Женщина 45 лет, ранее ничем не болевшая и не обследовавшаяся, предъявляет жалобы на боли в правом подреберье.

1-в

2-в

3-а

4-а

5-б

1. При несвоевременном лечении давление камня на слизистую оболочку пузыря, чем опасна желчнокаменная болезнь, способствует возникновению язв и пролежней, дивертикулоподобного выпячивания, внутренних и наружных свищей, перфоративных отверстий с последующим развитием подпеченочного и поддиафрагмального абсцесса и желчного перитонита. Так как возможны перемещения желчных камней, то болезнь может осложниться закупориванием протока желчного пузыря и его водянкой. Если происходит обтурация камнем выходного отдела желчных протоков, то возникает механическая желтуха, а их длительный период нахождения в области желчных протоков вызывает возникновение инфекции и развитие холангита.

2. Абсолютные показания к проведению оперативного лечения: камни желчного пузыря, проявляющиеся клиническими симптомами; хронический холецистит (рецидивирующие желчные колики, нефункционирующий желчный пузырь); конкременты общего желчного протока; эмпиема и водянка желчного пузыря; гангрена желчного пузыря; перфорация и пенетрация пузыря и формирование свищей; синдром Миризи; необходимость исключения рака желчного пузыря; кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем. Относительные показания к операции хронический калькулезный холецистит с симптоматикой, связанной с наличием конкрементов желч.

А. Панкреатогенный ферментативный холецистит - возникает на фоне острого панкреатита, в нашем случае отсутствуют признаки острого панкреатита (боль опоясывающего характера, рвота не неукротимая, метеоризма нет – триада Мондора, отсутствуют перитонеальные знаки и признаки интоксикации, диастаза мочи – 16 ед (N 16-64 ед)).

Б. Подпеченочный абсцесс в связи с прикрытой дуоденальной перфорацией – можно исключить сразу, т.к. срок его формирования составляет не менее 10 дней от приступа (10-14 дней).

В. Острый обструктивный холецистит – причина – обтурация камнем шейки пузыря или пузырного протока с развитием внутрипузырной желчной гипертензии (субиктеричность склер). Различают неосложненный (катаральный, флегмонозный, гангренозный) и осложненный (околопузырным инфильтратом, околопузырным абсцессом, перфорацией, перитонитом, механической желтухой, холангитом, наружным или внутренним желчным свищом). Начинается с острых болей в области правого подреберья с иррадиацией в правую надключичную область, плечо или лопатку, + тошнота, повторная рвота, не приносящая облегчения, горечь во рту, существуют специфические Sm - симптом Ортнера (болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти); симптом Кера (боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха); симптом Мэрфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области); Мюсси-Георгиевского (френикус- симптом) - болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации – напряжение мышц и Sm-ы раздражения брюшины в этой области. При нерезко выраженном напряжении брюшной стенки удается пальпировать увеличенный и болезненный желчный пузырь.

Катаральный холецистит — характеризующаяся умеренной интенсивности болями в правом подреберье, тошнотой и одно-двукратной рвотой. При пальпации живота отмечается локальная болезненность в правом подреберье. Осложнение: водянка желчного пузыря. Он пальпируется в виде эластичного и безболезненного образования, может осложниться развитием эмпиемы желчного пузыря. Показана операция в плановом порядке.

Флегмонозный холецистит Температура тела повышается до 37, 8-38, 0°С и выше, держится в течение нескольких дней. Состояние средней тяжести. Пульс учащается до 90-100 ударов в минуту. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненный в правом подреберье и, нередко, в эпигастральной области. Почти всегда имеются явления местного перитонита: напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина- Блюмберга определяют в правом подреберье..

Гангренозный холецистит. (вторичный гангренозный холецистит).

Прободной холецистит развивается у пациентов с гангренозной формой заболевания в случае неоказания им хирургической помощи либо за счет пролежня стенки пузыря желчным камнем. Клинически момент прободения проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют. В первые минуты отмечается урежение пульса

и гипотензия. картина распространенного перитонита.

Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, может развиться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки, может привести к холангиогенным абсцессам печени и биллиарному сепсису. Клинические признаки гнойного холангита появляются не сразу, а на 3-4 день от начала приступа и позже. Характерным для него являются три клинических признака (триада Шарко): нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, высокая температура до 38-39°С, сопровождающаяся ознобами и болями в правом подреберье. Первично гангренозный холецистит (тромбоз а. cystica) – с первых часов заболевания характерно бурное течение. Он проявляется выраженной интоксикацией (тахикардия до 110-120 в мин, «Sm токсических ножниц» - тахикардия при нормальной температуре, вялость, заторможенность, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, повторная рвота застойного характера, не приносящая облегчения, признаки дегидротации) и быстро прогрессирующими явлениями перитонита (вздутие живота за счет пареза кишечника, Sm раздражения брюшины). Боль в области желчного пузыря не характерна, т.к. в первые же часы происходит гибель чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре, но выраженная боль в животе присоединяется при развитии перитонита. В основном у пожилых и стариков.

3. Хирургическое лечение Экстренная операция выполняется в ближайшие 4-6 часов с момента поступления больного в стационар. Показания: - все формы деструктивного холецистита - флегмонозный, гангренозный или прободной, протекающие с синдромом системной воспалительной реакции, явлениями местного или разлитого перитонита. Срочная операция - производится в течение первых 12-48 часов с момента госпитализации. Показания: флегмонозный холецистит, протекающий как с явлениями местного перитонита, так и без них. Сроки выполнения операции определяются состоянием больного, необходимостью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния.

Холецистэктомия и холецистостомия - основные виды операции при неосложненном остром холецистите. Холецистэктомия + холедохотомия либо билиодегистивные анастомозы при осложнении острого холецистита поражением внепеченочных желчных протоков (камни, стриктура).Холецистэктомия. Радикальное вмешательство, ведущее к полному выздоровлению больного.

Открытая холецистэктомия. Удаление желчного пузыря производят двумя методами - от шейки и от дна. Несомненные преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки. При этом к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после выделения, пересечения и перевязки пузырной артерии и пузырного протока. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками служит мерой профилактики миграции камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки плотного воспалительного инфильтрата. При попытке выделить из него пузырную артерию и пузырный проток существует опасность ранения элементов печеночно- двенадцатиперстной связки. Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна быть более 1 сантиметра, производят не тотчас по удалению пузыря, а лишь после того, как проведена(по показаниям) интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков. Перевязывать культю протока следует дважды, причем один раз с прошиванием.

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа. В основу этого метода положен принцип малого разреза брюшной стенки и создание с помощью специальных крючков-зеркал раны, достаточной для адекватного осмотра и необходимых манипуляций. Показание: срок заболевания не более 72 часов, когда не сформировался еще плотный воспалительный инфильтрат в подпеченочном пространстве.

Противопоказания: осложненные формы острого холецистита, сопровождающиеся распространенным перитонитом, механической желтухой и обтурационным холангитом, когда требуется широкая лапаротомия для адекватного вмешательства на брюшной полости и желчных протоках.

 

6. Больной 38 лет, жидкостное образование до 8 см, с хорошо выраженными стенками, без внутренних структур.

1-в

2-в

3-г

4-д

5-в

1. К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки ее внутренней поверхности. Истинные кисты составляют менее 10%. Ложные кисты поджелудочной железы не имеют эпителиальной выстилки, их фиброзная оболочка покрыта изнутри грануляционной тканью различной степени зрелости, а содержимое, как правило, представляет собой остатки панкреонекроза в состоянии различной степени деградации и гнойного расплавления, перемешанные с панкреатическим секретом. Таким образом, ложные кисты поджелудочной железы, связанные с хроническим панкреатитом и составляющие большую часть полостных образований, относящихся к поджелудочной железе, чаще всего являются по своей сути хроническими вялотекущими абсцессами. Кисты, которые называются травматическими, являются, как правило, также ложными и представляют собой результат перехода острого панкреатита травматического происхождения в хроническую форму.

2. При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализации кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью оперативного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в просвет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии морфологических и клинических признаков хронического панкреатита.

3. Возможность " закрытого" способа лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наружное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости определяют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента указывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной железы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асептического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диаметром около 1, 5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроскопии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной методики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диаметр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование " закрытого" метода у больных с " несформированными" тонкостенными кистами, развивающимися в ранние сроки (2—4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип " открытого" цистодигестивного соустья.

Выдел 2 формы кистовид опухолей п/ж: - настоящ киста (ретенционная) в следствие застоя сока, при закуп протока; -ложная образ на месте размягчен тк. Ложная киста (псевдокиста, цистоид)- образ после остр деструктив панкреатита, травмы, которая сопровож очаговым некрозом, измен стенки протоков, выходом панкреат сока. Стенки кисты- уплотнен брюшина, фиброз тк, отличается от истинной- не имеют эпителиал выстилки, представлена грануляциями. Полость – жид + некротич тк, чаще сероз, гнойн экссудат с примесью крови, панкреатич сока, объем до 1-2 л, киста м распространятся: м/у желуд и попереч ободоч кишкой, печ и малой кривизной желуд, в листках м/у mezocolon. Клиника: небольшая м протекать латентно, большая киста сдавлив и смещает орг, часто боли в верх ½ тела, диспепсич рас-ва, похуд, периодич субфибр, пальпируем оп образ- туго-эластич консист, форма округл/овальн, поверх глагд, симп Гуссенбауэра -оп раздвигает желуд вверх и попереч кишку вниз. Осложн: к/т в полость, нагноение, вскрытие- перитонит, наруж, внутр свищи, сдавлен сосед орг. Дs: анамнез, Rg- смещение орг, выпячивание задней стенки желудка, УЗИ, ЯМР- образ заполнен жидкостью, связанное с п/ж. Лечение: резек пораж участка. Если киста в хвосте- чрез желуд цистогастростомия, в головке не большая- трансдуоденальная

цистодуоденостоимя, гигантс киста из тела и хвоста- наложение анастомоза м/у кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки (антирефлюксное дренирование кисты т.к. перестальтика будет отводить содержимое кисты). При разрыве с осложнен - марсупиализация- наруж дренирование, путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже ( выполн очень редко).

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: