Контртерапевтические установки пациента (Бек А. с соавт., 2003).

1. «Когнитивная терапия — это проповедь силы позитивного мышления».

Можно согласиться, что существует некоторое внешнее сходство между когнитивной терапией и школой «позитивного мышления». В обеих теориях действует постулат о том, что чувства и поведение определяются мыслями. Однако теория позитивного мышления не учитывает того, что позитивные мысли не всегда объективно отражают действительность. Можно некоторое время обманываться, убеждая себя в том, что все хорошо, но в конечном счете, согласно закону убывающего плодородия, тебя ждет разочарование («я не пукну», «доктор, я рад за Вас»). Позитивные мысли приводят к положительным эмоциям, только если ты убежден в правильности этих мыслей.

Когнитивная терапия скорее представляет школу реалистического мышления.

В отличие от когнитивной терапии, не приемлющей глобальных определений и занимающейся рассмотрением конкретных проблем, школы позитивного мышления предлагают пациенту взамен одной абстракции («Я плохой») другую («Я хороший»).

«Позитивное мышление» являет собой пример авторитарного подхода, как если бы некто авторитетно заявлял: «Веселее! Все не так уж плохо! » В свою очередь, когнитивная терапия подчеркивает, что человек не должен бездумно соглашаться с мнением авторитетного лица. Любое мнение или утверждение должно быть подвергнуто эмпирической проверке или логическому осмыслению.

 

2. «Я угнетен не потому, что искажаю реальность, а потому, что все действительно очень плохо. Любой на моем месте впал бы в депрессию».

В когнитивной терапии главная заповедь — говорить от имени фактов, а не пытаться убедить пациента только силой убеждения.

Первая часть установки, где утверждается, что «все плохо», может оказаться как верной, так и ошибочной. В любом случае терапевт и пациент должны определиться, что считать «плохим». Вторая часть, касающаяся того, что любой человек в таких обстоятельствах переживал бы депрессию, совершенно не соответствует действительности. Подавляющее большинство людей огорчаются, когда случаются неприятности, однако не обнаруживают клинических симптомов депрессии.

 

3. «Я знаю, что я вижу все в мрачном свете, но такой уж я человек. Я не могу измениться».

Прежде всего необходимо выяснить, почему пациент считает, что он не может измениться. Обычно пациенты приводят следующие доводы: а) «Я слишком глуп, чтобы суметь переделать себя»; б) «На это требуется слишком много времени»; в) «Изменения будут чисто поверхностными»; г) «Невозможно изменить то, что заложено в детстве»; д) «Я старый человек. Мне поздно меняться». После выявления причины применяются стандартные процедуры когнитивной терапии, например рассмотрение объективных фактов, подтверждающих или опровергающих данное убеждение.

Обычно пациенту говорится, что ему не нужно полностью перестраивать свою личность, что речь идет об изменении привычных способов мышления и поведения. Терапевт объясняет пациенту, что в депрессии многие люди считают себя обреченными на страдания и не видят возможности изменений, что такова особенность депрессии.

Полезно спросить пациента, доводилось ли ему когда-либо отказываться от прежних убеждений. Можно предложить пациенту перечислить конкретные поведенческие реакции, которые были свойственны ему когда-то и от которых он в последующем отказался. Подчас, просто поразмышляв о своих прежних привычках и убеждениях, пациент начинает верить, что ему по силам измениться. Чтобы подкрепить эту уверенность, терапевт может поинтересоваться у пациента, случалось ли ему прежде выходить из трудных положений. Как правило, пациенту удается припомнить такие случаи, и они служат еще одним доказательством его способности преодолевать трудности. Можно также подчеркнуть, что депрессия — это всего лишь состояние, а не черта характера и что человек может управлять своим состоянием.

 

4. «Я уже четыре недели хожу на терапию, а мне не становится лучше».

Терапия часто следует неровным курсом, с подъемами и спадами. Только некоторые пациенты быстро преодолевают депрессию, большинство же идут к выздоровлению зигзагообразным путем.

 

5. «Терапевт не сможет помочь мне, так как я умнее его».

Пациенты, которые считают себя умнее терапевта, часто пытаются втянуть его в интеллектуальные дебаты. В таких случаях терапевт должен продемонстрировать пациенту непродуктивность подобных занятий. Например, он может поинтересоваться, удавалось ли пациенту когда-нибудь решить свою эмоциональную проблему посредством интеллектуализирования.

Ниже приводятся описания некоторых когнитивно-поведенческих техник (Харитонов С.В., 2009).

 

Поиск альтернатив. Эта техника подразумевает стимулирование у клиента поисковой активности, которая позволяет абстрагироваться от текущего неадаптивного способа поведения и восприятия реальности и стимулирует к исследованию других возможностей.

Последовательность действий:

1. Обоснованное предложение альтернатив. Альтернативные идеи, как правило, труднодоступны для клиента в силу своей неочевидности и слабой аргументации. Поэтому в практике инициатива альтернативных рассуждений лежит на терапевте. Важным моментом данной техники является обоснованность предлагаемых альтернатив. Психотерапевт не может просто так взять их у себя из головы, требуется оценить текущую ситуацию клиента и на основе этой оценки предположить другие, возможные пути развития ситуационного сценария для данного клиента в данной ситуации.

2. Детализация представлений об альтернативах и стимулирование клиента к самостоятельной детализации и проработке представлений об альтернативных способах поведения. Клиенты часто бывают очень категоричны в обоснованиях и склонны «держаться» за свои старые взгляды и представления. Для преодоления подобной ригидности психотерапевту уместно обращать внимание клиента и на положительные, и на отрицательные стороны того или иного решения.

Распространенные проблемы и способы их решения:

Возврат к начальной формулировке. Несмотря на то, что уже скрупулезно рассматривались другие альтернативы — клиент сообщает, что его вариант поведения наиболее уместен.

Решение : возможные причины для такого рода заявлений:

1. Тревога клиента в связи с его самооценкой и пригодностью для реализации других сценариев развития ситуации или тревога, связанная с непривычностью управления ситуациями вообще и данной ситуацией в частности.

2. Клиент был недостаточно вовлечен в обсуждение других возможностей и пассивен, что спровоцировало психотерапевта выступать не стимулятором процесса, а подменять активность клиента своей активностью и своими мыслями относительно других, альтернативных способов поведения.

 

Градиентные изменения. Одной из особенностей нервной ткани является ее способность адаптироваться к раздражителям. Это явление принято называть адаптацией ткани. То есть способность нервной ткани адаптироваться к раздражителям и уменьшать свой ответ. На этом же физиологическом базисе строится понятие десенситивизация. То есть угасание, или габитуация раздражения.

Идея техники «градиента» заключается в том, что проблемное переживание не всегда возможно изменить, но постепенно изменить чувствительность к этому состоянию (реакции С) возможно. Например, в случае со страхом поездок в метро можно не только лечить причины страха (что не всегда бывает успешным), но и научить клиента справляться с этим страхом и пребывать в относительно комфортном состоянии. Постепенность изменения достигается тренировкой толерантности к негативному чувству, что приводит к угасанию негативного переживания.

Последовательность действий:

1. Оценить динамические характеристики проблемы. То есть где, когда, как и при каких условиях возникает проблемное состояние, имеет ли переживание стабильный уровень или он изменчив (например, тревога может колебаться в зависимости от окружающей обстановки).

2. Провести шкалирование проблемного переживания по 10-балльной субъективной шкале. При этом важно получить сведения о разных уровнях выраженности проблемы и изучить ее проявление в разных ситуациях. В дальнейшем эти сведения позволят определить, какую величину терапевтического градиента уместно применять в данном конкретном случае.

3. Подготовить последовательность заданий на «совладение» с проблемным ощущением.

4. Научить клиента технике, позволяющей регулировать уровень психического комфорта. Это могут быть дыхательные техники, техники на релаксацию, идеомоторные техники и т.д. в зависимости от предпочтений клиента и психотерапевта. Важно, чтобы клиент умел хотя бы немного менять свое состояние.

5. Реализовывать градиент с возможностью «отката» назад. На практике очень часто приходится возвращаться на одну ступень назад и прорабатывать ее более тщательно.

6. Когнитивная ABC-коррекция. Параллельно выполнению техники «градиента» необходимо исследовать мысли клиента, порождающие проблемное переживание по ABC-алгоритму и провести коррекцию этих автоматических мыслей.

Распространенные проблемы и способы их решения:

Неправильно подобранная величина ступеньки изменений является частой ошибкой. Точного способа, позволяющего уверенно оценить, на какую величину можно увеличить нагрузку на клиента, не существует. Этот подбор проводится терапевтом с учетом того, насколько эффективно клиент научился управлять комфортностью своего состояния (дыхательная гимнастика и другие техники) и выраженностью проблемных переживаний.

 

Техника декатастрофизации. Общий смысл техники заключается в изучении последствий предполагаемых клиентом катастрофических событий. Так как механизм катастрофизации включает в себя представления о той или иной катастрофе, уместным и действенным средством коррекции оказывается «выход» за катастрофическое событие и исследование представлений клиента о событиях после катастрофы, равно как и изучение аргументированности представлений об обоснованности того, что катастрофа случится.

Последовательность действий:

1. «Что после? ». На практике часто применяется вопрос: «Что за этим последует? » Основная задача этого шага терапии — вывести представления клиента за пространственно-временные пределы момента катастрофы.

2. Формирование способа совладания. Вторым шагом техники декатастрофизации является разработка компетентных представлений клиента и его возможностей совладать с последствиями катастрофы или выработка определенного отношения к ним с прямым озвучиванием страхов самого негативного последствия.

 

Использование ярлыков. Использование ярлыков представляет собой упрощенное описание вкупе с аффективной логикой, когда оценка людей или событий производится с помощью «штампа» — и в пользу этого «штампа», а не в пользу объективного описания. Например: «Я — плохой человек» или «Он — негодяй».

Для изменения подобного способа упрощенного считывания значения происходящего со стороны клиента требуется мотивированный выбор в пользу многостороннего описания человека и различения человека и его поведения. В практическом отношении для коррекции данной стратегии возможно применение техники многомерного описания.

Последовательность действий:

1. Расширение описания. Стратегия наклеивания ярлыка предполагает одностороннюю оценку себя, ситуации или события. В реальной жизни нетрудно найти другие стороны в человеке или в ситуации, которые не учитываются клиентом. Обнаружение этих сторон и является основной целью данного шага терапии.

2. Дискредитация ярлыка. После получения многостороннего описания ситуации, события или самого клиента, мы предъявляем клиенту использовавшийся им ярлык и в наглядной форме дискредитируем возможность его применения.

 

Сверхобобщение. В результате сверхобобщения на основе единичного эпизода делается глобальный вывод. Например, человек потерпевший неудачу в чем-либо, делает вывод: «Я конченый неудачник» или «Мне все время не везет» и т.п.

Причины сверхобобщения заключаются в преобладании аффекта над рациональной рассудочной деятельностью. Выводы при употреблении данной когнитивной стратегии основываются на одной-двух эмоционально значимых составляющих. Остальные элементы упускаются из виду и поэтому умо­заключения носят однобокий, гипертрофированный характер.

Мать, не уследившая за ребенком на прогулке, в случае, например, травмы у ребенка может считать себя плохой матерью. При этом свои достоинства (порою весьма очевидные) она станет игнорировать, так как эмоциональное значение события (в данном примере — травма у ребенка) оказывается слишком велико.

В терапии подобных нарушений требуется детализированная проработка аргументации и учет максимально широкого диапазона аргументов. Так, в случае матери, считающей себя плохой, потребуется привлечь ее внимание к оценке других своих материнских функций. При этом нет смысла пытаться убеждать ее в том, что «в этом-то пункте вы великолепны». Результативность техники обеспечивается количеством критериев, на основе которых клиент сформулирует вывод, а не попытками оспаривать то или иное утверждение клиента.

Последовательность действий:

1. Анализ оснований, послуживших причиной сверхобобщенного вывода. Как уже говорилось, для коррекции сверхобобщений требуется детализация и обстоятельное исследование аргументации, лежащей в основе того или иного умозаключения.

2. Расширение базы. На данном шаге психотерапевт стремится расширить описательную базу. Так если сверхобобщение имеет отношение к какой-либо ситуации, то чем более широким будет описание характеристик данной ситуации, тем лучше.

3. Формулирование правдоподобного вывода. С учетом того, что описание характеристик ситуации (личности или события) увеличилось, прежний вывод не может быть состоятелен, каким бы логичным он ни был. Так как в этом выводе не учтены дополнительные (обнаруженные при совместном поиске) характеристики.

 

Долженствования. В случае применения такого способа мышления события интерпретируются в терминах того, какими они должны быть. Например: «Я должен преуспеть. Если я не сделаю этого, то я — неудачник».

Последовательность действий:

1. Идентификация наиболее проблемных долженствований. Среди большого спектра имеющихся долженствований, как правило, удается выделить наиболее проблематичные или актуальные в данное время. Практика показывает, что успешнее проводится коррекция проблемных долженствований, так как неэффективность данного способа мышления более очевидна для клиента и проживается им в реальном времени.

2. Анализ доказательств справедливости долженствования. Выбрав одно, два или три и более актуальных в настоящее время «долженствования», терапевт предлагает исследовать их обоснованность. «Почему это правильно? » Благодаря активности клиента мы получаем доказательства (их можно буквально записывать на бумаге).

3. Оспаривание доказательств. Долженствование, как и любое из когнитивных искажений, является ошибочной стратегией. Поэтому найти слабые места в доказательной базе всегда можно. Существенно, чтобы оспаривание проводилось терапевтом по всем пунктам, с максимумом контраргументов.

4. Предложение новой стратегии или эксперимента. Подобные массированные «атаки» на установки, как правило, заканчиваются успехом. Однако сопротивление клиента может оказаться очень значительным. Тогда следует запастись терпением и аргументировано оспаривать все встречные контраргументы клиента, так как не завершившаяся успехом «атака» на установки укрепляет эти установки.

 

Оценка когнитивного метода Бека. Обзор работ, посвященных оценке когнитивного метода Бека, позволяет сде­лать вывод о его чрезвычайной эффективности при лечении большого количества различных заболеваний. При депрессии, за исключением самых тяжелых случаев (на­пример, психотической депрессии), такой способ терапии по меньшей мере равен по эффективности медикаментозному лечению, Более того, он обладает преиму­ществом в отношении долгосрочного эффекта; несколько исследований продемон­стрировали, что вероятность рецидива в течение 1-2 лет после выздоровления го­раздо ниже, если пациента лечили с помощью когнитивной терапии, независимо от применения антидепрессантов. Самые поразительные результаты применения когнитивно-поведенческой терапии дало лечение панического и генерализованного тревожного расстройств. Когнитивно-поведенческую терапию рас­сматривают как перспективный способ лечения булимии и расстройств поведения у детей (Карсон Р. с соавт., 2004).

Тем не менее когнитивная модель также имеет свои недостатки. Хотя когнитивные процессы явно участвуют во многих формах патологии, их конкретную роль еще предстоит определить. Познавательные способности, наблюдаемые у психологически проблемных людей, вполне могут быть скорее следствием, чем причиной их трудностей (Бек А. с соавт., 2003). Когнитивно-поведенческая терапия малоэффективна при высоком уровне стресса, а также при когнитивном дефиците в рамках органических поражений мозга. Она также подвергается критике за поверхностность, неосновательность и симптоматический подход (Харитонов С.В., 2009).

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: