После взрыва мины произошел травматический отрыв стопы и нижней трети голени.

1-а

2-б

3-г

4-г

5-д

6-е

Диагноз: травматический отрыв стопы и нижней трети голени правой ноги, шок II степени.

1. Пальцевое прижатие артерии. Сонную артерию прижимают к шейным позвонкам у внутренней поверхности грудинно-ключично-сосковой мышцы на границе средней и нижней трети ее. Подключичную м к I ребру позади средней трети ключицы, а подкрыльцовую артерию - к проксимальному концу плечевой кости со стороны подмышечной впадины. Пальцевое прижатие плечевой артерии к плечевой кости осуществляется по внутренней поверхности двуглавой мышцы плеча. Бедренную артерию прижимают к проксимальному концу бедренной кости. Максимальное сгибание конечности. Давящая повязка на поле боя. Наложение жгута. Тампонада раны при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется в ней на некоторое время. Наложение зажима на кровоточащий сосуд для остановки кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота).

2. Трехмоментная ампутация Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там где имеется одна кость. При этом способе ампутационный нож рассекает мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях. Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы. Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи.

Трехмоментная ампутация иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях, культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого находится на опиле кости. Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации - технически легко выполнима. Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны. Лоскутные ампутации позволяют использовать ткани более выгодно и хорошо протезируются. Другим недостатком круговых ампутаций является то, что после них образуются обширные центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем располагаются они на опорной поверхности культи, поэтому не протезируются. Конусно-круговые ампутации показаны преимущественно при наличии газовой инфекции или при массовом поступлении раненых, поскольку техника выполнения круговых ампутаций проста и не занимает много времени. Наибольшая опороспособность культи нижней конечности достигается костнопластической ампутацией. При этой методике, впервые разработанной Н.И.Пироговым (1852), опил кости покрывают костным аутотрансплантатом, либо выкроенным вместе с лоскутом мягких тканей, или свободным.

3. В военно-полевой хирургии для этой цели используются три группы методов: 1) По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей. 2) По оценке гемодинамических показателей («индексу шока», уровню систолического артериального давления). 3) По оценке концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин)

1)I. Малые раны — поверхность повреждения меньше поверхности ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦК. II. Раны средних размеров — поверхность повреждения не превышает двух ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.III. Большие раны — поверхность их больше трех ладоней, но не превышает пяти. Кровопотеря около 40% ОЦК.IV. Раны очень больших размеров — поверхность их больше пяти ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК.

2) «Индекс шока» представляет собой соотношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (сАД). В норме этот показатель равен 0, 5. Повышение данного показателя до 1, 0 соответствует потере 1 литра крови (20% ОЦК), до 1, 5–1, 5 л (30% ОЦК), до 2, 0- 2, 0 л (40% ОЦК).

 

9. В верхнее-наружном квадранте левой молочной железы у женщины 35 лет имеется безболезненное плотное образование размером 3х4 см.

1-г

2-б, в, г, д

3-а, д

4-б, в, г, д

5-б, в, г

6-б

Рак молочной железы — злокачеств новообразов, развив-ся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы молочных желез.

1. Отечная (При этой форме происходит диффузное утолщение и гиперемия кожи. Узел опухоли расположен в толще молочной железы, характерно наличие микрокальцинатов. Возможно наличие раковых эмбол. Отёчная форма рака молочной железы очень опасна и требует радикального лечения).

Рожистоподобный рак молочной железы. При этой форме рака наблюдается выраженная гиперемия (покраснение) кожи, имеющее неровные края. Внешне такое покраснение очень напоминает покраснение при рожистом воспалении, благодаря чему, эта форма рака и получила такое название. Покраснение может быть не только на самой молочной железе, но и переходить на стенку грудной клетки, проще говоря на туловище. Очень часто рожистоподобная форма рака развивается быстро, с высокой температурой тела, до 40 градусов. Опухоль злокачественная, быстро дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и даже в отдаленные органы. Диагностика этой опухоли классическими методами (УЗИ и маммография) малоэффективна, по этому, необходимо проведение биопсии.
Маститоподобный рак молочной железы.При этой форме рака, молочная железа обычно увеличена, так как происходит рост опухоли. Кожа над опухолью может быть покрасневшая или покрыта розовыми пятнами. Возможно повышение температуры тела. При этой форме рака наиболее эффективным методом диагностики является сцинтимаммография

2. Классификация по TNM. Т2 — опухоль размером до 5 см в наибольшем измерении (но больше 2см — Т1). N0 — нет метостазов в региональных лимфатических узлах. М0 — нет отдаленнных метастазов. Т.о. стадия IIA — T2N0M0

Конкретная причина РМЖ не известна. Факторы риска: 1раннее наступление менархе (до 12 лет). 2позднее наступление менопаузы (после 55 лет). 3 поздние первые роды (после 30 лет) или бездетность (нерожавшие женщины). 4возраст старше 50 лет. Ведущую роль в патогенезе РМЖ отводят эстрогенам, оказывающим влияние на ткань молочной железы. Поскольку раннее начало менструаций и позднее наступление менопаузы увеличивают этот интервал, роль данных факторов для риска развития РМЖ становится понятной. Применение заместительной гормонотерапии для лечения патологического климакса и остеопороза также приводит к увеличению вероятности возникновения РМЖ. Также влияет и генетический фактор.

По форме роста: а) Диффузные формы — отечный, рожистый, панцирный и маститоподобный рак. б) Узловая форма встречается в 80% случаях, характеризуется наличием одного или нескольких опухолевых узлов на фоне неизмененной окружающей ткани молочной железы. В случае расположения опухоли под соском первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. При большом размере опухоли и близком её расположении к коже происходит фиксация кожи на опухолью («симптом площадки») или втяжения кожи («симптом умбиликации»), происходят за счет вовлечения в процесс и укорочения соединительнотканных тяжей (связки Купера).

«Симптом лимонной корки» - признак лимфатического отека кожи (поздний симптом заболевания). Отмечается положительный симптом Кенига — опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лёжа. На УЗИ обнаруживают превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородную внутреннию структуру, увеличенные лимфоузлы, округлые, с однородной гипоэхогенной структурой. При маммографии визуализируют солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащие микрокальцинаты. Лаборотарные исследования. При РМЖ иследуют РЭА (раково-эмбриональный антиген, в норме от 0 до 4 нг/мл), СА15-3 (у здоровых небеременных женщин до 26 МЕ/мл), СА125 (в норме до 35 МЕ/мл). Данные маркеры имеют низкую специфичность, поэтому их не используют для первичной диагностики РМЖ.

3. Объем операции — мастэктомия с удалением «сторожевых лимфоузлов» или полной подключично-подмышечной лимфаденэктомией. Также к органосохраняющим операциям относятся: лампэктомия (удаление опухоли с окружающим ее венчиком здоровой ткани железы размером до 2 см от края пальпируемого новообразования), широкое иссечение опухоли, квандрантэктомия. Радикальная мастэктомия метод выбора при лечении местно-распространенного РМЖ (стадии IIB, IIIA).

Радикальная мастэктомия по Холстеду. Удаление молочной железы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, удалением лимфоузлов, жировой клетчатки из подмышечной и подключичной ямок и подлопаточного пространства.

Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти. Удаляют молочную железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, саму мышцу оставляют на месте. Удаляют также малую грудную мышцу и региональные лимфоузлы.

Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану. Холстед + удаление парастернальных лимфоузлов.

Операция Маддена. Сохранение большой и малой грудных мышц. При этом выполняют подключично-подмышечную лимфаденэктомию (в полном объеме) и удаляют межмышечную клетчатку.

При отсутствии метостазов в региональные лимфатические узлы химиотерапия не рекомендуется. Гормонотерапию назначают при обнаружении в тканях опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестеронов. В основе методов гормонотерапии РМЖ лежит попытка препятствовать воздействию эстрогенов, вызывающих пролиферацию клеток новообразования, на опухоль. Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно методом хирургической или лучевой кастрациии (облучение яичников в дозе 4Гр), а также путем лекарственного (с помощью агонистов ГнРГ - Золадекс) выключения яичников. Антиэстрогены назначают всем женщинам независимо от возраста. Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Основной препарат — Тамоксифен. В пременопаузе назначать после выключения функции яичников.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: