим улучшению и стабилизации состояния пациентов накануне выполнения радикальных оперативних вмешательств. Паллиативное применение этих операций позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество.

2. Цель занятия.

2.1. Общая цель:

На основании изучения заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны, ранних и развернутых клинических проявлений научиться проводить диагностику и дифференциальную диагностику желтух, опухолевых и неопухолевых стенозов желчевыводящих путей. Изучить основные принципы лечения данного осложнения. (β -I)

2.2. Воспитательные цели:

q Обеспечить понимание важности пропаганды здорового образа жизни, нормализации питания и отказа от вредных привычек, своевременного лечения предопухолевых заболеваний печени, поджелудочной железы как реальных мер первичной профилактики рака (β -II).

q Развить чувство правовой ответственности за своевременную диагностику и адекватное лечение опухолей желчевыводящих путей (β -II).

q Сформировать деонтологические принципы ведения больных злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны с учетом социальных аспектов проблемы (β -II).

2.3. Конкретные цели:

ЗНАТЬ:

1. Анатомию, кровообращение и пути лимфоотока органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (β -III).

2. Способствующие факторы, предраковые заболевания и меры профилактики рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (β -III).

3. Виды желтух, их дифференциальная диагностика (β -III).

4. Клинические проявления обтурационной желтухи, дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний (β -III).

5. Клинический минимум обследования при подозрении на опухоль гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненную механической желтухой (β -III).

6. Принципы лечения механической желтухой опухолевого генеза (β -III).

 

 

2.4. На основании теоретических знаний УМЕТЬ:

q Собрать анамнез у больных желтухой (β -IV).

q Пальпировать опухоли органов панкреатодуоденальной зоны (β -IV).

q Провести дифференциальную диагностику желтухи (β -IV).

q Оценить данные биохимического анализа крови, описать холангиограммы больных механической желтухой (β -IV).

q На основании данных клинического и инструментального исследования установить локализацию опухолевого процесса и его распространенность (TNM и стадию) (β -IV).

q Выбрать тактику лечения в зависимости от стадии, локализации и морфологии опухоли (β -IV).

 

3. Междисциплинарная интеграция.

Дисциплина Знать Уметь
Предшествующие дисциплины:
Топографическая анатомия Гистология Нормальная физиология Патофизиология Пропедевтика внутренних болезней Рентгенология Хирургия Последующие дисциплины: Госпитальная терапия, инфекционные болезни Внутрипредметная интеграция: Анатомическое строение печени, желчевыводящих путей.     Гистоструктура нормального эпителия желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы метапластические изменения под влиянием вредных факторов Физиологические функции желчных путей   Этиология и патогенез опухолевых заболеваний желчных путей, значение вредных факторов   Клинические проявления различных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны   УЗ, рентген-семиотика патологии     Основные виды хирургических вмешательств на желчно-выводящих путях   Клиническая картина механической желтухи   Знание принципов отечественной и международной классификации рака органов панкреатодуоденальной зоны по стадиям и TNM Определить уровень обструкции билиарного дерева в связи с выраженностью клинических симптомов заболевания Интерпретировать данные морфологического исследования биоптата опухоли для выбора тактики лечения   Определить функциональные показатели   Проводить профилактику опухолей желчного дерева     Интерпретировать результаты клинического осмотра.     Прочесть холангиограмму, компьютерную томограмму больного механической желтухой Выбрать объем операции в зависимости от локализации и распространенности процесса     Провести дифференциальную диагностику механической желтухи с паренхиматозной и гемолитической на основании клинико-лабораторных, УЗ, рентгенологических данных. Определить стадию и клиническую группу у больного с механической желтухой

 

5. план и организационная структура лекции.

№ п\п Основные этапы лекции и их содержание Цели в уровнях абстракции Тип лекции. Способы активизации студентов. Материалы методического обеспечения. Распределение времени
Подготовительный этап. Определение актуальности теми, учебных целей лекции и мотивация. β - I - IV См. п. 1-2 5%
Основной этап. Изложение лекции по плану: 1. Этиология и патогенез желтух. 2. Механическая желтуха. Клиническая картина. 3. Дифференциальная диагностика заболеваний, осложняющихся механической желтухой. 4. Методы обследования больных механической желтухой. 5. Паллиативное хирургическое лечение больных механической желтухой.     β - I   β - II   β - III     β - III   β - IV   Междисциплинарная лекция.   Вопросы, проблемные ситуации, задачи     Методы наглядности: Наличие мультимедийного проектора, холангиограмм 85-90%
Заключительный этап. 1. Резюме лекции, общие выводы. 2. Ответы на возможные вопросы. 3. Задания к самоподготовке студентов.   β - II   Учебная литература, задания, вопросы. 5-10%

6. Текст лекции.

Этиология и патогенез желтух.

Желтуха — желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек, связанное с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии. Возникновение желтухи всегда связано с нарушением обмена билирубина.

Основной источник билирубина — гемоглобин. Он превращается в билирубин в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом в печени, селезенке, костном мозге. За сутки распадается примерно 1% эритроцитов и из их гемоглобина образуется 10-300 мг билирубина. Приблизительно 20% билирубина образуется не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других гемсодержащих веществ — этот билирубин называется шунтовым или ранним. Он образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, незрелых ретикулоцитов, из миоглобина, тканевых цитохромов, каталаз, триптофанпирролазы печени. Образующийся билирубин поступает в кровь. Так как он нерастворим в воде при физиологическом рН крови, для транспортировки в крови он связывается с носителем — главным образом, альбумином.

Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина: захват билирубина из крови гепатоцитами, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и выделение связанного (конъюгированного) билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин отщепляется от альбумина в цитоплазменной мембране, внутриклеточные протеины гепатоцита захватывают билирубин и ускоряют его перенос в гепатоцит.

Поступив в гепатоцит, непрямой (неконъюгированный) билирубин переносится в мембраны эндоплазматической сети, где связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что делает возможным переход его в желчь, фильтрацию в почках и обеспечивает быструю (прямую) реакцию с диазореактивом (прямой, конъюгированный, связанный билирубин). Далее билирубин выделяется из печени в желчь с помощью цитоплазматических мембран билиарного полюса гепатоцита, лизосом и аппарата Гольджи. Экскреция билирубина из гепатоцита в желчь находится под контролем гормонов гипофиза и щитовидной железы. Билирубин в желчи входит в состав макромолекулярних агрегатов (мицелл), состоящих из холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и незначительного количества белка.

Билирубин поступает в кишечник и под действием бактериальных дегидрогеназ превращается в уробилиногеновые тела: β -уробилиноген, i-уробилиноген, и l-уробилиноген (стеркобилиноген).

Основное количество уробилиногена из кишечника выделяется с калом в виде стеркобилиногена, на воздухе превращающегося в стеркобилин. Часть уробилиногена всасывается через стенку кишечника и попадает в воротную вену, затем в печень, где расщепляется. Часть уробилиногена из крови поступает в почки и выделяется в виде уробилина с мочой.

Нормальное содержание билирубина в крови: общий — 0.5-20.5 мкмоль/л; конъюгиро-ванный (прямой) — 0-4.3 мкмоль/л; неконъюгированный (непрямой) — 0-16.2 мкмоль/л;

Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л.

Раньше всего желтуха появляется на склерах, на небе и под языком. При осмотре можно различить следующие оттенки желтухи:

• оранжево-красный (rubinicterus) или шафраново-желтый при печеночной (паренхиматозной) желтухе;

• лимонно-желтый (flavinicterus) при надпеченочной (гемолитической желтухе;

• зеленый (verdinicterus) при подпеченочной (механической) желтухе;

• темно-оливковый (icterus melas) при очень длительном холестазе.

Следует помнить о ложной желтухе вследствие нарушения обмена каротина и отложения его в коже (при сахарном диабете, гипотиреозе, чрезмерном употреблении моркови, апельсинов), а также желтое окрашивание кожи за счет акрихина, риванола. В этих случаях нет желтушности склер, а желтыми становятся преимущественно ладони и подошвы.

Выделяют следующие виды желтух:

Рак фатерова соска

Для рака большого дуоденального (фатерова) соска характерны следующие особенности:

• заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 50-69 лет;

• появлению желтухи предшествует похудание больных;

• развитие желтухи происходит постепенно, без болей и без резкого нарушения общего состояния. При дальнейшем прогрессировании заболевания появляются боли в верхней половине живота;

• желтуха имеет все черты постпеченочной (механической), однако в начальном периоде она может быть неполной и в моче наряду с билирубином определяется уробилин;

• нередко желтуха характеризуется рецидивирующим (волнообразным) течением, периоды усиления желтухи сменяются периодами ее уменьшения. Снижение интенсивности желтухи

объясняется уменьшением отека и воспаления в области опухоли или ее распадом;

• увеличивается печень;

• появляется симптом Курвуазье;

• изъязвившаяся опухоль может осложниться кишечным кровотечением;

• рентгеноскопия 12-перстной кишки выявляет изменения, характерные для опухоли фатерова соска: дефект наполнения или стойкую, грубую деформацию стенки 12-перстной кишки;

• карцинома большого дуоденального соска выявляется при дуоденоскопии. Во время эндоскопии производится биопсия участков слизистой оболочки для уточнения диагноза.

Для постановки диагноза могут быть использованы УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря приводит к развитию подпеченочной желтухи при распространении опухолевого процесса на печень и желчевыводящие пути (общий печеночный проток, холедох). Как правило, рак желчного пузыря возникает на фоне предшествовавшего хронического калькулезного или некалькулезного холецистита. У большинства больных на ранних стадиях заболевание протекает малосимптомно. У некоторых больных ранними признаками могут быть боли в области желчного пузыря, отрыжка горьким, ощущенке горечи во рту. Указанные симптомы трудно отличить от банальных проявлений калькулезного холецистита. Анорексия, падение массы тела, подпеченочная (обтурационная) желтуха, прощупываемая плотная опухоль в области желчного пузыря являются признаками далеко зашедшего опухолевого процесса.

Для диагностики рака желчного пузыря большую роль играют УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография.

Первичный рак печени

Для первичного рака печени характерна следующая клиническая и лабораторно-инструментальная симптоматика:

• заболевание чаще развивается у мужчин, преимущественно в возрасте 40-50 лет;

• развитию рака обычно предшествует цирроз печени;

• больных беспокоит нарастающая общая слабость, похудание, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье постоянного характера; высокая температура тела с ознобами;

• развивается стойкая интенсивная желтуха; она чаще всего носит подпеченочный (механический) характер в связи со сдавлением внутрипеченочных желчных путей, сопровождается кожным зудом;

• гепатомегалия резко выражена, печень увеличивается очень быстро, поверхность ее бугристая, консистенция очень плотная («каменистая печень»);

• стойкий асцит, рефрактерный к терапии, у многих больных он развивается одновременно с появлением желтухи;

• возможны эпизоды спонтанной гипогликемии, часто она неоднократно рецидивирует, моет протекать тяжело, возможно развитие гипогликемической комы;

• лабораторные данные: анемия (однако возможен и эритроцитоз в связи с тем, что опухоль может продуцировать эритропоэтин), лейкоцитоз, увеличение СОЭ; гипербилирубинемия с

преимущественным увеличением содержания в крови конъюгированного билирубина; нормо- или гипогликемия; повышение содержания в крови аланиновой аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, желчных кислот, характерно обнаружение в крови а-фетопротеина;

• УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография, радиоизотопное сканирование печени обнаруживают очаговое поражение печени.

Дифференциальная диагностика желтух представлена в табл. 1.

Табл. 1. Дифференциальная диагностика желтух

Показатели   Надпеченочная желтуха   Печеночная   Камни общего желчного и печеночного протоков Рак общего желчного протока   Рак поджелудоч- ной железы, дуоденального соска Сдавление желчных протоков опухолью извне
Возраст Любой, чаще молодой Любой   средний средний и пожилой   Преимущественно средний и пожилой любой
Боль в области печени Отсутствует Незначительная, в остром периоде выраженная Интенсивная, приступообразная Выраженная, непродолжительная Выраженная, непродолжительная   Чаще отсутствует  
Лихорадка Отсутствует Может быть в острой стадии Кратковремен- ная, 1-2 дня Рецидивирующая Рецидивирующая чаще отсутствует
Продромальный период Отсутствует   Может быть слабость, боль в области печени Отсутствует   Боль может предшест- вовать желтухе Боль может предшествовать желтухе Отсутствует  
Кожный зуд Отсутствует Не характерен Часто интенсив ный Часто интенсивный Часто интенсивный Часто умеренный
Печень Нормальных размеров или незначительно увеличена Всегда увеличена   Обычно не уве- личена, иногда увеличена Иногда увеличена Иногда увеличена   Чаще увеличена
Селезенка Увеличена Часто увеличена Не увеличена Не увеличена   Не увеличена   Иногда увеличена
Билирубинурия Отсутствует Имеется, иногда отсутствует Имеется   Перемежающаяся Перемежающаяся Часто отсутствует
Уробилинурия Незначительная Имеется Часто отсутствует Отсутствует Периодически отсутствует Часто отсутствует
Содержание пигмента в кале Резко повышено (плейохромия) Нормальное   Отсутствует (ахолия) Отсутствует (ахолия) Периодически отсутствует Часто отсутствует
Билирубинемия Неконъюгированная (повышение не более, чем в 3-5 раз)   Различной степени, конъюгирован-ная и неконъю-гированная Резко выражен- ная с преобла- данием конъю- гированной   Резко выражен-ная с преоблада-нием конъюги-рованной   Перемежающая-ся периодически резко выражен ная с преобла-данием конъю-гированной Резко выраженная с преоблада-нием конъюги-рованной
Содержание холестерина в крови Нормальное   Нормальное или пониженное Нормальное или повышенное Нормальное или повышенное Нормальное или повышенное Нормальное
Активность щелочной фосфатазы в крови Соответствует норме   Повышена, реже нормальная Повышена Резко повышена Резко повышена повышена
Показатели тимоловой пробы Нормальные   Повышены   В ранних стадиях (до 1-1.5 меся-цев) нормаль-ные, затем повышенные В ранних стадиях (до 1-1.5 меся-цев) нормаль-ные, затем повышенные В ранних стадиях нормальные, затем повышен ные В ранних стадиях нормальные, затем повышен- ные
Содержание аланин-аминотрансферазы в крови Нормальное   Повышено   Часто повышенное Нормальное иногда повышенное   Нормальное иногда повышено   Может быть повышено
Эффект глюко- кортикоидов Отсутствует Положительный Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствует

 

Программа обследования

1. Общий анализ крови, мочи.

2. Анализ мочи на билирубин, уробилин.

3. Анализ кала на стеркобилин.

4. Определение содержания в крови билирубина и его фракций, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, органоспецифических ферментов печени (фруктозо-1-фосфатальдолазы, орнитинкарбамоилтрансферазы, аргиназы), общего белка и белковых фракций, холестерина, триглицеридов, липопротеинов, меди, железа, у-глютамилтранспептидазы, мочевины, протромбина.

5. Определение в крови серологических маркеров вирусов гепатита В, С, D.

6 УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек.

7. ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и дуоденального соска при подозрении на рак.

8. Компьютерная томография печени, поджелудочной железы.

9. Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография, если ФЭГДС не выявила патологии.

10. При подозрении на рак поджелудочной железы рекомендуется селективная ангиография.

11. Лапароскопия в тех случаях, когда вышеперечисленные мероприятия не позволили поставить диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ.

Развитие механической желтухи обычно свидетельствует о больших размерах опухоли и ее значительной распространенности, что обоснованно вызывает сомнения в возможности выполнения радикальной операции. Вместе с тем этот постулат не является абсолютным, поскольку у ряда пациентов после предварительной ликвидации билиарной гипертензии удается осуществить радикальное удаление опухоли. Вместе с тем, развитие механической желтухи объективно снижает резектабельность злокачественных новообразований.

В работах, основанных на большом клиническом материале, показано, что возможность выполнения радикальных хирургических вмешательств у больных механической желтухой опухолевого происхождения не превышает 2, 3%. В остальных случаях выполняются паллиативные операции.

В настоящее время арсенал оперативных методов коррекции МЖ достаточно велик и включает в себя:

– эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и назобилиарное дренирование;

– чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков (ЧЧДЖП);

– различные варианты эндопротезирования желчных протоков;

– холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;

– интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков при проведении паллиативных и радикальных операций.

Течение механической желтухи обычно не сопровождается болевым синдромом, однако, нередко осложняется проявлениями холангита различной степени выраженности и прогрессированием печеночно-клеточной недостаточности.

Вследствие этого хирургические вмешательства у больных с МЖ сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15–30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции. Исходя из этого, своевременная ликвидация билиарной гипертензии относится к числу первоочередных задач в программе лечения больных со злокачественными новообразованиями.

Коррекция билиарной гипертензии, вызванной злокачественными опухолями, является важным фактором, способствующим улучшению и стабилизации состояния пациентов накануне выполнения радикальных оперативних вмешательств. Паллиативное применение этих операций позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество.

При выборе метода декомпрессии предпочтительно использовать методы малоинвазивной хирургии.

Адекватная декомпрессия желчевыводящей системы может быть осуществлена при полноценном дооперационном обследовании пациентов, которое долино включать в себя оценку функционального состояния печени, выявление уровня блока оттока желчи, размеров и распространенности опухолевого процесса. Эта ключевая информация может быть получена с использованием современных неинвазивных (УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопия) и инвазивных (ЧЧХГ, лапароскопия, интраоперационная ревизия) методов, каждый из которых при получении необходимых данных может переходить в лечебную манипуляцию.

В настоящее время ряд зарубежных и отечественных авторов отмечают, что большинство больных со злокачественными новообразованиями поступают в поздние сроки от появления МЖ, и поэтому считают оптимальным проведение лечения в два этапа.

На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарной системы с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации МЖ, при плановой операции осуществляют попытку выполнения радикальной операции.

Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности.

В настоящее время большинство хирургов предпочитают осуществлять декомпрессию билиарного тракта малоинвазивными способами, к числу которых можно отнести эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные.

Рис. 2. Рак фатерова соска. Этапы эндопротезирования сетчатым саморасправляющимся протезом.

Рис. 3. Чрескожные чреспеченочные холангиограммы.

Рис. 4. Наружное дренирование желчных протоков левой доли печени.

Рис. 5. Раздельное чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков правой и левой долей печени.

Рис. 6. Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков левой доли печени при раке желчных протоков в области ворот печени.

Холецистостомия

Холецистостомия может применяться при тех вариантах механической желтухи, когда препятствие расположено ниже впадения пузырного протока в холедох. Учитывая высокую вариабельность анатомического строения гепатопанкреатодуоденальной зоны, а также особенности роста опухолей, возможность длительной адекватной декомпрессии билиарного тракта этим способом ограничена.

Наложение холецистостомы может осуществляться во время традиционных и эндовидеохирургических оперативных вмешательств, а также пункционным способом под контролем УЗИ и КТ.

Интраоперационные методы декомпрессии билиарной системы

По данным литературы, около 20% больных с механической желтухой злокачественного генеза подвергаются оперативному лечению. Из этого числа около 50% больных выполняются радикальные операции, а в остальных случаях формируются билиодигестивные анастомозы, либо осуществляется дренирование желчных протоков.

Рис. 7. Двойное чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков правой и левой долей печени при раке желчных протоков в области ворот печени.

Рис. 8. Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков правой доли печени и чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков левой доли печени.

Абсолютные показания к наложению билиодигестивных анастомозов обычно возникают при непроходимости желчных путей, когда другие способы восстановления оттока желчи в кишечник невозможны. В качестве отдельных вариантов операций для отведения желчи могут быть использованы желчный пузырь, пузырный проток, общий печеночный проток или внутрипеченочные желчные протоки, которые соединяются соустьем с двенадцатиперстной или тонкой кишкой.

Выбор конкретного метода операции определяется:

– распространенностью опухоли;

– уровнем сдавления желчных путей;

– состоянием желчных путей (функционирующий или блокированный желчный пузырь, расширенные или нормального калибра желчные протоки, наличие измененных стенок желчного пузыря и желчных про токов, явления холангита, выполнение ранее операций на желчных путях);

– состоянием желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишок, с которыми предполагается наложение анастомоза (наличие сращений, фиксация органов, прорастание опухолью, застойные явления в желудке, дуоденальный стаз, кишечная непроходимость и др.);

– состоянием больного, допускающим или ограничивающим проведение оперативных вмешательств.

В зависимости от условий общие показания к наложению желчеотводящего соустья и выбор способа операции всегда должны определяться индивидуально, в соответствии с конкретной ситуацией.

Рис.9. Металлические саморасширяющиеся эндопротезы.

а – Wallstent, б – Z4Stent, в – эндопротез из никелида титана в транспортной системе 7, 0 F и в расправленном состоянии (Санкт-Петербург).

Рис.10. Эндопротезирование холедоха металлическим саморасправляющимся стентом.

Рис. 11. Холецистоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем и выключением его приводящей петли по А.А. Шалимову.

Наложение соустья желчного пузыря осуществляется чаще всего с тонким кишечником и применяется для внутреннего отведения желчи при непроходимости терминальных отделов общего желчного протока. Показанием для операции обычно является механическая желтуха, вызванная опухолями фатерова соска, периампулярной области, поджелудочной железы и желудка. При этом главными условиями, обеспечивающими возможность наложения холецистоеюноанастомоза, являются:

– наличие самого желчного пузыря, если он не был ранее удален, а также отсутствие распространения на него опухолевой ткани,

– свободная проходимость пузырного протока, области конфлюенса и общего печеночного протока.

Для формирования холецистоэнтероанастомоза целесообразно использовать наиболее простую технику операции – наложение широкого пузырно-кишечного соустья в сочетании с межкишечным анастомозом и отключением приводящей петли тощей кишки (рис.11). При этом холецистоеюнооанастомоз накладывается на длинной кишечной петле на расстоянии 60–70 см от святки Трейца. Добавочное межкишечное соустье накладывается отступя 25–30 см от холецистоэнтероанастомоза, а отключение его приводящей петли производится непосредственно над межкишечным соустьем. Таким образом, фактически формируется У-образное соустье на длинной кишечной петле, что технически проще и чрезвычайно важно при выполнении операции у тяжелых больных.

Наложение холецистодигестивного соустья невозможно если имеется:

– прорастание опухоли в место слияния общего желчного и пузырного протоков;

– наличие метастаза опухоли в эту область или шейку желчного пузыря;

– распространение опухоли на общий печеночный проток;

– наличие конкрементов желчных протоков при одновременной обтурации их опухолью;

– наличие кровяных сгустков в желчном пузыре или желчных протоках вследствие гемобилии.

В ряде случаев применяются различные варианты холедохоэнтероанастомоза. При этом можно использовать длинную кишечную петлю с Брауновским соустьем и выключением ее приводящей петли (рис. 12).

В качестве альтернативы описанной операции может быть использовано наложение холедохоэнтероанасто-моза на отключенной петле по Ру (рис. 13).

Для профилактики послеоперационных опухолевых стриктур сформированных анастомозов и необходимости санации желчевыводящей системы у ряда больных выполняют транспеченочное дренирование желчных

протоков. При этом может осуществляться как наружное дренирование (по Прадери–Смиту) (рис.14), так и проведение сменных транспеченочных дренажей (СТД) (рис. 15, 16).

В ситуациях, когда сформировать билиодигестивный анастомоз не представляется возможным, операцией выбора является интраоперационное бужирование зоны опухолевого стеноза и интубация печеночных протоков через ткань опухоли. Для этого под опухолевой массой вскрывают желчный проток, стремясь зондами или канюлями пройти через стенозированный участок. Постепенно дилатируют его до тех пор, пока он не станет проходимым для полужесткого дренажа, введенного в одну из дилатированных ветвей печеночного протока. Второй конец дренажа, как правило, выводят через желчный проток наружу (рис. 17).

Длительно стоящий дренаж у ряда больных может вызывать подтекание желчи в месте введения катетера, болевой синдром различной степени выраженности в области выведения дренажных трубок. Коррекция болевого синдрома как на стационарном, так и на амбулаторном этапах лечения пациентов может быть успешно осуществлена назначением нестероидных противовоспалительных препаратов, вводимых перорально и в свечах (кетопрофен «Кетонал»).

Таким образом, коррекция билиарной гипертензии, вызванной злокачественными опухолями, является важным фактором, способствующим улучшению и стабилизации состояния пациентов накануне выполнения радикальных оперативных вмешательств. Паллиативное применение этих операций позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество. При выборе метода декомпрессии предпочтительно использовать методы малоинвазивной хирургии.

Рис. 12. Холедохоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем и выключением приводящей петли по А.А. Шалимову.

Рис. 13. Холедохоэнтероанастомоз на отключенной петле тонкой кишки по Ру.

Рис. 14. Гепатикоеюностомия на транспеченочном дренаже по Прадери–Смиту.

Рис. 15. Гепатикоеюностомия на СТД по Гетцу–Сейполу– Куриану.

Рис. 16. Бигепатикоеюностомия на 2 СТД по Гетцу– Сейполу–Куриану.

Рис. 17. Интубация опухоли гилуса U'образным дренажом.

6. Материалы активизации студентов

Вопросы для самопроверки уровня знаний.

 

ВОПРОСЫ:

1. Что такое желтуха?

2. Перечислите виды желтух.

3. Расскажите анатомическое строение желчевыводящих путей, как локализация опухоли влияет на семиотику заболевания?

4. Что такое симптом Курвуазье? Для какого заболевания характерен?

5. Проведите дифференциальную диагностику паренхиматозной и механической желтухи.

6. Проведите дифференциальную диагностику гемолитической и механической желтухи.

7. Перечислите методы обследования, применяемые у больных при подозрении на механическую желтуху.

8. Укажите виды дренирующих операций при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны в зависимости от локализации опухоли

 

Тесты и задачи

 

q Расскажите анатомию, физиологию, кровоснабжение, пути лимофоотока органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

q Перечислите способствующие факторы, фоновые заболевания и меры профилактики рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

q Виды желтух.

q Опишите клиническую картину механической желтухи.

q Клинические стандарты обследования при подозрении на органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненный механической желтухой.

q Принципы лечения больных опухолями, осложненными механической желтухой.

q Чем обусловлена этапность лечения больных механической желтухой?

q Перечислите дренирующие операции при раке органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненной механической желтухой.

q Какие факторы определяют выбор методики операции?

 

Утверджено

На заседании кафедры

«_____» _____________ 2012 г.

 

Протокол № _____

 

 

Зав. кафедрой, профессор

____________________ Дубинина В.Г.

 

 

Одесса - 2012 г.


 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-04-13; Просмотров: 471; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.121 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь