Проблемные ситуации для лекции по теме «Паллиативное лечение больных опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой»

 

 

1. Больная жалуется на желтушность кожи, склер, белый кал, кожный зуд. Болеет три недели. Болей в животе не отмечает. Живот безболезненный. Билирубинемия 155 мкмоль/л, прямой – 105 мкмоль/л, АСТ 2, 3, АЛТ 3, 1 ммоль/л. При сонографии – желчный пузырь со стенкой 0, 4 см, увеличен. Гепатикохоледох 1, 8 см в диаметре, в его просвете «эховзвесь». Вирсунгов проток 0, 5 см, извитой. Сформулируйте предварительный диагноз:

A. Рак головки поджелудочной железы, обтурационная желтуха.

B. Острый бескаменный холецистит, обтурационная желтуха.

C. Холедохолитиаз, обтурационная желтуха.

D. Вирусный гепатит.

E. Стенозирующий папиллит, обтурационная желтуха.

 

2. У мужчины 62 лет 2 недели назад появилась желтуха, кал обесцвечен, моча темная, зуд кожи, боли в правом подреберье, отдающие в межлопаточную область. За последние 2 месяца похудел на 10 кг. При осмотре – серо-желтое окрашивание кожных покровов, расчесы. Сформулируйте предварительный диагноз:

A. Рак головки поджелудочной железы

B. Калькулёзный холецистит

C. Рак желудка.

D. Опухоль почки.

E. Рак толстого кишечника.

 

3. Больная 68 лет жалуется на желтушность кожи, склер, обесцвеченный кал, потемнение мочи, повышение температуры тела до 37, 4 град. Желтуха появилась через день после приступа боли в правом подреберье. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень не увеличена. Симптом Мерфи положителен. Пальпируется увеличенный желчный пузырь. Сформулируйте предварительный диагноз.

A. Острый холецистит, обтурационная желтуха

B. Холестатический гепатит.

C. Резидуальный холедохолитиаз.

D. Рак головки поджелудочной железы.

E. Холецистолитиаз.

 

4. Больной 62 лет обратился к терапевту по поводу боли в правом подреберье, спине, общей слабости, плохого аппетита, зуда кожи. Объективно: больной сниженного питания, кожа и склеры желтушные, живот мягкий, в правом подреберье определяется эластичное, округлой формы образование размером 6х8 см, слегка болезненное, моча темного цвета, кал бесцветный.

А. Рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха

В. Желчно-каменная болезнь, механическая желтуха

C. Гемолитическая желтуха

D. Паренхиматозная желтуха

Е. Цирроз печени

 

5. Больная 62 лет поступила с жалобами на постоянные тупые боли, ноющую боль в правом подреберье. Периодически приступы боли резко обостряются. Последние 2 месяца появилась общая слаботь, потеря аппетита, субиктеричность склер. В анамнезе у больной в 20 лет после родов был первый приступ холецистита, после чего при нарушении диеты (прием жареной и жирной пищи) боль обострялась. В течение последних 2 лет самочувствие удовлетворительное. За последние 6 месяцев появились постоянные тупые боли в правом подреберье. 0бъективно: кожа и склера субиктеричные, печень около края реберной дуги, в области желчного пузыря определяется ригидность мышц. Анализ крови: Нb 93г/л, Эр – 4х1012/л, Л - 6, 7х109/л, СОЭ-25 мм/ч, билирубин 180, 6 мкмоль/л. Анализ мочи: реакция на желчные пигменты позитивная, на уробилин негативная. Предварительный диагноз?

А. Рак желчного пузыря.

В. Рак желчевыводящих протоков

C. Желчно-каменная болезнь

D. Рак поджелудочной железы

Е. Вирусный гепатит

 

6. Больной 64 лет поступил в плановом порядке с жалобами на прогрессирующую желтуху, которая появилась больше 3-х недель тому, без болевого синдрома; общую слабость, плохой аппетит. При объективном исследовании: температура 36, 8 градусов, пульс 78; живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины не обнаружено; пальпаторно обнаружен резко увеличенный, напряженный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Для какого заболевания характерен этот симптом?

А. Рака головки поджелудочной железы

В. Острого холецистита

C. Хронического холецистита

D. Лямблиозного холецистита

Е. Язвы двенадцатиперстной кишки

 

7. У больной 56 лет диагностирован рак поджелудочной железы ТхNхМ1 HEPAR, механическая желтуха. Определяется позитивный симптом Курвуазье. Выберите рациональный метод лечения больной.

А. Обходной холецистоеюноанастомоз

В. Комбинированная панкретодуоденальная резекция с резекцией печени

C. Панкреатодуоденэктомия, лучевая терапия, химиотерапия

D. Холецистостомия

Е. Обходной гепатикоеюноанастомоз

 

8. Больной, 42 лет, жалуется на тупую боль в правом подреберье, общую слабость, снижение аппетита, зуд кожи, желтуху. Болезнь началась месяц назад с длительных артралгий, отвращения к еде, выраженной общей слабости. Три недели назад появилась желтуха, которая сейчас значительно увеличилась. Температура тела 36, 0⁰С. Местами – следы расчесов. Пульс 56 в 1 мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезнен в правом подреберье. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. В крови: лейкопения, относительный лимфомоноцитоз, СОЭ 3 мм/ч. Какой диагноз наиболее вероятен?

А. Обострение хронического холецистита.

В. Рак головки поджелудочной железы.

C. Вирусный гепатит А.

D. Цирроз печени.

Е. Вирусный гепатит В.

 

9. Больной, 64 лет, с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции установлено, что у больного рак фатерового сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию целесообразно выполнить в данном случае?

А. Внешнее дренирование общего желчного протока.

В. Панкреатодуоденальную резекцию.

С. Удалить опухоль в пределах здоровых тканей, наложить билиодигестивний анастомоз.

D. Холецистоэнтеростомию.

Е. Случай расценить как неоперабельный.

 

10. Больной, 72 лет, жалуется на желтушность кожи, склер, ноющую боль в надчревной области, отсутствие аппетита. Желтуха развилась незаметно. Болевых приступов не было. Объективно: выраженная общая желтуха, в правом подреберье пальпируется эластичное безболезненное образование. Данные УЗИ: позитивный симптом Курвуазье. Поджелудочная железа увеличенная, гетерогенной структуры, с неровными контурами, холедох расширен до 1, 7 см. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Острый панкреатит.

В. Рак головки поджелудочной железы.

C. Киста поджелудочной железы.

D. Холедохолитиаз.

Е. Хронический индуративный панкреатит.

 

11. Больной, 70 лет, прооперирован в экстренном порядке по поводу механической желтухи. Во время ревизии обнаружено, что ее причина - рак головки поджелудочной железы. Общий желчный проток сдавлен. Желчный пузырь большой, наполнен желчью. Пузырный и печеночный протоки расширены. Опухоль прорастает в аорту. Экстирпация поджелудочной железы невозможна. Каким образом можно помочь больному?

А. Назначить химиотерапию.

В. Провести панкреатодуоденальную резекцию

C. Наложить холецистоэнтеростому.

D. Назначить лучевую терапию.

Е. Провести паллиативную резекцию поджелудочной железы.

 

12. У больного, 65 лет, произошел приступ интенсивной боли в правом подреберье, тошнота, многократная рвота. После применения спазмолитических средств боль почти исчезла, но через сутки после приступа появилась желтуха. Моча стала темной, кал - белым. Пальпируется увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. В крови: Л. 10х109/л, билирубин 64 ммоль/л, преобладает прямой. Какой диагноз наиболее вероятно отвечает такой клинический картине?

А. Цирроз печени.

В. Вирусный гепатит.

C. Гемолитическая желтуха.

D. Рак головки поджелудочной железы.

Е. Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз.

 

13. Больной 67 лет обратился в поликлинику с жалобами на появление желтушности кожных покровов, слабость, незначительное похудание. При пальпации органов брюшной полости определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Общий билирубин 310, 0 ммоль/л, прямой - 240, 0 ммоль/л, АЛТ – 0, 6 ммоль/л, АСТ—0, 5 ммоль/л. По данным УЗИ имеется увеличение в размерах желчного пузыря, подозрение на опухоль головки поджелудочной железы. Куда следует направить больного для лечения?

А. Амбулаторное лечение в поликлинике

В. В инфекционную больницу

С. В онкодиспансер

D. В хирургическое отделение общего профиля

Е. В отделение гастроэнтерологии.

 

14. Больной 67 лет обратился в поликлинику с жалобами на появление желтушности кожных покровов, слабость, незначительное похудание. При пальпации органов брюшной полости определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Общий билирубин 310, 0 ммоль/л, прямой --240, 0 ммоль/л, АЛТ –0, 6 ммоль/л, АСТ—0, 5 ммоль/л. По данным УЗИ имеется увеличение в размерах желчного пузыря, подозрение на опухоль головки поджелудочной железы. Какие методы уточняющей диагностики необходимо применить?

А. Дуоденальное зондирование

В.КТ органов панкреатогепатодуоденальной зоны.

С. Релаксационная дуоденография

D. СА 19—9

Е.ФГС

 

15. Больной 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на появление желтушности кожных покровов, слабость, незначительное похудание. При пальпации органов брюшной полости определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Общий билирубин 310, 0 ммоль/л, прямой --240, 0 ммоль/л, АЛТ –0, 6 ммоль/л, АСТ—0, 5 ммоль/л. По данным УЗИ имеется увеличение в размерах желчного пузыря, опухоль головки поджелудочной железы. Таким образом, установлен диагноз: Рак головки поджелудочной железы II кл.гр., механическая желтуха.

Какое лечение целесообразно при данной патологи?

А. Холецистостомия

В. Холецистоеюноанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну

С. Гастропанкреатодуоденальная резекция

D. ТГТ+ Гастропанкреатодуоденальная резекция

Е.ТГТ

 

16. Больной 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на появление желтушности кожных покровов, слабость, незначительное похудание. При пальпации органов брюшной полости определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Общий билирубин 310, 0 ммоль/л, прямой --240, 0 ммоль/л, АЛТ –0, 6 ммоль/л, АСТ—0, 5 ммоль/л. По данным УЗИ имеется увеличение в размерах желчного пузыря, опухоль головки поджелудочной железы, метастатическое изменение печени. Таким образом, установлен диагноз: Рак головки поджелудочной железы IV cт., механическая желтуха.

Какое лечение целесообразно при данной патологи?

А. Холецистостомия

В. Холецистоеюноанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну

С. Гастропанкреатодуоденальная резекция

D. ТГТ+ Гастропанкреатодуоденальная резекция

Е.ТГТ

 

17. Больной 67 лет обратился в поликлинику с жалобами на появление желтушности кожных покровов, слабость, незначительное похудание. При пальпации органов брюшной полости определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Общий билирубин 310, 0 ммоль/л, прямой --240, 0 ммоль/л, АЛТ –0, 6 ммоль/л, АСТ—0, 5 ммоль/л. По данным УЗИ имеется положительный симптом Курвуазье. Положительный симптом Курвуазье это:

А. Увеличенный безболезненный желчный пузырь

В. Увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь

С.Множественные тромбозы кровеносных сосудов

D. Глюкозурия при раке поджелудочной железы

Е.Пальпируемая опухоль головки поджелудочной железы

 

18. Больной 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на появление желтушности кожных покровов, слабость, незначительное похудание. При пальпации органов брюшной полости определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Общий билирубин 310, 0 ммоль/л, прямой --240, 0 ммоль/л, АЛТ –0, 6 ммоль/л, АСТ—0, 5 ммоль/л. По данным УЗИ имеется увеличение в размерах желчного пузыря, опухоль головки поджелудочной железы, метастатическое изменение печени. Таким образом, установлен диагноз: Рак головки поджелудочной железы IV cт., механическая желтуха. Развитие механической желтухи при раке головки поджелудочной железы обусловлено:

А. Метастатическим поражением печени

В. Метастатическое поражение лимфатических узлов в воротах печени

С.Сдавление метастатически пораженными лимфоузлами общего печеночного протока

D. Сдавление метастатически пораженными лимфоузлами супрапанкреатического отдела общего желчного протока

Е. Сдавление опухолью интрапанкреатического отдела общего желчного протока

 

19. У больного рак головки поджелудочной железы, осложненный прорастанием в двенадцатиперстную кишку и механической желтухой. Имеется субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. В обеих долях печени выявлено небольшое количество метастазов. Общее состояние больного средней тяжести. Какое оперативное вмешательство необходимо выполнить?

А. Холецистоеюноанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну.

В.Холецистогастроанастомоз.

С.Холецистостомия.

D. Холецистоеюноанастомоз, гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну.

Е. Пробная лапаротомия.

20. В поликлинику обратился больной 55 лет с жалобами на исхудание, плохой аппетит, постоянные боли в эпигастрии, иррадиирующие в спину. При рентгенологическом исследовании желудка и ФГС выявлен хронический гастрит. При ирригоскопии патологии не выявлено. О каком онкологическом заболевании можно думать?

А.Рак головки поджелудочной железы

В. Рак тела поджелудочной железы

С.Первичный рак печени

D. Рак желчного пузыря

Е. Забрюшинная неорганная опухоль

 

21. Больной 62 лет обратился к терапевту по поводу болей в правом подреберье, общей слабости, плохого аппетита, зуда кожи. Объективно: пониженного питания, кажа и склеры желтушны, живот мягкий, в правом подреберье прощупывается эластичное, округлое образование 6х8см, мало болезненное, моча темного цвета, кал обесцвечен. Укажите наиболее вероятную причину желтухи:

А.Холедохолитиаз

В. Острый калькулезный холецистит

С. Рак фатерова сосочка

D. Рак хвоста поджелудочной железы

Е. Метастазы в области ворот печени

 

22. Больной 62 лет обратился к терапевту по поводу болей в правом подреберье, общей слабости, плохого аппетита, зуда кожи. Объективно: пониженного питания, кажа и склеры желтушны, живот мягкий, в правом подреберье прощупывается эластичное, округлое образование 6х8см, мало болезненное, моча темного цвета, кал обесцвечен. При ФГДС выявлен рак фатерова сосочка. Какую лечение следует рекомендовать?

А. Холецистостомия

В. Холецистоеюноанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну

С. Гастропанкреатодуоденальная резекция

D. Химиотерапия

Е.ТГТ

 

23. Больной 63 лет поступил в ООД с жалобами на желтуху, гипертермию до 39⁰С, тупые боли в правом подреберье. Заболел 1 месяц назад, когда появилась желтуха. Был госпитализирован в инфекционную больницу. При обследовании: Общий билирубин 346 ммоль/л, прямой – 210 ммоль/л, АЛТ—0, 6ммоль/л, АСТ—0, 8 ммоль/л. При УЗИ выявлена увеличенная в размерах печень, без признаков метастатического поражения. Имеется расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличенный в размерах, напряженный желчный пузырь, поджелудочная железа не изменена. ФГДС—признаков патологии желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено. Ваш диагноз:

А. Первичный рак печени

В. Рак головки поджелудочной железы

С. Гепатит А

D. Опухоль внепеченочных желчных протоков

Е. Рак фатерова сосочка

 

24. Больному 60 лет в хирургическом стационаре год назад произведена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. Гистологическое исследование не производилось. Две недели назад появилась желтуха, слабость, температура до 390С. Объективно: живот увеличен в размерах, болезненный в правом подреберье, печень увеличена в размерах, перкуторно определяется асцит. По данным УЗИ в воротах печени, в паренхиме имеется большое количество метастазов. Под контролем УЗИ выполнена пункционная биопсия одного из них. Заключение: метастаз аденокарциномы желчного пузыря. Как лечить больного?

А. Лучевая терапия

В. Правосторонняя гемигепатэктомия

С. Химиотерапия

D. Симптоматическое лечение

Е. Криодеструкция метастазов

 

7. материалы для самоподготовки.

Информацию, необходимую для формирования знаний, можно найти в источниках:

Обязательная литература:

q Онкология. Под ред.Б.Т.Билинского.Львов, 1992.

q Ганцев Ш.Х. Онкология. МИА. М., 2004.

q Энциклопедия по клинической онкологии. Под редакцией Давыдова М. И., М., 2004.

q Онкология. Под ред. проф. И.Б.Щепотина. Книга Плюс. К., 2006.

Дополнительная литература:

q Справочник по онкологии. Под ред. С.А. Шалимова, Ю.А. Гриневича, Д.В. Мясоедова, Киев, «Здоровье», 2000.

q Борисов А.Е., Борисова Н.А., Верховский В.С. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. – СПб: Эскулап, 1997. – 152 с.

q Борисов А.Е., Березникова Е.А., Левин Л.А. Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред. Борисова А.Е. Т.2. – СПб.: Скифия, – 2003. – С. 51-84.

q Крутецкий М.И., Дегтерев Д.Б. Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургии желчевыводящих путей и поджелудочной железы // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред. Борисова А.Е. Т.2. – СПб.: Скифия, 2003. – С. 395-504.

 

9. Тема следующего занятия –

Методическую разработку составил асс. Максимовский В.Е.

 

⇐ Предыдущая1234

Поделиться: