Отношения между терапевтом и пациентом

 

Значение диагноза. Хотя диагноз, бесспорно, необходим для определения курса лечения многих тяжелых заболеваний с биологическим субстратом (например, шизофрении, тяжелых эмоциональных расстройств, эпилепсии, наркотической зависимости, органических заболеваний головного мозга), диагноз довольно часто приводит к обратным результатампри ежедневной психотерапии, имеющей дело с куда более здоровыми людьми.

Психотерапия состоит из последовательного процесса раскрытия, в ходе которого терапевт пытается узнать пациента как можно лучше. Диагноз же ограничивает видение, снижает возможность относиться к другому как к личности. После постановки диагноза мы склонны не замечать те черты личности, которые не укладываются в определенный диагноз, и, соответственно, придавать большее значение аспектам, подтверждающим первоначальный диагноз. Более того, диагноз может выступать самоактуализирующимся пророчеством. Отношение к пациенту как к «истерику» или находящемуся «в пограничном состоянии» способствует развитию и сохранению именно этих черт. При этом необходимо помнить и о низкой надежности установления категории личностного расстройства (а именно эти пациенты довольно часто нуждаются в длительной терапии). Многие терапевты, по мнению Ялома, согласятся, что намного легче поставить диагноз после первого собеседования, нежели позднее, скажем, после десятого сеанса, когда мы узнаем о личности гораздо больше.

Распространенные термины для определения терапевтических взаимоотношений: пациент/терапевт, объект психоанализа/психиатр, клиент/консультант и, тем более потребитель/поставщик услуг - в полной мере не соответствует тому значению терапевтических взаимоотношений, которое вкладывает в них Ялом. Он предпочитает видеть себя и своих пациентов как «попутчиков». Этот термин, по мнению Ялома, уничтожает различие, стирает грань между «ними» (страдающими) и «нами» (исцеляющими). Нет людей, которые были бы неуязвимы перед лицом трагедий, просто неотъемлемых для человеческого существования.

Большая часть наших пациентов страдает от конфликтов в сфере взаимоотношений и получает помощь в психотерапии во многом путем создания дружеских связей с терапевтом. Некоторые боятся близости из-за того, что убеждены, что в них самих есть нечто, по существу, недопустимое, нечто противное и непростительное. В такой ситуации процесс раскрытия себя полностью другому человеку и понимание того, что он принимает тебя, может стать основным механизмом психотерапевтической помощи. Поэтому для Ялома нет ничего более существенного, чем тщательное взращивание отношений с пациентом: «я чутко слежу за каждым нюансом нашего взаимного восприятия».

 

Эмоциональная поддержка. Ялом задает вопрос: «О чем вспоминают пациенты, оглядываясь много лет спустя на опыт своего знакомства с терапией? » Ответ: «Не понимание, не интерпретацию. Гораздо чаще они вспоминают позитивные поддерживающие высказывания своего терапевта». Ялом считает важным постоянно высказывать свои позитивные мысли и чувства о своих пациентах по самым разнообразным поводам: например, их социальные навыки, любопытствующий ум, теплота, преданность своим друзьям, четкое выражение мыслей, стремление к изменению, готовность к самораскрытию, нежная любовь к своим детям, твердость при отказе от вредных привычек. Ялом рекомендует: не скупитесь на похвалу, только опасайтесь пустых комплиментов - ваша поддержка должна быть так же остра, как ваши пояснения. Помните о великой силе терапевта - силе, которая в некоторой степени кроется в нашей сопричастности самым сокровенным жизненным событиям, мыслям и фантазиям наших пациентов. Одобрение и поддержка, исходящие от того, кто знает вас столь близко, невероятно воодушевляют. Если пациенты предпринимают важный и смелый терапевтический шаг, поздравьте их с этим.

Поддержка может включать и замечания о внешнем виде: какой-то предмет одежды, отдохнувшее загорелое лицо, новая прическа. Если пациент не может избавиться от мыслей о своей физической непривлекательности - по-человечески верно сказать, что, на ваш взгляд, вы находите его привлекательным.

Когда пациенты говорят о чувствах, испытываемых ими на предыдущем сеансе, терапевт, по мнению Ялома почти всегда узнает для себя что-то новое и неожиданное. В действительности трудно узнать, что испытывает другой человек; слишком часто мы переносим наши собственные чувства на другого.

Развитие эмпатии. Эмпатия - это существенная черта не только для терапевта, но и для пациентов, и мы можем помочь пациентам развить эмпатию по отношению к другим людям. Наши пациенты обычно приходят к нам из-за неуспешности в создании и поддержании межличностных отношений, которые бы приносили им радость. Многим не удается проникнуться чувствами и ощущениямидругих. Ялом (2011) делится опытом: «… когда пациенты пытаются предположить, о чем именно я думаю, я, как правило, корректирую их ответ. … Если я чувствую, что во время сеанса совершил ошибку, я уверен, что лучше всего открыто признать ее. Раскрытие терапевта инициирует раскрытие пациента. Открытое признание ошибки - это хороший пример для пациентов и еще одно подтверждение того, что они значимы для вас. … Обязательно интересуйтесь мнением пациентов о том, что они считают полезным в терапии».

Участие в личной терапии. Опыт личной терапии позволяет терапевту ощутить многие аспекты терапевтического процесса из кресла пациента. Молодые терапевты должны проработать свои собственные невротические проблемы; должны научиться принимать обратную связь и представлять себе, какими видят их другие. Многие учебные программы предписывают терапевтам пройти курс личной психотерапии. По мнению Ялома, это хороший почин - но и только. Самоисследование - это процесс, который длится всю жизнь, Ялом рекомендует, чтобы терапия была как можно более глубокой и продолжительной и чтобы терапевт проходил ее на различных этапах своей жизни.

Молодому терапевту важно избегать ограниченности и приобрести понимание сильных сторон самых разнообразных терапевтических подходов. Ялом убежден, что не существует лучшего пути познания психотерапевтического подхода, чем испытание его в качестве пациента.

Молодые психотерапевты обычно извлекают особенно большую пользу от участия в продолжительной высокофункционирующей психотерапевтической группе.

 

Модель работы «здесь-и-сейчас». Обращение к режиму «здесь и сейчас» подразумевает анализ обще­ния терапевта и пациента в данный конкретный момент времени.

Подход «здесь и сейчас» основан на том, что рано или поздно в терапевтической ситуации пациент поведет себя так же, как в повседневной жизни. Более того, информация, которую психотерапевт со­бирает в режиме «здесь и сейчас», необыкновенно точ­ная. Хотя пациенты часто и много рассказывают о своих отношениях с другими людьми, психотерапевт воспринимает их исключительно через призму личности пациента. Подобные рассказы о собы­тиях за пределами кабинета являются косвенными дан­ными и могут значительно искажать реальность.

Чем больше вы сосредоточены на «здесь и сейчас», тем крепче ваша связь с пациентом, тем проще установить близкие и доверительные отношения с ним. Разумеется, хорошие отношения с психотерапев­том — не самоцель терапии. Однако для пациента успешные отношения с психотерапевтом — генеральная репетиция внешних социальных связей.

По мнению Ялома, все, что происходит здесь-и-сейчас, - зерно для мельницы терапии. Иногда лучше всего предложить пояснение непосредственно; в другие моменты лучше просто запомнить это событие и вернуться к нему позднее. Если, например, пациент в отчаянии плачет, гораздо лучше оставить вопрос «здесь-и-сейчас» до других времен, чтобы вернуться к этому происшествию позднее. Часто, когда затронуты глубокие чувства - тоска, печаль, ярость, любовь, - лучше всего подождать, пока это чувство не остынет. Все - в особенности эпизоды с повышенной эмоциональностью - подойдет для мельницы. Многие неожиданные события или реакции, происходящие во время терапии можно обратить в нечто полезное в терапевтической работе.

Ялом рекомендует интересоваться взаимоотношениями терапевта с пациентом в «здесь-и-сейчас», начиная с первого сеанса, говоря пациенту примерно следующее: «Первый сеанс — это двустороннее собеседование. Я интервьюирую вас, но это дает также и вам возможность составить свое мнение обо мне и высказать свои взгляды на то, как мы будем работать вместе. Как настоящая беседа со мной соотносится с вашими ожиданиями? ».

 

Самораскрытие терапевта. Ялом (2011) выделяет три области раскрытия терапевта: 1) механизм терапии; 2) чувства здесь-и-сейчас; 3) личная жизнь терапевта.

Механизм терапии. Пациенты уже несут на себе бремя изначальной тревоги, которая и приводит их к терапии, и потому не имеет никакого смысла погружать их в процесс, который может вызвать побочную тревогу тем, что они оказываются в неопределенной социальной ситуации. Поэтому нужно готовить пациентов к процессу психотерапии.

Ялом считает важным раскрытие механизма терапии уже в первых беседах. Из-за того, что фокус «здесь-и-сейчас» может показаться пациентам необычным, нужно пояснить его основную идею. Если новый пациент описал трудности во взаимоотношениях (а это касается почти всех пациентов), Ялом, например, может сказать: «Для меня нелегко понять точную природу ваших проблем в отношениях, потому что я знаком с другими людьми в вашей жизни только через ваше восприятие. Иногда ваши описания могут быть субъективны, я смогу стать более полезным для вас, анализируя также те отношения, о которых я обладаю более точной информацией - отношения между вами и мной. Поэтому я иногда буду просить вас анализировать то, что происходит между нами».

Нередко пациенты хотят видеть терапевта всемогущим. Иллюзорные представления о силе терапевта могут способствовать неожиданному, обычно временному, «волшебному» улучшению состояния пациента. Ялом считает, что иногда мы должны давать «чудо, тайну и авторитет» во времена сильнейшего кризиса, но если нам приходится заигрывать с ролью волшебника, лучше сделать этот период как можно более коротким, чтобы помочь пациенту перейти к более искренним терапевтическим отношениям.

Чувства здесь-и-сейчас. Терапевту необходимо быть осмотрительным, раскрывая чувства здесь-и-сейчас. Нужно мысленно спрашивать себя: действует ли это раскрытие в интересах пациента? Иллюстрацией самораскрытия Яломом чувств здесь-и-сейчас является следующая цитата:

«Я слушаю пациентку. Она говорит и говорит. Она кажется непривлекательной в любом смысле слова – физически, интеллектуально, эмоционально. Она раздражает. Мои мысли бродят. Голова у меня трещит. Который час? Сколько еще осталось? Внезапно я упрекаю себя. Я даю себе встряску. Когда я думаю, сколько времени осталось до конца сессии, я всякий раз знаю, что обманываю свою пациентку. Тогда я пытаюсь прикоснуться к ней своими мыслями. Я пытаюсь понять, почему я уклоняюсь от нее. Каков ее мир в этот момент? Как она себя чувствует на сессии? Как она воспринимает себя? Я задаю ей эти самые вопросы. Я говорю ей, что последние несколько минут чувствовал себя далеким от нее. Чувствовала ли она то же самое? Мы говорим об этом и пытаемся понять, почему мы потеряли контакт друг с другом. Вдруг мы становимся очень близкими. Она перестает быть непривлекательной. Я очень сочувствую ее личности, тому, чем она еще может стать. Часы спешат. Сессия кончается слишком быстро».

Личная жизнь терапевта. По мнению Ялома, в большинстве случаях, когда пациенты хотят узнать, женат ли терапевт, есть ли у него дети, понравился ли ему какой-нибудь фильм или чувствовал ли он себя неловко во время случайной встречи на нейтральной территории, лучше отвечать им прямо. Некоторые терапевты считают обязательным для себя отвечать на вопрос следующей тирадой: «Я буду рад ответить вам, но сначала я бы хотел узнать как можно больше о причинах этого вопроса». Ялом иногда также использует этот подход, но все же он довольно редко находит преимущество в том, чтобы настоять на таком порядке («Сначала скажите вы, а затем я вам отвечу»). Если случаи, когда пациент задает терапевту вопросы, очень редки, важно проанализировать сам факт вопроса. Терапевт может спросить: «Что побудило вас задать этот вопрос? Что вы думаете о моем ответе? ».

Необходимо помнить: у терапевтов нет права на конфиденциальность. Никто не вправе требовать конфиденциальности от пациентов, которые в будущем могут консультироваться с другим терапевтом и должны иметь возможность свободно обсуждать самые разные вопросы. Если есть какая-то информация, которую терапевт не хотел бы выносить на свет, не нужно делиться ею во время терапии.

 

Поддержка самораскрытия пациента. Когда пациент открывает нечто новое, нечто исключительно сложное для обсуждения - нечто потенциально неловкое, позорное или обличающее, - тогда, по мнению Ялома, важно сконцентрироваться на процессе такого комментария так же, как на его содержании. В какой-то момент, часто после полного обсуждения содержания, Ялом рекомендует обратить свое внимание на само действие самораскрытия пациента. Во-первых, позаботиться о чутком отношении к такому раскрытию, сказать о своем восприятии готовности пациента довериться. Затем переключить внимание на его решение поделиться этим материалом именно сейчас: «Что дало вам возможность обсудить это сегодня? Насколько тяжело это было для вас? У вас возникало желание поделиться этим на предыдущих сеансах? Что останавливало вас? Какую реакцию вы ожидали? Какой ответ с моей стороны вы увидели сегодня? »

Обратная связь в психотерапии. Ялом советует избегать обобщенной обратной связи, стараться сделать ее фокусированной, останавливаясь на тех «частичках» личности пациента, которые притягивают вас и тех, что отталкивают. Использование «частичек» - удобная система для того, чтобы подорвать скрытое сопротивление, грациозный и аккуратный способ исследования противоречий. Для пациентов, склонных видеть жизнь в черно-белом цвете, это весьма эффективное введение в представления о градациях серого.

Можно сказать суицидальному пациенту: «Я понимаю, что вы ощущаете себя глубоко удрученным, что временами вам кажется, что вы сдаетесь, что прямо сейчас вы даже хотите покончить с жизнью. Но, тем не менее, вы сегодня здесь. Некая ваша частичка привела остальную часть вас в мой кабинет. Сейчас, пожалуй, я хотел бы поговорить с той частичкой - частичкой, которая хочет жить» (Ялом И., 2011).

Другой способ сделать обратную связь менее болезненной – «ковать, когда железо уже остыло» - давать обратную связь о негативном поведении, когда пациент уже ведет себя иначе.

Рекомендации практикующим психотерапевтам

 

В своей книге «Дар психотерапии» (2011) Ялом приводит ряд полезных рекомендаций практикующим психотерапевтам:

Проводите терапию как продолжающийся сеанс. Терапевтические часы, которые существуют в разрыве один от другого, гораздо менее эффективны. Использование каждого часа терапии для разрешения кризисов, развившихся за неделю, представляется особенно неэффективным способом работы. Мы раскрываем новые темы, некоторое время работаем с ними, подвигаемся к другим проблемам, но регулярно и повторно возвращаемся к тем же самым темам, каждый раз углубляя исследование.

Конспектируйте каждый сеанс. Если от терапевтов требуется стать историками терапевтического процесса и уделять внимание непрерывности сеансов, то из этого следует, что они обязаны вести некую хронику событий. Всегда организуйте свое расписание таким образом, чтобы выделить необходимое время на то, чтобы перечитать записи перед следующим сеансом.

Когда плачет ваш пациент. Терапевтическая ситуация требует нечто большего, чем утешение.Из-за того, что рыдание обозначает вход в более глубокие закутки чувственного мира, задача терапевта заключается не в том, чтобы быть вежливым и помочь пациенту прекратить плакать. Как раз наоборот - можно воодушевить своих пациентов на погружение еще глубже, задав вопрос: «Если бы ваши слезы могли говорить, что бы они сказали? ».

Оставляйте себе время между пациентами. Ведите детальные записи каждого сеанса и никогда не начинайте сеанс без обращения к ним. В записях могут быть отмечены незаконченные дела: темы и вопросы, которые нужно рассмотреть. Если вы относитесь к каждому сеансу серьезно, то же самое будет делать и пациент. Пятнадцатиминутные интервалы позволяют сделать записи, перечитать написанное и поразмышлять между приемом пациентов. Это может удлинить ваш рабочий день, но оно стоит того. Авраам Линкольн сказал, что если бы у него было восемь часов для того, чтобы срубить дерево, он бы потратил несколько из них на то, чтобы наточить свой топор.

Посещайте своих пациентов. Я нанес несколько визитов моим пациентам. Слишком мало - ибо, без исключения, каждый из них оказался полезным. Каждое посещение дало мне новое знание особенностей моих пациентов, о которых я никогда не узнал бы другим образом — об их увлечениях, поглощенности работой, их эстетической чувствительности (выражающейся в меблировке, украшениях, произведениях искусства), их привычках, книгах и журналах у них дома.

Разграни­чивайте содержание и процесс. Говоря «процесс», Ялом имеет в виду природу терапевтического общения. Под «содержанием» он понимает темы и проблемы, обсуждаемые во время сеанса. Бывают сеансы, когда Ялом с пациентом надолго погружается в экзистенциальное содержание. Но часто эти темы не затрагиваются в течение несколь­ких недель, так как пациент желает обсуждать другие факторы тревоги: любовь, секс, выбор профессии, проблемы с детьми, деньги.

Экзистенциальное содержание мо­жет выступать на первый план для некоторых клиентов и на некоторых этапах терапии. Успешный терапевт никогда не станет навязывать то или иное содержание: терапия должна строиться не на теориях, но на челове­ческих отношениях. Обычно одних концеп­ций недостаточно: реальная терапевтическая сила за­ключается в синергии идей и человеческого общения. Идеи эффек­тивны только тогда, когда существует прочный те­рапевтический союз.

Идея, что в эффективности терапии ключевую роль играют именно отношения, сама по себе не нова. Клини­ческие психотерапевты и преподаватели психиатрии давно поняли, что лечит не теория и не концепции, но человеческие отношения. Карл Роджерс доказал, что прогресс в терапии связан с рядом особенностей поведения психотерапев­та. Успешные психотерапевты неподдельно искренны, проявляют необходимую эмпатию и позитивное отно­шение, не зависящее от конкретных условий. Эти качества психотерапевта важны для любых тера­певтических подходов.

Не придавайте объяснениям слишком большого значения. Терапевты придают гораздо большее значение интерпретации и инсайтам, чем пациенты. Мы, терапевты, слишком переоцениваем содержание интеллектуальной охоты за сокровищами; так случилось с самого начала, когда Фрейд привел нас к неудачному старту двумя своими притягательными, но обманчивыми метафорами.

Первая состояла в образе терапевта-археолога, кропотливо чистящего щеткой пыль погребенных воспоминаний с тем, чтобы открыть правду — что же на самом деле происходило в юные годы пациента: изначальные травмы, изначальное место, базовые события. Вторая метафора — это образ «головоломки». Нужно найти только последний утраченный фрагмент и тогда вся «головоломка» будет разгадана. Наш энтузиазм в интеллектуальной охоте передается нашим пациентам.

Я не хочу сказать, что интеллектуальное предприятие не имеет никакого значения. Как раз напротив, но вовсе не потому, почему мы думаем. Имеет значение не содержание интеллектуального сокровища, но сама охота: пациенты наслаждаются вниманием, уделяемым самому подробному описанию их жизни, а терапевт очарован процессом решения загадки чьей-либо жизни. Процесс охоты держит пациента и терапевта тесно связанными, пока прорастает настоящий фактор изменения - терапевтические отношения.

Приемы, ускоряющие терапию. Некоторые молодые терапевты совершают ошибку, разрабатывая массу упражнений и придерживаясь их для того, чтобы стимулировать терапию. Начинающие терапевты должны понять, что временами нужно просто сидеть в тишине, иногда в молчаливом сообществе, иногда просто ожидая, когда мысли пациентов обретут подходящую форму, чтобы быть выраженными.

Однако в соответствии с высказыванием, что нужно изобретать индивидуальную терапию для каждого пациента, бывают подходящие времена, когда терапевт разрабатывает некое упражнение, которое подходит нуждам конкретного пациента. К подобным приемам можно отнести посещение дома, ролевые игры или просьба сочинить свою эпитафию. Я также прошу пациентов принести старые семейные фотографии. Я чувствую себя более близким к пациентам, когда разделяю с ними некоторые образы важных фигур их прошлого, а их память о значительных минувших событиях и чувствах невероятно стимулируется старыми фотографиями. Время от времени бывает полезно попросить пациентов написать письмо (чтобы разделить его со мной и не обязательно отправлять) к кому-либо, с кем у них осталось важное незаконченное дело - например, недоступным или мертвым родителем, бывшей женой, ребенком.

 

Не бойтесь дотронуться до вашего пациента. Я считаю обязательным для себя дотрагиваться до каждого пациента на каждом сеансе - рукопожатие, касание за плечо, обычно в конце каждого сеанса, когда я сопровождаю пациента до двери.

 

Используйте собственные ощущения. Эффективный инструмент психотерапев­та — его собственная реакция на пациента. Если вы ис­пуганы, сердиты, сбиты с толку, очарованы, соблазнены или испытываете любые другие чувства к пациенту, вы должны очень серьезно задуматься об этом. Это важная информация, и вы должны использовать ее во благо те­рапии.

Но сначала вы должны отыскать источник подобных чувств. В какой степени на их зарождение влияют ваши собственные проблемы и неврозы? Иными словами, хороший ли вы наблюдатель? Терапевты должны очень хорошо изучить самих себя, доверять своим наблюдениям. Поэтому учебные про­граммы для психотерапевтов в идеале должны строить­ся вокруг личной терапии. Будущим психо­терапевтам просто необходимо самим проходить курсы личной терапии (в том числе групповой) и, более того, снова обращаться к терапии, когда они уже достигнут определенных успехов в работе.

Никогда не вступайте в половые связи с пациентами. Высокий процент нарушений сексуального характера в последние годы стал серьезной проблемой, конечно, не только в психотерапии, но во всех ситуациях, где присутствует различие в правах: священничество, вооруженные силы, корпоративная и политическая работа, медицина, образовательные институты - да что угодно. Хотя подобные нарушения составляют важную проблему для каждой из этих сфер, они имеют особое значение в сфере психотерапии, где тесные и близкие отношения столь существенны для процесса и где сексуальные отношения губительны для обеих сторон, как для терапевта, так и для пациента.

Терапевтов заставляют практиковать, уделяя внимание защите. Профессиональные организации наставляют практикующих врачей быть предельно осторожными. Они предупреждают не только насчет необычной близости, но даже какого-либо подобия близости, поскольку профессиональные юристы знают - дыма без огня не бывает. Другими словами, нам рекомендуют избегать любых моментов, которые, будучи вырванными из контекста, могут показаться подозрительными. Терапевтам советуют избегать неформальных отношений; не использовать имена, не предлагать чай или кофе, не работать больше пятидесятиминутного сеанса и не назначать представителям противоположного пола последний на этот день сеанс. В некоторых клиниках также применяется запись сеансов на видео с тем, чтобы гарантировать безопасность пациентов.

Нельзя приравнивать терапевтическую близость к сексуальной. Сильные сексуальные чувства неизбежны в терапевтической ситуации. А как же иначе, принимая во внимание необыкновенную близость между пациентом и терапевтом? У пациентов систематически развиваются чувство любви и/или сексуальное влечение к их терапевту. Пациенты оказываются беззащитными в очень редкой для них, доставляющей удовольствие и очаровывающей ситуации. Каждое их высказывание изучается с большим интересом, каждое событие их прошлой и настоящей жизни исследуется, о них заботятся, их выхаживают, безоговорочно принимают и поддерживают.

Некоторые просто не знают, как следует реагировать на подобную щедрость. Что они могут предложить взамен? Многие женщины, особенно те, у кого занижена самооценка, убеждены, что единственным настоящим даром, который они могут предложить, является сексуальный дар. У других, у тех, кто возвышает терапевта, ставя его на воображаемую величественную сказочную позицию, также может возникнуть желание соединиться с чем-то великим, чем-то большим, чем они сами.

Все эти тенденции должны стать частью терапевтического диалога: тем или иным способом они создали сложность для пациента/ки в его/ее жизни, и то, что они проявились в «здесь-и-сейчас» терапевтического сеанса - это благо, а не беда. Поскольку ожидать влечения к терапевту необходимо, этот феномен, как и все другие события терапевтического часа, должны быть рассмотрены и осмыслены. Если терапевты находят, что они сами возбуждены пациенткой, то это возбуждение дает сведения о поведении пациентки.

Хотя большинство сексуальных нарушений происходит между мужчинами-терапевтами и пациентками, подобные проблемы и искушения относятся и к женщинам-терапевтам, и к гомосексуалистам.

Терапевты, у которых есть своя история ощущения собственной непривлекательности, могут почувствовать воодушевление и утратить равновесие, видя, как жадно их добиваются пациентки. Помните, что чувства, возникающие в терапевтической ситуации, относятся больше к роли, нежели к личности: не следует воспринимать благоговение перед вами в результате переноса как знак вашей неотразимой личной привлекательности или обаяния.

Некоторые терапевты сталкиваются с трудностями, поскольку ведут неполноценную сексуальную жизнь или живут в слишком большой изоляции, чтобы иметь подходящие и необходимые сексуальные контакты. Очевидно, что было бы серьезной ошибкой рассчитывать на практику как на возможность подобных контактов. Важно делать все необходимое, чтобы выправить свою ситуацию - будь то индивидуальная терапия, службы знакомств или компьютерные знакомства. Любая альтернатива, включая посещение проститутки, предпочтительнее пагубного выбора сексуального сближения с пациентками.

Сексуальное нарушение пагубно и для самих терапевтов. Преступившие терапевты, стоит им честно проанализировать свои чувства, понимают, что они действуют ради собственного удовлетворения, а не на благо своего пациента. Терапевты, глубоко приверженные служению людям, наносят большой вред себе и своим моральным принципам. В конце концов, они платят высокую разрушительную цену не только во внешнем мире - в форме гражданского порицания и наказания, но и в духовной сфере - в форме неотступно преследующих их чувств стыда и вины.

 

Учитывайте проблемы годовщин. Некоторые даты могут иметь огромное значение для многих пациентов. В работе с людьми, перенесшими утрату, необходимо аккуратно относиться к эффекту и силе реакции на годовщины. Многие люди, пережившие утрату, чувствуют, как на них накатывают волны отчаяния, которые совпадают с датами кончины их супругов. Такие реакции на годовщины могут не ослабевать в течение многих лет, даже десятилетий. В профессиональной литературе имеются исследования, документирующие реакцию на годовщины, такие, как повышенный процент психиатрической госпитализации людей, реагирующих на годовщины смерти родителей даже десятилетия спустя.

 

Внимательно изучайте тревогу, относящуюся к сеансу. Если пациент ощущает тревогу во время сеанса, после сеанса или в процессе подготовки к следующему сеансу, важно уделить внимание этой тревоге. Хотя иногда тревога может возникать из-за содержания терапевтической беседы, в большинстве случаев она является результатом процесса - чувств, связанных с отношениями между пациентом и терапевтом.

 

Как собирать информацию. Пошаговый метод собирания информации дает очевидные преимущества. Например, врачей обучают избегать любых упущений, составляя историю и проводя физический осмотр в соответствии со строго заведенным порядком. Некоторые ситуации в терапевтической практике требуют систематического подхода в составлении истории - например, в течение первого сеанса, когда терапевт стремится быстро войти в контекст жизни пациента; ограниченная во времени консультация. Однако когда терапевты становятся опытнее, они редко следуют такому подходу. Собирание фактов становится интуитивным и автоматическим процессом. Оно не предшествует терапии, но само составляет неотъемлемую часть терапии.

Суточное планирование пациента. Существует один весьма плодотворный вопрос, который можно задать на первом или втором сеансе: «Пожалуйста, расскажите мне в деталях о вашем обычном дне».

Желательно подробно обсудить все, включая привычки в еде и привычки, связанные со сном, видения снов, отдых, периоды дискомфорта или радости, точные задачи на работе, употребление алкоголя, чтение, любимые фильмы и телевизионные передачи. Особое внимание нужно уделить тому, с кем они регулярно контактируют, ведут телефонные беседы, принимают пищу.

Просьба о подробном описании жизни пациента не только ведет к богатому материалу, который в противном случае был бы утрачен, но также дает быстрый старт процессу, связывающему вас с пациентом. Подобное обсуждение незначительных каждодневных действий быстро увеличивает чувство близости между терапевтом и пациентом, столь необходимое в процессе изменения.

 

Кем населена жизнь пациента? При помощи бумаги и карандаша можно предложить пациенту, используя механизм «солнечной системы», представить себя как точку в центре страницы, а людей в своей жизни как объекты, окружающие их на различных расстояниях. Чем ближе точка к центру, тем значительней отношения.

Важно также узнать обо всех лучших друзьях пациента, прошлых и настоящих.

 

Изучайте предыдущий опыт терапии. Если у пациента был предшествующий опыт терапии, непременно проведите его детальное исследование. Когда вы знакомитесь с ошибками предыдущего терапевта, вы сможете попытаться их избежать. Если у пациента в прошлом был успешный курс терапии, важно изучить положительные аспекты той терапии, чтобы включить их в вашу текущую работу.

Фрейд не во всем был не прав. Порка Фрейда уже давно стала модной. Психоанализ обвиняют в том, что он представляет собой псевдонауку, которая основана на устаревшей научной парадигме и заслонена недавними достижениями в нейробиологии снов и генетике шизофрении и эмоциональных расстройств. К тому же критики провозглашают, что это типично мужская фантазия человеческого развития, изобилующая дискриминацией женщин и созданная на основе искаженных историй дел и неаккуратных, а иногда и воображаемых наблюдений.

Эта критика была столь распространенной и разрушительной, что дошла даже до учебных терапевтических программ: целое поколение практикующих психиатров получило образование с осуждающим и, в целом, неосведомленном взглядом о человеке, чьи идеи составляют саму основу психотерапии.

Фрейд не только сам изобрел психотерапию, но и сделал это одним наскоком. В 1895 году он написал поразительно предвидящую статью о психотерапии. В ней Фрейд закладывает основы нашей области: ценность инсайта и глубокого самоанализа, и самовыражения; существование сопротивления, переноса, вытесняемых из сознания травм; использование снов и фантазий, ролевых игр, свободных ассоциаций; необходимость обращаться к характерным проблемам, равно как и к симптомам; абсолютная необходимость доверительных терапевтических отношений.

 

Используйте сны. Сны могут указывать на глубочайшие проблемы пациента, только выраженные на другом языке - языке визуальных образов. Фрейд считал сны «королевской дорогой к бессознательному».

Неверным является представление, что сон обязательно необходимо объяснять полностью и в деталях. Даже если бы было возможно дать полную интерпретацию сна, это совершенно необязательно принесло бы пользу терапевтическому сеансу. Лучше придерживаться прагматического подхода ко снам и использовать их любым способом, который может продвинуть и ускорить терапию.

Особое внимание следует уделять повторяющимся снам, кошмарам или другим ярким снам. Сны, случающиеся в предыдущие ночи, обычно несут больше плодотворных ассоциаций, нежели давние. Важную информацию могут нести такжесны, в которые вовлечен терапевт.

Всегда фиксируйте описания снов - часто они очень сложные и включают небольшие, но очень содержательные детали. Кроме того, важные сны могут возникать в обсуждении снова и снова в ходе терапевтического курса, и потому полезно иметь о них подробные записи. Просьба повторить сон в настоящем времени часто оживляет его и погружает пациента обратно в сон.

Обычно первый вопрос посвящен эмоциям, связанным со сном. «Какие чувства вы испытываете в различных фрагментах сна? Каков эмоциональный центр сна? ». Затем можно попросить пациентов выбрать части сна и свободно ассоциировать с его содержанием. Или терапевт сам выбирает многообещающие части сна, чтобы пациент поразмыслил над ними: «… в течение пары минут подумайте о... (некоторой части сна) и позвольте своему разуму свободно парить. Думайте вслух. Говорите все, что приходит вам в голову. Никакой цензуры. Не пренебрегайте мыслями, которые кажутся глупыми или неуместными».

Важно также спросить о значимых событиях дня, предшествующего сну (о «дневном осадке»). По мнению Фрейда, сон заимствует стандартные блоки из дневного осадка, но для того, чтобы образы стали достаточны для включения в сон, они должны быть усилены старыми эмоционально окрашенными тревогами.

Другое ценное использование снов не имеет ничего общего с бессознательным или обнаружением их смысла. Сон - удивительно богатый гобелен, сотканный из самых значительных воспоминаний о прошлом, которые могут дать ценную информацию.

Личности, появляющиеся в снах, часто могут быть составными фигурами - они не выглядят как какие-то конкретные личности, но в них присутствуют части многих людей.

Остерегайтесь профессиональных угроз. Успешный психотерапевт должен уметь справляться с изоляцией, волнением и фрустрацией, которые просто неизбежны в его работе.

Самое парадоксальное состоит в том, что психотерапевты, которые так лелеют стремление их пациентов к близости, должны чувствовать изоляцию как главную профессиональную угрозу. Терапевты слишком часто бывают одинокими созданиями, проводящими весь свой рабочий день изолированными от мира в идущих друг за другом сеансах и редко видящими коллег. Идущие подряд сеансы, составляющие рабочий день терапевта, изобилуют близостью, но этой формы близости недостаточно для того, чтобы поддержать жизнь терапевта. Эта близость не дает подкрепления и обновления, возникающих от глубоких, любящих отношений с друзьями и семьей. Одно дело - существовать для другого, и совсем другое - быть в равноправных отношениях с другим.

Слишком часто мы, терапевты, игнорируем наши личные отношения. Наша раб

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: