На приём обратилась больная 37 лет. Предъявляет жалобы на наличие изъязвления в области соска правой молочной железы.

1-в

2-а, б, в, г

3- д

Предварительный диагноз: рак Педжета справа.

1. Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления.

Синдром Педжета — Шрёттера (синоним: тромбоз усилия) — острый тромбоз глубоких вен плеча, который обычно возникает в подключичной или подмышечной венах. Симптомы могут включать внезапную боль, ощущение тепла, покраснение, посинение и припухлость в области плеча. Такие проявления указывают на необходимость скорейшего лечения, так как могут привести к лёгочной эмболии.

2. Стадия 3а (Отечест. класс-ия: 1 стадия – опух. до 2см в d, без прорастания в жиров. клетч, окруж МЖ. Регион. mts отсут. Па-от 2 до 5см, регион. mts отсут. 116 стадия - одиночн (не более 2) смещаемые mts в подмышечные и/или парастернальные лу на стороне поражения. Ша - опух более 5см, инфильтрация подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регион. mts отсут Шб-множеств смещаемые mts IVa местнораспространённая опух, диссеминации по коже (сателлиты)/обширные изъязвления/фиксирование к грудной стенке/тотальный отек МЖ. Регион. mts отсут. IV6 стадия – Регион, отдал. Mts)

Опер либо Пэйти либо Маддена. Не холстед, т.к. он травматич, но не более эффект и больше ослож.

3. Задачами предоперационной химиотерапии являются: уменьшение массы первичной опухоли с возможным уменьшением объема последующего оперативного вмешательства (до функционально выгодных и органосохраняющих вариантов); воздействие на микрометастазы; определение индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатикам, что важно для назначения адъювантного лекарственного лечения, а также увеличение общей и безрецидивной выживаемости больных.

Эффективность предоперационной терапии может служить одним из критериев прогноза при местнораспространенном РМЖ. При выраженном клиническом эффекте рецидивы и метастазы возникают реже и сроки их появления удлиняются. Таким образом, к преимуществам неоадьювантной химиотерапии относится не только возможность клинически определить уменьшение массы опухоли и сравнить размеры опухоли в динамике путем осмотра, маммографии, УЗ - исследования, поменять схему неоадьювантной химиотерапии, при слабом ответе опухоли, на альтернативный режим, тем самым увеличить шанс достигнуть максимального ответа опухоли на лечение, но и возможность прогноза безрецидивной и общей выживаемости в случае эффективности предоперационной химиотерапии. Эффективная неоадьювантная химиотерапия позволяет выполнить органосохраняющую операцию, что значительно уменьшает травматизацию тканей и улучшает психологический статус больной.

Органосохраняющие операции: квадрантэктомия (1/4), лампэктомия (туморэктомия (< 1/4)); радикальная мастэктомия (Холстеда) – только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу, обширное метастат. поражение подмыш. ЛУ. Кожные лоскуты отсепаровывают кверху до ключицы, медиально—до грудины, книзу—доверхней трети прямой мышцы живота, латерально—до широчайшей мышцы спины. Молочную железу, большую и малую грудные мышцы, а также жировую клетчатку подмышечно-подлопаточной области удаляют единым блоком.

Модифицированная радикальная мастэктомия (Пэйти) сохраняют большую грудную мышцу, но удаляют малую груднуюмышцу+удаление клетчатки с лимфатическими узлами подключичной области.

Операция Маддена сохранение как большой, так и малойгрудной мышцы. При этом выполняют подключично-подмышечную лимфаденэктомию (в полном объёме) и удаляют межмышечную клетчатку (функционально- щадящий характер).

Радикальная расширенная модифицированная мастэктомия одновременно с железой удаляют прилежащую к ней кожу с подкожной клетчаткой на расстоянии 5см от макроскопических краёв железы (границы: сверху-второе межреберье, медиально—противоположный край грудины, латерально- задняя подмышечная линия, снизу—на 5 см ниже субмаммарной складки). Тканевой дефект закрывают кожно-подкожным лоскутом, формируемым путем продления разреза из углов раны вниз и кнаружи или перемещённым на сосудистой ножке или без неё нижнеабдоминальным лоскутом. Подмышечная лимфодиссекция (лечебно-диагностическое удаление первого от опухоли ЛУ, перед сцинтиграфия, субареолярное вводение красителя (метиленовый синий, лимфазурин). Гормонотерапия - антиэстрогенные (тамоксифен), ингибиторы ароматазы (фемара, летрозол, анастрозол, эксеместан), прогестины (3 линия): медроксипрогестерон (до 300—1000 мг/сут) Виды кастрации: лучевая, химическая, хирургическая. Реабилитация: медицинская, социальная, психологическая, физическая. Прогноз от: распространенности опух. процесса и от биолог. особен/й. опухоли и организма.

 

17.Мужчина 58 лет доставлен в приемное отделение с обильной рвотой " кофейной гущей"

1-б, г, д

2-б

3-в

4-в

5-г

1. Триада Крювелье: 1) боль. в эпигастр с иррад в спину: хар-но для пенетрации в п/ж. Ранние: ч/з 0, 5-1, 0 ч после еды; поздние: ч/з 3-5ч.; ночные; голодные. Хар-р: давящие, свердящие, жгучие, чаще локализованные (справа от сред линии – ДПК, пилорус; под мечевидным – кардия; слева–мал кривизна). ↑ при резк движ, связанас качеством и колич пищи, сезонность, периодичность. 2) рвота на высоте болей, приносит облегчение. 3) кровот. в желуд→ кровавая рвота; в к-к → мелена (после потери более 200 мл крови). Различают скрытые - выявляется реакцией Грегерсена (основй на окислении бензидина перекисью водорода за счет пероксидазного действия пигментов крови с появлением зеленой или синей окраски). Др сим: изжога, отрыжка, гиперсаливация. При глуб пальпации – м.б. инфильтрат сращ с сальником. При глуб вдохе – щадит живот. Сим Валя (при осложн) – видна перистальтика и антиперистальтика желуд. Сим Менделя – при перкуссии мах болезн-ть в проекции язвы. Сим Боаса: при перкуссии болезн-ть на остистых отростках 10, 11, 12 грудных. Сим Оппенховского: болезн- ть при давлении по бокам остист. отростков (10, 11, 12).Как правило язва располагается по мал кривизне, вдоль желудочной дорожки и чаще в интермедиальной области. При локализации язвы в данной области более вероятно поражение лев желуд арт (кровоснабжение желудка осуществляется за счёт левой и правой желудочной, левой и правой желудочно-сальниковой артерий, а также коротких артерий желудка. Индекс Альговера=96/110=0, 87=1 ст шока, к/потеря до 20% ОЦК. В пользу интенсивной кр/потери говорит ШИА=1, 5. гематокрит М=40-48; Ж=36-42%. (норма) Здесь кр/потеря не является значительной и восполнение ОЦК и сохранение ОПСС происходит за счет аутогемоделюции.(компенсаторн р-ии: уменьш. емкости сосудистого русла вследствие сужения сосудов кожи, органов брюшной полости, открытия артерио-веноэных шунтов, переход тканевой жидкости в сосудистое русло ). Наиболее оправданная тактика: резекц желуд-ка Осложнения ЯБ 1) угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация); 2) имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и ДПК, малигнизация). По тяжести: легкая (дефицит ОЦК не > 20 %, Hb выше 100 г/л, гематокрит более 0, 30) средняя (20—30 %; пульс до 100 в мин, умеренная гипотония, Hb 100—70 г/л, гематокрит 0, 30—0, 25), тяжелая ( от 30 до 40%, состояние тяжелое, пульс 100—150 в мин, САД до 60 мм рт. ст., Hb 70—50 г/л, гематокрит менее 0, 25) и крайне тяжелая (> 40 %, сост крайне тяжелое, сознание отсутствует, АД и пульс не определяются, Hb ниже 50 г/л).При раке желудка массивное кровотечение развивается при распаде опухоли с эррозией крупного сосуда и даже аорты при прорастании в нее опухоли. Оно возникает обычно на поздних стадиях болезни. В клин картине имеются характерные симптомы рака желудка. Синдром Мэллори-Вейсса (разрыв слиз обол связан с резким повышением внутрнжелудочного давления, тяжелые кровотечения обычно возникают при многокр рвоте, появл крови-патогмон. пр-к). Разрывов может быть несколько. Они располагаются продольно. Синдром встречается преимущ в молодом возрасте. Кровот возникает внезапно и сопровождается появлением загрудинных болей. Ds: фиброгастроскопия: в пищеводно-кардиальной зоне линейные разрывы слизистой различной длины и глубины. Геморрагический или эрозивный гастрит (множество мелких поверхностных язв и зрознй слизистой оболочки желудка создают впечатление «мокнущей- кровью поверхности, развивается на фоне тяжелых заболеваний ССС, печени, почек, при приеме больным салицнлатов, гормональвых препаратов)

2. Предраковые заболевания желудка: Атрофический гастрит, аденоматозные полипы и полипоз желудка, хроническая каллезная язва желудка.

3. Субтотальная дистальная резекция желудка. Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.

Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.

Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.

Паллиативная резекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли.

Резекция желудка по Бильрот 2

Резекция желудка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Удаляют желудок и обрабатывают его культю. Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, так, чтобы приводящий конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2-3 см), а отводящий - у большой кривизны. Приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка. Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).Резекция желудка по Бильрот 1-Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (ширина анастомоза на культе желудка больше чем на 12-перстной).

Ру гастроэнтеростомия - модификация резекции желудка по способу Бильрот-II, при которой производят поперечное рассечение тощей кишки, ее отводящий конец вшивают в заднюю стенку культи желудка и образуют анастомоз " конец в бок" между приводящей и отводящей петлями кишки.

 

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: