Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Глава 1. Оценка эффективности психотерапииСтр 1 из 20Следующая ⇒
Оценить успех психотерапии непросто. Любые попытки оценить успех, достигнутый клиентом в ходе терапии, в той или иной степени зависят от следующих источников информации (Карсон Р. с соавт., 2004): 1) впечатления терапевта о происшедших изменениях; 2) отчета клиента об изменениях; 3) отчетов членов семьи клиента или его друзей; 4) сравнения итогов тестирования клиента до и после лечения 5) измерения изменений в избранных проявлениях поведения.
К сожалению, применение каждого из вышеперечисленных источников имеет свои собственные ограничения. Терапевт может оказаться не лучшим судьей в оценке прогресса, достигнутого клиентом, поскольку любой терапевт склонен к некоторым искажениям, позволяющим ему считать себя компетентным и успешным. В равной степени и клиенты не всегда надежный источник информации о результате терапии. Пациент может в силу самых разных причин думать, что чувствует себя лучше или сообщить о том, что получил помощь просто из желания доставить приятное терапевту. В связи с тем, что терапия зачастую связана с затратами денег, времени и иногда эмоциональными переживаниями, предположение о том, что все это было напрасно, как правило, редко поддерживается. Семья и родственники также склонны видеть улучшение, на которое они так надеялись, хотя в основном исход лечения оценивается ими более реалистично, чем терапевтом или клиентом. Для того чтобы оценить прогресс, достигнутый клиентом, иногда в процессе определения исхода психотерапии прибегают к клиническим рейтингам, которые проводят независимые сторонние наблюдатели. Такие рейтинги носят более объективный характер, чем оценки, сделанные людьми, непосредственно участвовавшими в терапии. Другим широко используемым методом объективного измерения изменений, происшедших с клиентом, является прохождение им различных психологических тестов. Клиенту, которого необходимо оценить таким способом, предлагают батарею тестов до и после терапии. В прошлом для оценки результата лечения использовали такие общие термины, как выздоровление, выраженное улучшение или умеренное улучшение, оставлявшие значительный простор для интерпретации. Сегодня появилась тенденция к применению количественных, точных способов измерения достигнутых изменений. По всей видимости, самым надежным способом измерения результата могут послужить изменения в заранее и специально выбранном поведении, за которым ведется постоянный контроль, например подсчет того, сколько раз клиент, страдающий навязчивым страхом заражения, вымоет руки. Подобные методы, включающие в себя, в том числе и самомониторинг клиента, получили широкое применение, главным образом среди терапевтов, являющихся последователями поведенческой и когнитивно-бихевиоральной школ. В то же время всегда существует вероятность того, что улучшение будет приписано определенной форме терапии, применяемой в процессе лечения; однако в действительности оно будет следствием плацебо-эффекта, каких-то иных событий в жизни клиента или даже спонтанных изменений. Некоторые формы психопатологии, такие как маниакальные и депрессивные эпизоды, иногда проходят очень быстро, независимо от того, применялось лечение или нет. Существует множество примеров тому, как у людей, страдающих расстройствами, спустя некоторое время наступает улучшение в силу непонятных причин. Даже при условии того, что у значительного количества людей с эмоциональными нарушениями улучшение развивается без медицинского вмешательства, ясно, что нередко психотерапия может ускорить его. По всей видимости, улучшение состояния клиента зависит от количества проведенных терапевтических сеансов; причем наиболее значимые достижения фиксируются в начале (в течение первых шести месяцев) терапевтического воздействия. Согласно отзывам самих клиентов именно долгосрочная терапия ассоциируется у них с более высокими показателями улучшения. Может ли психотерапия причинить вред? Исход психотерапии не колеблется от нейтрального (отсутствия какого-либо эффекта) до положительного; он включает в себя и возможность существенного ухудшения состояния клиентов. Крайним случаем такого негативного воздействия является самоубийство клиента. Однако нельзя утверждать, что ухудшения состояния клиента можно всегда избежать при условии более квалифицированной психотерапевтической помощи. Как бы то ни было, примерно в 10% случаев психотерапевтическое воздействие приводит к такому результату (Карсон Р. с соавт., 2004). Очевидный разрыв терапевтического союза, в ходе которого клиент и терапевт оказываются втянутыми во взаимные антагонистические и развивающиеся по нисходящей спирали отношения, — является причиной только части терапевтических неудач. В каждом конкретном случае к разрушительному исходу ведет запутанная сеть интерактивных факторов, взаимодействующих друг с другом, например личностная несовместимость терапевта и клиента. Некоторые терапевты, возможно, в силу своих личностных особенностей, не справляются с определенными проблемами клиентов. Все терапевты обязаны при необходимости направить к другим психотерапевтам тех своих пациентов, с которыми не могут успешно работать. Особый случай ущерба, наносимого терапией, — наличие сексуальных отношений между клиентом (или бывшим клиентом) и терапевтом, возникающих обычно по инициативе последнего. Такие связи почти всегда деструктивно влияют на функционирование клиента в течение длительного времени.
Действенность или эффективность? Когда фармацевтическая компания создает новое лекарство, она должна получить одобрение на его производство. Получение такого разрешения требует экспериментальной демонстрации того, что оно действенное. Случайно выбранная (с помощью подкидывания монетки) половина пациентов получает активный препарат, а другая половина — плацебо, которое выглядит точно так же, но физиологически инертно. Обычно ни пациент, ни назначающий препарат специалист не знают, что именно будет сейчас предлагаться для приема; зашифрованной информацией об этом располагает третья сторона; этот метод называется двойным слепым; с помощью данного метода пытаются гарантировать, что ни пациент, ни врач, прописавший препарат, не повлияют на ход исследования. Спустя заранее определенное время шифр раскрывают и определяют, что именно принимали субъекты: активный препарат или плацебо. Если у субъектов, получавших препарат, произошло более значимое улучшение здоровья по сравнению с теми, кто принимал плацебо, это считается доказательством его действенности. Некоторые специалисты и области психического здоровья признают ценность методов терапии, подтвержденных рандомизированными клиническими пробами. Другие придерживаются иного мнения и подкрепляют свои аргументы главным образом, несомненно, серьезными расхождениями между тщательно контролируемыми состояниями в клинических исследованиях и тем, с чем на самом деле сталкиваются практикующие клиницисты. Они утверждают, что терапевтическая эффективность — это совсем не то же самое, что действенность, сопровождающаяся жестким контролем экспериментов; и что менее строгие, зато более реалистичные и «приземленные» исследования эффективности могут сказать нам столько же, а возможно, и больше о том, как следует улучшить практику психотерапии (таблица 1.1).
Таблица 1.1. Различия между исследованиями действенности и эффективности исхода психотерапии (Карсон Р. с соавт., 2004)
Психотерапия как поле деятельности в силу необходимости по многим важным аспектам отличается от психотерапии как проверки действенности. Некоторые практикующие специалисты настолько глубоко принимают эти различия, что вообще заявляют о том, что попытки определения действенности не имеют никакого отношения к их работе. Мы склонны согласиться с теми, кто выступает за то, что исследования действенности и эффективности должны дополнять друг друга и что мы лишь выиграем, если объединим сильные стороны двух этих подходов.
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-04-13; Просмотров: 968; Нарушение авторского права страницы