Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Мужчина 70 лет последние полгода отмечает затрудненно прохождение пищи по пищеводу.



1-в, д

2-б

3-а, б, в, г, д

4-б, д

5-в

6-а, б, в, г

Диагноз рака пищевода поставлен на основании данных клинической картины: быстрое развитие заболевания, похудение на 20 кг, наличие дисфагии, неприятных ощущений на уровне мечевидного отростка при глотании, рентгенологических данных Этиология: канцерог.в-ва, луч воздействие, курение, повреж.слиз (рыбн кост), горячая жирн.пища, рефлюкс эзофагит (хр. восп слиз. обол. пищевода вследствие механического, термического или химического раздражения). Рак поражает среднегрудной отдел (60 %), затем — нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода (30 %). К/ф: экзофитный (узловой, грибовидный, папилломатозный); эндофитный (язвенный); инфильтративный склерозирующий (циркулярная форма), смешанные формы

1. Плоскоклеточный рак пищевода в верхней трети 4 ст. Пищеводно-трахеальный свищ. Степень дисфагии 3.

Стадии: 1)протяжен до 3см+пораж слиз, met нет; 2)до 6см, слиз/подслиз, единич. в рег.л/у; 3)до 9 см, прораст в мыш.слой+рег.мет; 4)прораст. сосед. органов образование свищей, отдален.мет. Мет: прорастание, лимфоген, гематоген (в/3 пищевода-паратрахеал, параэзофаг, бифуркац л/у, подключич; ср/3+паракардиальные, околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные, н/3+вокруг пищевода, кардии, забр. пространство, малый сальник).

Клиника: дисфагия(класс. А.И.Савицкого: 1степ- твер пища не проходит, 2ст-полужид, 3ст-жид, 4-полн непроходим), боль за грудиной, в эпигастрии т.к. прорастает нерв. стволы, травматиз слиз; гиперсаливация рефлектор. раздражение n.vagus; срыгивание пищи, пищеводная рвота, осиплость голоса-прораст. возвратного нерва; с.Горнера-птоз, миоз, энофтальм-прораст. симпатич.нерва.; кашель-прораст. трахеи, бронхов+м.б.кровохарканье; общие сим-слабость, ↓ МТ, анемея, ↑ СОЭ, кровь в кале р. Грегерсена.

2. Выключение пищевода.

3. Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Противопоказана при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного. Радикал. операция – удал. пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиат. резекция пищевода, обходное шунтирование, Резекция. пищев. по Савиных- опер. при раке н/3 с мет. в поддиафрагмальное, подпеченочное пространство, доступ трансабдоминальный (рассечение ножек диафрагмы), трансмедиастенальный. После удаления пищевода - одномоментная пластика его мобилизованным желудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (по Lewis). Рак не чувствителен к химио, чаще комбиниров. леч (хир.+лучевая). Луч. использ. перед опер. и после в дозе 30-50 Гр на весь пищев.тр; клетчатку, рег. л/у. Если неоперабельна –паллиат. опер.: луч. в дозе 20-30 Гр сред/3, 60-70 Гр в/3.Химиотерапия: цисплатин, блеомицин, виндезин, 5-фторурацил и другие препараты в различных сочетаниях.

В/3-луч терапия, С/3- трансторакальный доступ Добромыслова-Торека ч/з плевр полость удаляют груд.отдел 12 см вверх и 12 вниз груд.отдел→ гастростома, ч/з 3-6мес.Пластика пищевода тонк кишкой по Ру-Герцену-Юдину, толст.к. по Робертс-Сержанту или тонк, толст. киш-кой или опер. Льюиса удал. пищевода до бифуркации→ анастомоз м/у пищеводом и желудком; Н/3 по Савиных-эзофагогастроанастомоз.. Льюиса/одномоментная резекция н/3 пищев. и кардии с эзофагогастроамастомозом.

А. Г. Савиных разработал методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой. Техника-после лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. Следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдом отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и ЛУ из средостения. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой. Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы;

Стенты м.б. с покрытием и без. С покрытием используются для той части пищевода, где располагается опухоль. Можно использовать при наличии свища.

Гастростомия по Витцелю: Трансректальный кожный разрез слева на 3-4 см отступя от белой линии живота от края левой рёберной дуги длиной 10 см. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, последняя тупо расщепляется. Рассекается задняя стенка влагалища прямой мышцы живота вместе с поперечной фасцией и париетальной брюшиной. В операционную рану выводится участок передней стенки желудка, к которой прикладывают резиновую трубку необходимого диаметра (0, 8-1 см). Резиновую трубку располагают по длинной оси желудка, отступя 10 см от пилорического отдела. Резиновая трубка обшивается 5-7 серозно-мышечными швами длинной не менее 5 см так, чтобы над трубкой две параллельные складки передней стенки желудка сомкнулись до полного соприкосновения краев и прочно зафиксировали трубку. У конца последнего шва накладывают кисет, оставляя его незатянутым. Внутри него рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружают её конец на 5 см и затягивают кисетный шов. Таким образом создают косой трубчатый канал длинной 4-5 см, открывающийся в просвет желудка, в котором расположена трубка. Затем для обеспечения полной герметизации брюшной полости путем сращения париетальной брюшины и висцеральной брюшины передней стенки желудка производят гастропексию: стенку желудка вокруг выхода резиновой трубки из канала подшивают 6-8 узловыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота. Рану послойно ушивают, оставляя место для выхода трубки. На трубку надевают резиновую манжетку, за которую фиксируют к коже.

По Кадеру: Левый трансректальный доступ, как при гасторостомии по Витцелю. Передняя стенка желудка выводится в рану и натягивается так, чтобы образовался конус, вокруг которого накладывается кисетный шов. В центре кисета рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружают её конец и затягивают кисетный шов. С отступом на 1-1, 5 см к периферии последовательно концентрически накладываются второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка инвагинируется в канал, имеющий прямое направление. Гастропексия, ушивание раны и фиксация трубки производятся как при методике Витцеля.

По Топроверу: Левый трансректальный доступ, как при гасторостомии по Витцелю. Передняя стенка желудка выводится в рану в виде конуса, на вершину которого накладываются два шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически последовательно накладывают три кисетных шва на расстоянии друг от друга 1, 5-2 см, концы нитей которых не затягиваются. Просвет желудка вскрывается на вершине конуса между держалками, в образовавшееся отверстие вводится резиновая трубка диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягиваются, что приводит к образованию вокруг введенной трубки трёх складок-клапанов. С целью сохранения образовавшегося канала конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожного разреза; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза кожи выступала над ним. Остающиеся отверстия брюшины, мышц и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания хирургического вмешательства извлекают, после чего образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Клапаны препятствуют изливанию желудочного содержимого. Для кормления пациента в свищ вводится резиновая трубка.

 

14.У больного 25 лет через три года после травмы грудной клетки (слева) появились резкие боли за грудиной.

1-в

2- г, в

3-а

4-в

5-б

6-б

1. Диафрагмальная грыжа – перемещение внутренних органов в грудную полость ч/з дефекты или слабые места диафрагмы. Несомненно, в настоящее время ведущую роль играют простые аутопластические методы – наложение швов на дефект диафрагмы в виде дубликатуры или «край в край», которые в большинстве случаев приводят к излечению. Аутопластику мышечными и мышечно-апоневротическими лоскутами на ножке, а также свободной фасцией и аутокожей в настоящее время почти не применяют. Причина этого – сложность, большая травматичность и ненадёжность этих методов. То же самое относится к тампонаде дефекта диафрагмы прилежащими органами брюшной и грудной Наибольшее распространение получили синтетические материалы. Испытаны различные сплошные, сетчатые и пористые синтетические материалы: капрон, лавсан, нейлон, терилен, дакрон, тефлон, айвалон (поливинилалкогольная губка) и др. Однако при их применении выявились и некоторые существенные отрицательные моменты. Прежде всего, эти материалы раздражают плевру и приводят к развитию экссудативного плеврита. Ряд преимуществ перед другими аллогенными пластическими материалами, которые используют для пластики диафрагмы, имеет ксеногенная твёрдая мозговая оболочка.

2. Функции диафрагмы делят на статическую и динамическую. В динамической выделяют три отдельные функции

респираторную (или дыхательную). В результате движений диафрагмы, обусловливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох, осуществляются основной объем вентиляции легких.

кардио-васкулярная. При вдохе сердечная сумка и лежащая в ней самая нижняя часть верхней полой вены расширяются. В то же время понижение диафрагмы и одновременное повышение внутрибрюшного давления выжимают кровь из печени в нижнюю полую вену, что и способствует постоянному оттоку венозной крови в правое сердце. Кроме того, оттоку крови от органов брюшной полости и притоку её к сердцу способствуют колебания внутриплеврального давления (например, присасывающее действие грудной полости при вдохе).

моторно-пищеварительную. Диафрагма имеет большое значение для продвижения пищи по пищеводу (является жомом пищевода), а периодические движения диафрагмы вкупе с синхронными дыхательными движениями важны и для желудка.

Статическая (опорная) функция состоит в поддержании нормальных взаимоотношений между органами грудной и брюшной полостей, зависит от мышечного тонуса диафрагмы.

3. Истинная Гр.Д. = гр.ворота, гр. мешок (обр париет бр, сверху покрыт париет плеврой), гр. содержимое. Ложная Гр.Д. = отсутствует гр. мешок. Истинные гр. слабых зон Д.(Э6 недостат.развитие мышечной ткани, врождённое неполное соедин.частей диафрагмы) а) гр. Ларрея-Морганьи(ретрокостостернальная) – ч/з грудино-реберное пространство б)гр. Богдалека – ч/з пояснично-реберное пространство(люмбокостальная) в) ретростернальная. При ретростернальных и парастернальных грыжах грыжевое содержимое: предбрюшинная клетчатка (предбрюшинная липома), желудок, поперечноободочная кишка, тонкая кишка, большой сальник. Истинные гр. атипичной локализации (редко): а)гр. Пищеводного отвер Д. б)гр естественных отверстий Д.: отв v.cava inf et n. Sympaticus. Гр пищ отв диафр: скользящие (аксиальн – только кард часть и кардиофундальн) и параэзофагеальн. Параэзофаг склон к ущемлен. Травматич гр. Д-перемещение органов брюшной полости в грудную полость через патологическое отверстие в диафрагме вследствие травмы.

Различают: 1) острую, 2) хроническую, 3) ущемленную. Чаще всего в полость плевры смещаются поперечно-ободочная кишка, желудок и большой сальник, реже селезенка, слепая или тонкая кишка. Клиника и сим: зависят от характера перемещаемого органа, его V, степени наполнения полого органа, сдавления или перегиба в области гр. ворот, степени коллапса лёгкого, смещения средостения, размеров и формы гр. ворот. Сим: диафрагмальные (м.б. хр икота), ж-кишечные, серд-легочные, общие: тяжесть, боль в эпигастрии, в левом подреберье и левой половине грудной клетки, могут иррадиировать в левую ключицу, лопатку и плечевой сустав одышка (коллапс лёгкого), сердцебиение (смещение средостения которые могут возникать или усиливаться после принятия пищи). Часто: урчание, патологические шумы при ауск в соответств 1/2 гр. кл.; ↑ одышки в горизонт положении; после еды м.б.рвота съеденным→ облегчение; патогном зависимость степени симптомов от степени наполнения ЖКТ. Ущемление: резкие боли в соотв 1/2 гр.кл., эпигастрии с иррад в соотв лопатку, руку, спину, рвота(при венозном стазе геморрагическая) Ущемление → м.б. некроз полого орг→ перфорация→ пиопневмоторакс.

Ds: а) анамнез (перенесен. закрытая или открытая травма груди и живота) в)↓ экскурсии гр.кл., сглаживание м.р. на стороне поврежд. Г) перкутороное притупление или тимпанит в соотв 1/2 гр.кл., интенсивность меняется в зависимости от наполнения ЖКТ. Д) аускультативно: перистальтика или шум плеска в этой зоне гр.кл. с одновременным ↓ ↓ или (-) дыхат шумов. Е) смещение Cor тупости в здоров сторону Ж) в случае смещения желудка и значительной части поперечно-ободочной кишки наблюдается «ладьевидный» живот. Rg (окончат Ds): 1) обзорная: результат зависит от V перемещённых орг, от степени наполения ЖКТ. 2) выпадение желудка – большой горизонтальный уровень в S1/2 гр.кл., поднимающийся после питья, еды (здесь) 3) выпад петель тонкой к-ки: на фоне легочного поля отдельные участки затемнения и просветления. 4) выпад селез, печени – затемнение в соответствующ зоне легочного поля.5) контрастирование: определяется полый или паренхиматозный орг выпал, локализация и размеры гр.ворот, степень сдавления выпавшего орг; уточнение Ds торакоскопия. Релаксация Д.: истончение и смещение Д. с прилежащим орг бр.пол. в гр.пол.. линия прикрепления Д на обычном месте. Врожден (аплазия мышечной части), приобрет (паралич N. Phrenicus), тотальная или ограниченная. Сим как у Д.гр. (боль в подложечной области, левом подреберье, ощущение тяжести, полноты и дискомфорта после еды, дисфагия), а также сердечно-легочные (одышка, особенно при физической нагрузке, боли в области сердца, экстрасистолия, тахикардия, сердцебиение), но не бывает ущемления. Лечение: хир при выраж клиник(торакотомический доступ, диафрагмотомия, из гр. полости низводятся органы брюшной полости в их нормальное положение. Формируется дупликатура из 2 истонченных лоскутов) г Лечение - показана срочная операция по жизненным показаниям, т.к. ущемление→ некроз→ перфорация→ пиопневмоторакс; кардиореспираторные расст-ва. Доступ: лапаротомный→ рассечение ущемляющего кольца. Или трансторакальный доступ→ низведение содержимого гр. мешка→ иссследование содержимого: сохр жизнеспособность→ выпавший орг оставляют; необратимые изменения→ резецируют. Дефект Д.→ пластика. Большие дефекты: аллопластика протезами из нейлона, капрона, тефлона, лавсана, TiNi. Методом выбора является трансторакальный переднебоковой или боковой доступ в седьмом межреберье. Однако при определении варианта доступа следует учитывать локализацию повреждения диафрагмы. В том случае, если дефект располагается между мечевидным отростком и передней аксилярной линией и при широкой нижней апертуре более удобна верхняя срединная лапаротомия. Начинать с лапаротомии следует и в том случае, когда диагноз диафрагмальной травматической грыжи окончательно не установлен, особенно при симптомах острой кишечной непроходимости. В некоторых случаях требуется комбинированный торакофренолапаротомный доступ. Опер Ниссена – при сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, низведение органов в брюшную полость и сшивание краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода+ (фундопликация- вокруг пищевода из фундального отдела желудка создают муфту в виде манжетки).

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-04-12; Просмотров: 452; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.02 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь