Оказания неотложной медицинской помощи при отеке легких и сердечной астме.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Оказания неотложной медицинской помощи при отеке легких и сердечной астме.

 

Признаки и критерии диагностики заболевания
— сердечная астма и отек легких - представляют собой патологическое состояние, обусловленное обильным пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную
ткань легких, а затем в альвеолы, что клинически проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием.

Диагностические критерии:
При острой левожелудочковой сердечной недостаточности:
-внезапное начало с ощущением нехватки воздуха;
-нарастающая одышка разной степени выраженности, нередко переходящая в уду-
шье;
-иногда дыхание Чейн-Стойкса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);
-кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты), позже – пенистая мокрота,
нередко окрашенная в розовый цвет);
-вынужденное положение больного сидя или полусидя (ортопноэ);
-больной возбужден, беспокоен;
бледность и повышенная влажность кожных покровов («холодный» пот), циано-
тичность слизистых оболочек;
-тахикардия (до 120-150 в минуту), протодиастолический ритм галопа;
-набухание шейных вен;
-нормальные или сниженные показатели артериального давления;
-влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное коли-
чество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких;
-при альвеолярном отеке легких (синдром отека легких) – звонкие разнокалибер-
ные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание);
-перкуторно – умеренное смещение влево границы относительной сердечной тупо-
сти (дилатация левого желудочка).
ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:
-раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVL, V5-6;
-увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р
или формирование отрицательного зубца Р в отведениях V1;
-отрицательный или двухфазный зубец РIII;
-увеличение ширины зубца Р – более 0.1 с

Лечебная программа

Общие мероприятия:

-придать положение ортопноэ

-обеспечить постоянный доступ в вену(катетер)

-ингаляция кислорода с парами спирта

-при отсутствии спонтанного дыхания ИВЛ

1. При высоком артериальном давлении:

-нитроглицерин сублингвально(повторять через каждые 5-10 минут) или аэрозоль нитромик(изомик);

-морфин 1 % раствор 0, 5-1, 0 мл внутривенно дробно;

-фуросемид 40-200 мг внутривенно;

-этиловый спирт 33% 5-10 мл внутривенно;

-нитропруссид натрия внутривенно капельно в дозе 0, 25-10 мкг/кг/мин в 200 мл 5 % раствора глюкозы.

2. При нормальномом артериальном давлении:

-нитроглицерин(лучше аэрозоль) по 0, 4-0, 5 мг под язык повторно через каждые 3-5 минут или до 10 мг внутривенно медленно, или дробно, или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта;

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

-морфин 1 % раствор 3 мг внутривенно дробно до получения эффекта или достижения общей дозы морфина 10 мг.

3.При умеренной артериальной гипотензии(систолическое АД не ниже 90-100 мм.рт.ст.):

-добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

-при повышении АД, сопровождающемся отеком легких, дополнительно нитроглицерин

внутривенно капельно;

- фуросемид (лазикс) 40мг внутривенно после стабилизации АД.

4. При выраженной артериальной гипотензии:

_допамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 4 мкг/кг/мин до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

- при повышении АД, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно;

-- фуросемид(лазикс) 40мг внутривенно после стабилизации АД

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Оказания медицинской помощи пациентам с эпилептической комой

(эпистатус)

 

Признаки и критерии диагностики заболевания

Жалобы:

Пациенты, находящиеся в состоянии эпилептической комы, активно жалоб не предъявляют.

 

Анамнез:

при выяснении анамнеза развития комы опрашиваются родственники и очевидцы развития комы: скорость и обстоятельства развития комы, имеющиеся сведения о заболеваниях, употребления спиртного, психотропных веществ, перед наступлением комы серии судорожных припадков, припадок может начинаться с поворота головы и корпуса, характерного крика. Учитываются данные имеющейся в наличии медицинской документации.

 

Объективное состояние

Общее состояние:

от тяжелого до крайне тяжёлого и предагонального. Уровень сознания: сопор или кома I, II, III степени. Оценка степени тяжести проводится по шкале ком Глазго. Цвет кожных покровов и видимых слизистых: нормальный, гиперемия или цианоз. Возможны многочисенные мелкие рубци на коже лица, губах, на языке после перенесённых ранее эпилептических припадков. Влажность кожи: нормальная или гипергидроз. Определяется прикусы языка, слизистой щёк, ссадины кожи лица, конечностей, на губах следы пены, окрашенной кровью. Возможна гипертермия. Дыхание: тахипноэ, брадипноэ, патологические типы дыхания, апноэ. Над поверхностью легких дыхание ослаблено, возможны влажные и сухие хрипы. Артериальное давление: нормальное повышенное или пониженное. Сердцебиение: тахикардия. Могут наблюдаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

 

Неврологический статус:

зрачки: расширены, сужены, анизокория, реакция на свет сохранена, отсутствует, содружественная или одного глаза, наличие расходящегося или сходящегося косоглазия, нистагма, корниальный рефлекс. Общемозговые симптомы, отсутствует глотательный рефлекс, симптомы орального автоматизма, гиперкинезы, очаговые симптомы: несимметричность носо-губной складки, глазных щелей, мышечного тонуса, односторонняя гипо- и гиперрефлексия, патологические рефлексы, судорожный синдром.

 

ДИАГНОСТИКА

1. Оценка тяжести состояния, определение уровня сознания по шкале ком Глазго.

2. Выяснение данных анамнеза.

3. Общий осмотр больного, неврологический осмотр, выявление очаговой неврологической симптоматики.

4. Выявление сопутствующих заболеваний.

5. (ЭКГ для взрослых, пульсоксиметрия, глюкометрия, кетоны мочи) при наличии оснащённости.

ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

Объём помощи:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей: установка воздуховода или S-образной трубки, как альтернатива – ларингеальной маски или интубация трахеи. Санация верхних дыхательных путей при помощи марлевой салфетки, механического или электрического аспиратора.

При неадекватной функции внешнего дыхания – ИВЛ мешком Амбу или другими аппаратами ИВЛ через лицевую маску, ларингеальную маску, интубационную трубку.

2. Установка венозного доступа, внутривенное введение физ.раствора 250-500 мл..

3. Коррекция гемодинамических нарушений в соответствии с показателями пульса и АД внутривенно: при АД менее 70 мм рт.ст. допамин 4% или 0, 5% на физ.растворе со скоростью 10-12 мкг/кг/минуту (4% допамин 5, 0 + 200, 0 физраствора со скоростью 8-10 капель в минуту).

При гипертензии – сульфат магния 25% 10, 0 мл на 10 мл физраствора внутривенно медленно.

4. Борьба с отёком мозга: внутривенно - дексаметазон 0, 4% - 8-12 мг.

5. При наличии судорог: сибазон 0, 5% - 2 мл. При неэффективности продолжать

вводить дробно под строгим контролем внешнего дыхания до улучшения состояния, максимальная доза – 6 мл.

6. постоянном мониторинг витальных функций.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

1.Обязательная госпитализация в хирургическое отделение в удобном положении, предупреждение рвоты.

2. Если боль обусловлена травмой - лечение шока согласно клиники и гемодинамики.

3. При выраженных признаках нарушений гемодинамики проведение противошоковой терапии.

4. При внутренних кровотечениях – остановка кровотечения, коррекция гемодинамики.

5. Урологические заболевания – лечение согласно клиники и гемодинамики.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Объективное состояние

Общее состояние:

от тяжелого до крайне тяжёлого и предагонального. Уровень сознания: сопор или кома I, II, III степени. Оценка степени тяжести проводится по шкале ком Глазго. Цвет кожных покровов и видимых слизистых: нормальный, гиперемия. Влажность: сухая. Тонус глазных яблок может быть снижен. Дыхание: тахипноэ, брадипноэ, патологические типы дыхания (при кетоацидозе – глубокое шумное дыхание Куссмауля), апноэ. Запах выдыхаемого воздуха: возможен запах ацетона. Над поверхностью легких дыхание ослаблено, возможны влажные и сухие хрипы. Артериальное давление: нормальное повышенное или пониженное. Сердцебиение: тахикардия, или аритмия. Возможен дефицит пульса.

 

Объем медицинской помощи

Обеспечение проходимости дыхательных путей: установка воздуховода или S-образной трубки, как альтернатива – ларингеальной маски или интубация трахеи. Санация верхних дыхательных путей при помощи марлевой салфетки, механического или электрического аспиратора.

При неадекватной функции внешнего дыхания – ИВЛ мешком АМБУ или другими аппаратами ИВЛ через лицевую маску, ларингеальную маску, интубационную трубку.

Установка венозного доступа, внутривенное введение физ.раствора 250-500 мл. Не используются гиперосмолярные плазмозамещающие растворы.

Коррекция гемодинамических нарушений в соответствии с показателями пульса и АД.

При наличии судорог: сибазон 0, 5% - 2 мл. При неэффективности продолжать вводить дробно под строгим контролем внешнего дыхания до улучшения состояния, максимальная доза – 6 мл.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Объем медицинской помощи

Обеспечение проходимости дыхательных путей: установка воздуховода или S-образной трубки, как альтернатива – ларингеальной маски или интубация трахеи. Санация верхних дыхательных путей при помощи марлевой салфетки, механического или электрического аспиратора.

При неадекватной функции внешнего дыхания – ИВЛ мешком АМБУ или другими аппаратами ИВЛ через лицевую маску, ларингеальную маску, интубационную трубку.

1. Установка венозного доступа, внутривенное введение глюкозы 40% - до 100 мл.

3. При отсутствии эффекта: в/в глюкокортикоиды – дексаметазон 0, 4% - 2-5 мл, преднизолон 3% - 2-4 мл, адреналин 0, 18% - 0, 5 – 1 мл внутримышечно.

4. При необходимости дополнительно: глюкоза 5% - 200-400 мл.

5. Детям внутривенно вводится глюкоза 40% - 20-25 мл на 200-400 мл физ. раствора.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Объективное состояние

Общее состояние:

послесудорожный период – удовлетворительное, сознание – сопор, оглушение, дезориентация в пространстве, времени, собственной личности. При легких формах или по прошествии более длительного периода после судорог – пациент в сознании, адекватен, о происшедшем не помнит. Артериальное давление обычно повышено на 20-40 мм рт. ст. от обычного.

Судороги – варьируется от средней степени тяжести (еденичный приступ) до крайне тяжелого (эпистатус).

Начало. Внезапно выключается сознание, больной падает, нередко получает повреждения, иногда раздается нечленораздельный крик в результате тонического сокращения дыхательных мышц и голосовых связок. Дыхание останавливается, лицо бледнеет, затем становится цианотичным.

Развернутая тоническая фаза припадка. Руки напряжены, согнуты, голова откинута назад или в сторону, туловище вытянуто, ноги разогнуты, напряжены, челюсти крепко сжаты, глаза открыты, не реагируют на свет. Может произойти непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекация. Длительность от 30 до 60 секунд.

Клоническая стадия. Тоническое напряжение резко обрывается и наступает кратковременное расслабление мускулатуры и вслед за тем мышцы туловища вновь напрягаются. Такое чередование расслаблений и напряжений характеризует клоническую стадию припадка. Восстанавливается дыхание, становится шумным, хрипящим, цианоз исчезает, изо рта выделяется пена, часть ее окрашена кровью.

Судороги развиваются все реже и реже и прекращаются. Больной некоторое время находится в сопорозном состоянии, затем засыпает.

В некоторых случаях большой припадок следует один за другим так часто, что больной не успевает прийти в себя, это называется эпилептический статус, который может привести к смерти вследствие отека мозга или истощения сердечной мышцы, паралича дыхательной мускулатуры.

 

Лечебная программа

1. Во время приступа фиксировать голову пациента, по-возможности предупредить прикусывание или западение языка.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

3. Ингаляция кислорода, при необходимости – ИВЛ.

4. Венозный доступ – изотонический раствор натрия хлорида.

5. Сибазон 0, 5% – 2 мл (дробно до 6 мл) через 10 минут до прекращения судорог.

6. Глюкоза 40% – 60 мл (при сахарном диабете).

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

При гипертермии

 

Следует различать такие степени повышения температуры тела:

1. Субнормальная (наблюдается у пожилых людей и резко ослабленных людей ) - 35-36 ° С.

2. Нормальная - 36-37° С.

3. Субфебрильная - 37-38° С.

4. Повышенная - 38-39° С.

5. Высокая - 39-40° С.

6. Чрезмерно высокая - выше 40° С,

 

ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

Необходимые действия

обязательные:

1. Положение пациента лежа с поднятыми слегка ногами.

2. Проведение оксигенотерапии показано пациентам со снижением сатурации менее 95 %. Ингаляцию увлажненным кислородом проводить с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л / мин.

3. Обеспечение венозного доступа.

Запомните! Лихорадка с температурой тела менее 38 ° С не требует лечения, кроме больных с высоким риском, тяжелой фоновой патологией или ее декомпенсацией:

-Поражением сердечно - сосудистой системы;

-Гиперпиретический реакциями;

-Лихорадка у детей младшего возраста, склонных к развитию судорожного синдрома;

-Отдельными клиническими случаями заболеваний, требующих специализированной оценки, например, при беременности в акушерской практике, при лечении бактериального шока.

обязательные:

1. Парацетамол - 500 мг однократно.

2. Ацетилсалициловая кислота - 500 мг однократно.

При острых лихорадочных состояниях ацетилсалициловую кислоту не следует применять до 12 лет! Возможен синдром Рея, гастропатичний эффект, снижение функциональной активности тромбоцитов.

3. Диклофенак 3, 0 - в / м.

4. Симптоматическая терапия: 2 мл 50 % раствора метамизола натрия с 2 мл дротаверина или 1 мл 3 % раствора кеторолака в / в; диазепам 0, 5 % 2 мл при возбуждении и судорогах.

5. При признаках отека головного мозга - дексаметазон 8-32 мг (преднизолон 30-60 мг, в отдельных случаях допускается увеличение указанной дозы решает врач индивидуально в каждом конкретном случае), фуросемид до 4 мл 1 % раствора в / в.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Объективное состояние

Общее состояние:

средней тяжести, может быть тяжелое.

Локальный статус:

- деформация шеи за счет отека кожи, подкожно-жировой клетчатки шеи и слизистых оболочек в сочетании с крапивницей или без нее;

- боль при глотании, ощущение давления, инородного тела, поперхивание;
- осиплость голоса, дисфония;

- инспираторная одышка;

- акроцианоз, переходящий в цианоз;

- наибольшую опасность для жизни представляет вызванная отеком асфиксия! Течение отека различно и непредсказуемо, состояние относительного благополучия может внезапно смениться тяжелым стенозом!

ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

Холинолитические средства

 

ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (атровент) - антихолинергическое средство с очень низкой, не более 10 % биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препарата.. Ипратропиум бромид применяется в случае неэффективности бета-2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости бета-2-агонистов, с у больных с хроническим бронхитом.

Способ применения: Ингаляционно – с помощью небулайзера – по 1.0 – 2.0 мл (0, 25- 0, 5 мг). С помощью ДАИ или спейсера 40-80 мкг. Детям – 1.0 мл (20 капель) на 1 ингаляцию. При необходимости повторно через 30-40 мин.

 

Комбинированные препараты

БЕРОДУАЛ - комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества фенотерол и ипратропиум бромид. Одна доза беродуала по сревнению с беротеком содержит в 2 раза меньше фенотерола (0, 05 мг)и эквивалентную дозу ипратропиума бромида (0, 02 мг)..

Способ применения: С помощью небулайзера - для купирования приступа ингалируют раствор беродуала 1-4 мл в физиологическом растворе 5-10 минут. Если улучшения не наступает проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Детям - до 6 лет 0, 5 мл ( 10 кап. ), старше 6 лет – 1 мл (20 кап ) на 1 ингаляцию. Доза препарата разводится в физиологическом растворе. С помощью ДАИ 1-2 вдоха, при необходимости – через 5 минут – еще 2 дозы, последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа. Детям старше 3 лет – 1-2 дозы.

 

Системные глюкокортикоиды

Показания к применению при БА::

· тяжелое и жизнеугрожающее обострение БА

· купирование приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой БА

· анамнестические указания на необходимость применения глюкокор­тикоидов для купирования обострения БА в прошлом.

Побочные эффекты.

Артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения

Противопоказания:

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность.

ПРЕДНИЗОЛОН является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия 18-36 часов. Вводится парэнтерально взрослым в дозе не менее 60 мг, детям – парэнтерально или внутрь 1-2 мг\ кг.

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН (солумедрол, метипред)

Негалогеновый производный преднизолона, обладающий большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью.

Препарат характеризуется коротким периодом полувыведения, как и у преднизолона, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Для терапии обострений бронхиальной астмы используется как и преднизолон, но в меньших дозах (из расчета метилпреднизолон-преднизолон как 4: 5).

Могут быть эффективны ингаляционные глюкокортикоиды ( будесонид).Целесообразно использовать ингаляционные глюкокортикоиды через небулайзер.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

оказания неотложной медицинской помощи при отеке легких и сердечной астме.

 

Признаки и критерии диагностики заболевания
— сердечная астма и отек легких - представляют собой патологическое состояние, обусловленное обильным пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную
ткань легких, а затем в альвеолы, что клинически проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием.

Диагностические критерии:
При острой левожелудочковой сердечной недостаточности:
-внезапное начало с ощущением нехватки воздуха;
-нарастающая одышка разной степени выраженности, нередко переходящая в уду-
шье;
-иногда дыхание Чейн-Стойкса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);
-кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты), позже – пенистая мокрота,
нередко окрашенная в розовый цвет);
-вынужденное положение больного сидя или полусидя (ортопноэ);
-больной возбужден, беспокоен;
бледность и повышенная влажность кожных покровов («холодный» пот), циано-
тичность слизистых оболочек;
-тахикардия (до 120-150 в минуту), протодиастолический ритм галопа;
-набухание шейных вен;
-нормальные или сниженные показатели артериального давления;
-влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное коли-
чество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких;
-при альвеолярном отеке легких (синдром отека легких) – звонкие разнокалибер-
ные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание);
-перкуторно – умеренное смещение влево границы относительной сердечной тупо-
сти (дилатация левого желудочка).
ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:
-раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVL, V5-6;
-увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р
или формирование отрицательного зубца Р в отведениях V1;
-отрицательный или двухфазный зубец РIII;
-увеличение ширины зубца Р – более 0.1 с

Лечебная программа

Общие мероприятия:

-придать положение ортопноэ

-обеспечить постоянный доступ в вену(катетер)

-ингаляция кислорода с парами спирта

-при отсутствии спонтанного дыхания ИВЛ

1. При высоком артериальном давлении:

-нитроглицерин сублингвально(повторять через каждые 5-10 минут) или аэрозоль нитромик(изомик);

-морфин 1 % раствор 0, 5-1, 0 мл внутривенно дробно;

-фуросемид 40-200 мг внутривенно;

-этиловый спирт 33% 5-10 мл внутривенно;

-нитропруссид натрия внутривенно капельно в дозе 0, 25-10 мкг/кг/мин в 200 мл 5 % раствора глюкозы.

2. При нормальномом артериальном давлении:

-нитроглицерин(лучше аэрозоль) по 0, 4-0, 5 мг под язык повторно через каждые 3-5 минут или до 10 мг внутривенно медленно, или дробно, или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта;

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

-морфин 1 % раствор 3 мг внутривенно дробно до получения эффекта или достижения общей дозы морфина 10 мг.

3.При умеренной артериальной гипотензии(систолическое АД не ниже 90-100 мм.рт.ст.):

-добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

-при повышении АД, сопровождающемся отеком легких, дополнительно нитроглицерин

внутривенно капельно;

- фуросемид (лазикс) 40мг внутривенно после стабилизации АД.

4. При выраженной артериальной гипотензии:

_допамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 4 мкг/кг/мин до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

- при повышении АД, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно;

-- фуросемид(лазикс) 40мг внутривенно после стабилизации АД

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

123Следующая ⇒

Поделиться: