Больной 30 лет, заболел очаговым туберкулезом легких 7 лет назад.

Ds: Ахалазия кардии.

1-г

2-а, б, в, г

3-в

4-в

5-а, б, д

6-а

1. Этиологические факторы неизвестны. Предполагают, что причинами ахалазии могут быть дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения, конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода, рефлекторная дисфункция пищевода, инфекционное или токсическое поражение нервных сплетений и нижнего пищеводного сфинктера. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение. Важное значение имеет функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера. У здоровых людей в покое он находится в состоянии тонического сокращения, а после акта глотания расслабляется. При ахалазии кардии изменяются тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки. Пища долго задерживается в пищеводе. Это вызывает длительный застой пищи, слюны и слизи в пищеводе, приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики. Специфический симптом - дисфагия (чувство затруднения прохождения пищи по пищеводу).

Выделяют четыре степени выраженности дисфагии.

•I степень - затруднение прохождения твёрдой пищи (хлеб, мясо).

•II степень - затруднение, возникающее при приёме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре).

• III степень - затруднение при глотании жидкостей.

• IV степень - полная непроходимость пищевода.

Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера. Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускула туры. Они устраняются приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина (коринфара). Вторичные симптомы – аэрофагия – заглатывание воздуха с целью повышения давления в пищеводе, гидрофагия – запивание водой после према малых порций пищи для улучшения прохождения ее по пищеводу. Осложнениями ахалазии эзофагит, эрозии, язвы, повторные аспирационные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Основным рентгенологическим признаком ахалазии является сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Складки слизистой оболочки в области сужения сохранены. Пищевод расширен над местом сужения в различной степени, удлинен и искривлен, в связи с малым периодическим поступлением пищи газовый пузырь желудка не выражен. Необходимо отличать ахалазию от эзофагоспазма - заболевание пищевода, обусловленное спастическими сокращениями его стенки при нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера. Обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами и сочетается с другими заболеваниями.

Наиболее специфичен тест с ацетилхолином или карбохолином. Введение 0, 1-0, 15 г раствора ацетилхолина или 1-5 мл0, 1% раствора карбохолина внутримышечно способствует выраженным сокращениям пищевода, что регистрируется клинически, рентгенологически. Также проводят пробы с нитроглицерином, амилнитритом. Эти пробы позволяют отличить ахалазию кардии от рака кардиального отдела желудка и пищевода, дискинезии пищевода, стриктур и др. заболеваний со схожей симптоматикой.

I – стадия: диаметр пищевода и кардии остается нормальным, но уже хорошо заметны нарушения пассажа пищевого комка в направлении кардии, которая не открывается сразу же после поступления бариевой взвеси в пищевод. Рельеф слизистой пищевода не изменен.

II – Более выраженное нарушение функции кардии. Промежутки между прохождением контрастной взвеси через этот отдел пищевода более продолжительны, а периоды открытия кардии очень кратковременны. Отмечается умеренное равномерное расширение пищевода и значительное нарушение его эвакуаторной функции. Рельеф слизистой не изменен. Контрастное вещество может задерживаться в пищеводе несколько часов.

III – Появление органических изменений пищевода и кардии. Определяется значительное расширение пищевода. Кардиальный канал кроме спастических изменений имеет сужение органического характера, выражающееся в виде конусообразного или клювовидного заострения (симптом «мышиного хвоста»). Перистальтика пищевода нарушена и носит беспорядочный характер. Значительно нарушения эвакуаторной функции пищевода: контрастная взвесь через кардию проникает в желудок в редкие моменты появления ее проходимости и небольшими порциями, поэтому задерживается в пищеводе длительное время.IV – в результате снижения тонуса стенки пищевода расширение становится более значительным и на всем его протяжении. Пищевод удлинен, имеет S – образную форму. Эвакуация контрастной взвеси из него замедлена. Резко изменен рельеф слизистой, отчетливо определяется утолщение складок. Характерным Rn- м признаком III – IV стадии является отсутствие газового пузыря желудка.

2. При использовании кардиодилятатора Штарка раскрывают бранши, а при применении пневмо- или гидрокардиодилятации под определенным давлением в баллон нагнетают воздух или воду. Через 2-4 дня повторные сеансы. Общее число их составляет от 2 до 7. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры назначают постельный режим и голод на 2—3 ч до исчезновения боли. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания. Противопоказания: портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью. Осложнения: разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно - желудочное кровотечение. К ранним осложнениям относят и недостаточность кардии с развитием тяжелого рефлюкс-эзофагита. Совместно проводят консервативную терапию. Пища должна быть механически и термически щадящей. Питание дробное, последний прием пищи за 3—4 ч до сна.

В настоящее время наибольшей популярностью пользуются препараты из группы нитратов и антагонистов кальция. Благоприятное действие нитроглицерина на дисфагию, обусловленную ахалазией кардии, известно давно: нитроглицерин и амилнитрит достоверно снижают давление в кардии, однако функция ее при этом не нормализуется. Создание пролонгированных нитратов открыло новые перспективы консервативной коррекции ахалазии. Изосорбид-динитрат (нитросорбид) в дозе 5 мг достоверно снижает давление в нижнем пищеводном сфинктере у таких пациентов с максимумом снижения на 10-й минуте. К сожалению, клиническая ценность нитратов существенно снижается из-за их побочного действия (головокружение, головная боль, тахикардия).

Показания к назначению коринфара при ахалазии кардии:

· рецидивы дисфагии после предварительного лечения пневмо-кардиодилатациями (средство для вторичной профилактики);

· сочетание данного заболевания с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью;

· коррекция дискинезии пищевода при ахалазии. Препарат целесообразно принимать сублингвально до полного его растворения за 60 мин до еды.

Диета должна быть механически и химически щадящей. Запрещается употребление острых приправ, соусов, острой пищи, соленых и сильно жареных, а также копченых продуктов. Желательно ограничить употребление консервов, особенно рыбных и овощных, поскольку они содержат большое количество термически обработанного растительного масла или томатного соуса.

Один из самых новых и заслуживающих внимания современных методов лечения больных с данной патологией – это эндоскопическая интрасфинктерная инъекция ботулотоксина А, быстрый и не требующий госпитализации подход. Он рассматривается в качестве довольно эффективного альтернативного варианта для лиц, имеющих абсолютные противопоказания к эндоскопической гидро- или пневматической кардиодилятации и открытому хирургическому вмешательству, в особенности если речь идёт о пациентах старшей возрастной группы, о наличии выраженной, тяжёлой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой, бронхолёгочной системы или же об S-образной девиации пищеводной трубки.

Лечение ботулиническим токсином безопасно, однако следует иметь в виду, что эффекты на нижний эзофагеальный сфинктер зачастую длятся всего лишь на протяжении нескольких месяцев, в связи с чем может потребоваться дополнительное введение данного препарата. Благодаря инъекции ботулинового токсина типа А в область пищеводно-желудочного перехода блокируются холинергические синапсы в результате чего происходит расслабление нижнего эзофагеального сфинктера. Стандартная техника предполагает введение 1 мл (то есть 20-25 единиц) препарата ботокс (botox) или диспорт (dysport) в четыре квадрата на один сантиметр выше Z-линии, используя эндоскоп и стандартную иглу для склеротерапии. Эффект наступает в среднем, через 24 часа после процедуры.

3. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия – операция Геллера. Техника: выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени и отводят ее левую долю. Диафрагму рассекают кверху на 4-5 см. предварительно прошив и перевязав нижнюю диафрагмальную вену. Выделяют пищевод до расширенной его части и берут на держалку. Переднюю стенку пищевода рассекают до слизистой от расширенной его части до перехода в желудок. Длина расширения мышц пищевода и желудка должна быть не менее 8-10 см. Разрез на пищеводе не зашивают. Диафрагму ушивают. Раньше дефект закрывали лоскутом диафрагмы, подшиванием передней стенки желудка, сальником. Кузин пишет, что дополняют данную операцию фундопликацией по Ниссену. При операции Ниссена (рис.) вокруг пищевода из фундального отдела желудка создают муфту в виде манжетки. Несколькими швами фиксируют окутывающую пищевод заднюю стенку желудка.

А. Г. Савиных разработал методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой. Техника операции Савиных следующая. После лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. При этом следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдоминальный отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем с помощью специальных медиастинальных крючков различных размеров и пищеводных ложек выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из средостения. Выделяя пищевод и постепенно вводя медиастинальные крючки больших размеров, выделяют пищевод несколько выше бифуркации трахеи. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, перевязывая 3—4 мезентериальных радиальных сосуда. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Выделение пищевода производят так же, как и снизу, применяя медиастинальные крючки под контролем зрения тупым и острым путем. Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, предназначенную для пластики, и, потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой. Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: