Из районной больницы в клинику доставлен пострадавший с отморожением обеих стоп.

1-г

2-г

3-б

4-в

Влажная гангрена стоп вследствие отморожения. 2 периода: скрытый (дореактивный) и реактивный (после согревания); ранний реактивный период (до 12ч.) и поздний реактивный период(спустя12ч). Скрытый период характеризуется снижением тканевой температуры, нарушением обмена и кровообращения в отмороженных участках.

Кл-ки: бледность кожи, потерей чувствительности и сниж. местной температуры. Реактивн пер. - реактивного воспаления и некроза, характер которых определяется глубиной и тяжестью поражения тканей, наиболее чётко проявляются при III-IV ст. Переход скрытого периода в реактивный хар-ся отеком. Зоны поражения: 1тотального некроза, 2необратимых дегенеративных изменений, 3 обратимых дегенеративных изменений, 4 восходящих патологических процессов. Экстренная профилактика столбняка Показаниями являются: травмы с нарушением целостности кожных покровов, слизистых оболочек; отморожения и ожоги II, III, IV степеней; гангрена или некроз тканей любого типа; укусы животных. Профилактика столбняка: специф.и неспецифич (ранняя ПХО; Антибиотики); Стойкий активный иммунитет при 3-х кратн. введением столбнячного анатоксина (по 0, 5 мл) с интервалами: 1'/2 месяца м/у 1 и 2 прививк. и 9—12 месяцев — между второй и третьей. После основной иммунизац.в дальнейшем введение анатоксина - 1раз в 5 лет. Экстренная профилактика у получивших в прошлом 3 инъекц. анатоксина и имеющих активный иммунитет, 0, 5—1, 0 мл анатоксина п/к. Если не было активной иммунизации, то п/к вводитьсяпротивостолбнячная сыворотка (ПСС) в количестве 3000 ME, а в другой участок тела из другого шприца — 0, 5 мл анатоксина.

1. Первая помощь состоит в прекращении охлаждения, согревании конечности, восстановления кровообращения в поражённых холодом тканях и предупреждения развития инфекции. Первое, что надо сделать при признаках обморожения – доставить пострадавшего в ближайшее тёплое помещение, снять промёрзшую обувь, носки, перчатки. Одновременно с проведением мероприятий первой помощи необходимо срочно вызвать врача, скорую помощь для оказания врачебной помощи.

При обморожении I степени охлаждённые участки следует согреть до покраснения тёплыми руками, лёгким массажем, растираниями шерстяной тканью, дыханием, а затем наложить ватно-марлевую повязку.

При обморожении II-IV степени быстрое согревание, массаж или растирание делать не следует. Наложите на поражённую поверхность теплоизолирующую повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезиненную ткань). Поражённые конечности фиксируют с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать ватники, фуфайки, шерстяную ткань и пр.

Пострадавшим дают горячее питьё, горячую пищу, небольшое количество алкоголя, по таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки " Но-шпа" и папаверина.

Не рекомендуется растирать больных снегом, так как кровеносные сосуды кистей и стоп очень хрупки и поэтому возможно их повреждение, а возникающие микроссадины на коже способствуют внесению инфекции. Нельзя использовать быстрое отогреваниеобмороженных конечностей у костра, бесконтрольно применять грелки и тому подобные источники тепла, поскольку это ухудшает течение обморожения. Неприемлемый и неэффективный вариант первой помощи – втирание масел, жира, растирание спиртом тканей при глубоком обморожении.

При общем охлаждении лёгкой степени достаточно эффективным методом является согревание пострадавшего в тёплой ванне при начальной температуре воды 24^oС, которую повышают до нормальной температуры тела.

При средней и тяжёлой степени общего охлаждения с нарушением дыхания и кровообращения пострадавшего необходимо как можно скорее доставить в больницу.

2. Обморожение I степени (наиболее лёгкое) обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Поражённый участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок; развивается отёк. Омертвения кожи не возникает. К концу недели после обморожения иногда наблюдается незначительное шелушение кожи. Полное выздоровление наступает к 5 - 7 дню после обморожения. Первые признаки такого обморожения – чувство жжения, покалывания с последующим онемением поражённого участка. Затем появляются кожный зуд и боли, которые могут быть и незначительными, и резко выраженными.

Обморожение II степени возникает при более продолжительном воздействии холода. В начальном периоде имеется побледнение, похолодание, утрата чувствительности, но эти явления наблюдаются при всех степенях обморожения. Поэтому наиболее характерный признак – образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Полное восстановление целостности кожного покрова происходит в течение 1 – 2 недель, грануляции и рубцы не образуются. При обморожении II степени после согревания боли интенсивнее и продолжительнее, чем при обморожении I степени, беспокоят кожный зуд, жжение.

При обморожении III степени продолжительность периода холодового воздействия и снижения температуры в тканях увеличивается. Образующиеся в начальном периоде пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям. Происходит гибель всех элементов кожи с развитием в исходе обморожения грануляций и рубцов. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают деформированными. Отторжение отмерших тканей заканчивается на 2 - 3-й неделе, после чего наступает рубцевание, которое продолжается до 1 месяца. Интенсивность и продолжительность болевых ощущений более выражена, чем при обморожении II степени.

Обморожение IV степени возникает при длительном воздействии холода, снижение температуры в тканях при нём наибольшее. Оно нередко сочетается с обморожением III и даже II степени. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы.

Повреждённый участок конечности резко синюшный, иногда с мраморной расцветкой. Отёк развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи значительно ниже, чем на окружающих участок обморожения тканях. Пузыри развиваются в менее обмороженных участках, где имеется обморожение III – II степени. Отсутствие пузырей при развившемся значительно отёке, утрата чувствительности свидетельствуют об обморожении IV степени.

3. Хирургическое лечение. Согласно данным литературы, оперативные пособия при отморожениях делят на три группы: первичная хирургическая обработка (некротомии и некрэктомии), ампутация, реконструктивные и корригирующие операции. Соглашаясь с обоснованностью такого деления, мы считаем, что под первичной хирургической обработкой отморожений правильнее понимать не некротомию и некрэктомию, а рассечение кожи и подлежащих тканей до развития некроза в целях декомпрессии и улучшения микроциркуляции. Такую операцию следует делать не позднее 3-го дня после травмы. По-видимому, в семантическом смысле ее правильнее называть превентивной хирургической обработкой отморожений. Между ней и хирургической обработкой отморожений по Арьеву имеются существенные различия в целях и сроках выполнения операции, показаниях и топике.

Превентивная хирургическая обработка тяжелых отморожений по своей идее является исключительно предупредительной мерой (профилактика гангрены), в то время как некротомия предполагает ускорение развития гангрены. Безусловно, в зоне последующего некроза превентивная обработка отморожений играет роль некро-томии, в чем также одно из ее преимуществ.

Превентивная хирургическая обработка отморожений - рассечение мягких тканей в зоне поражения. Попытки назвать эту операцию при отморожениях " фасциотомией", как это делает В. П. Котельников (1988), не выдерживают критики с анатомических позиций. Ее предпринимают с целью ликвидации напряженного отека, связанных с ним микроциркуляторных расстройств и предупреждения развития гангрены. Показания - резко выраженный отек сегментов, время выполнения - от нескольких часов до 3 сут с момента травмы, т. е. во второй фазе отморожения. Рассечение тканей на всю глубину осуществляют после обработки кожи антисептическими средствами и вскрытия пузырей. Разрезы производят с учетом ана-томо-топографических особенностей данной области, с тем чтобы не повредить сухожилия, сосуды и нервы. Края раны разводят, подлежащие мягкие ткани, имеющие, как правило, вид желеобразной массы (клетчатка) или рыбьего мяса (мышцы), рыхло тампонируют. В этот момент может возникнуть кровотечение из раны, которое останавливают лигированием сосудов. Накладывают повязки со спиртовыми или водными растворами антисептических средств, мазевые повязки противопоказаны. Необходимо обратить внимание на то, чтобы повязки не сдавливали конечность. Для того чтобы предупредить сдавливание, в качестве перевязочного материала рекомендуют использовать марлевые салфетки. Конечность иммоби-лизируют неглубокой гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении.

Некрэктомии и ампутации при отморожениях в зависимости от сроков выполнения делят на ранние, отсроченные и поздние. Под некрэктомией понимают иссечение омертвевших тканей в зоне поражения. Как правило, ее производят по линии демаркации и без замещения раневого дефекта. Цель ампутации отмороженного сегмента конечности - не только иссечение некротизированного сегмента, но и создание функционально способной культи, раневой дефект которой замещают местными тканями или с помощью кожной пластики.

Показаниями к ранним некрэктомиям и ампутациям являются тотальное поражение крупных сегментов конечностей, токсемия, угроза развития сепсиса и летального исхода. Сроки выполнения операций - 3-14-е сутки после травмы. Перед ранней некрэкто-мией или ампутацией с диагностической целью производят некротомию; отсутствие чувствительности, кровотечения, ткани в виде вареного мяса свидетельствуют о необратимости поражения, т. е. IV степени отморожения.

Отсроченные некрэктомии и ампутации выполняют в срок от 15 до 30 дней после травмы. Показаниями к ним является гангрена с четкими границами зоны поражения.

Поздние некрэктомии и ампутации осуществляют в сроки от 1 мес и позднее. Показания - гангрена на фоне выраженного осте-олиза и остеонекроза.

Следует обратить внимание на некоторые особенности техники некрэктомии и ампутаций. Во-первых, накануне операции необходимо тщательно вымыть линию демаркации растворами моющих средств, удалить отслоившийся эпидермис, обработать конечность антисептическими средствами и наложить стерильную повязку. Во-вторых, уровень ампутации должен быть выбран с таким расчетом, чтобы края раны можно было сопоставить без малейшего натяжения. В-третьих, при отморожениях методом выбора является кожно-пластический способ ампутации; фасцио-, мио- и остеопластические первичные ампутации не показаны. В-четвертых, при некрэктомии и ампутациях трубчатых костей стоп и кистей ни в коем случае не следует пользоваться инструментами типа кусачек Листона или Люэра. " Перекусывание" костей сопряжено с их раздавливанием, появлением продольных трещин и мелких костных осколков, что обусловливает дополнительную травму и способствует последующему развитию хронического остеомиелита.

Восстановление кожного покрова, утраченного при отморожении, производят с помощью различных видов кожной пластики. К сожалению, приходится констатировать, что свободная кожная пластика расщепленным кожным лоскутом в большинстве случаев дает неудовлетворительные результаты. Эффективность кожной пластики во многом зависит от достаточно полного иссечения всех нежизнеспособных тканей, что в свою очередь позволяет в ряде случаев обойтись замещением раневого дефекта местными тканями. До настоящего времени нерешенной задачей является лечение дефектов подошвенной поверхности пяточной области, сопровождающихся остеомиелитом.

Реконструктивные операции при отморожениях позволяют повысить функциональную способность культи и (или) осуществить косметическую реабилитацию. К этим операциям относят пластику ушных раковин и кончика носа, фалангизацию пальцев, дистрак-ционное удлинение сегментов конечностей, аутотрансплантацию пальцев стопы на кисть и т. д. Реконструктивные операции необходимо выполнять в специализированных хирургических отделениях. Непременным условием предоперационной подготовки больного является полное заживление ран, проведение коплексного лечения с целью улучшения регионарного кровообращения (медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры, массаж, электростимуляция, оксигенобаротерапия, санаторно-курортное лечение). Конкретный способ или метод операции выбирают строго индивидуально, исходя из особенностей культи, ее функционального состояния, а также с учетом возможности последующего протезирования. Сложные реконструктивные операции при отморожениях не следует производить раньше чем через 2-3 мес после травмы.

 

 

⇐ Предыдущая78910111213141516

Поделиться: