Практическая работа детского психиатра

Лекция III..

Практическая работа детского психиатра

Трудности и ошибки квалификации психических расстройств в детско-подростковом возрасте.. Методы работы детского психиатра.. Анамнез.. Психический статус.. Динамическое наблюдение.. Семейно-наследственный фон.. Параклинические методы обследования в детской психиатрии.. Основные деонтологические и этические принципы психиатрического консультирования ребенка..

Клинические иллюстрации..

Общепатологические особенности, описанные в предыдущей лекции, относятся к детям в той же мере к детям, как что и ко взрослым.. И все же необходимо остановиться на некоторых общих особенностях психиатрии детского возраста,? которые являются объективными причинами трудностей квалификации психических расстройств у детей и подростков, а нередко — и ошибок диагностики.? Вариант: порождающих объективные трудности квалификации психических расстройств у детей и подростков, а нередко и приводящиех к ошибкам диагностики..?

В отличие от взрослых, психические расстройства у детей почти никогда не представляют собой завершенного, монолитного психического синдрома., Оони рудиментарны, изменчивы, то исчезают, то появляются вновь, иногда ограничиваются одним-двумя очевидными симптомами.. Несовершенный речевой контакт с ребенком (а иногда и отсутствие речевого контакта, —например, в раннем возрасте или при задержках психического и речевого развития, а также в особых патологических состояниях) не всегда позволяет получить какие-либо сведения о переживаниях ребенка.. В еще большей степени препятствуют получению полноценных субъективных данных о самочувствии и настроении у детей и даже подростков присущая им возрастная алекситимия — неспособность осознать свои эмоции и выразить их посредством речи, а также некритичность больных и, нередко, их ближайших близкжайших окружающих к психическим расстройствам, недостаточная откровенность пациентов, (вследствие различных причин).. У детей алекситимия является естественным свойством психики, обусловленным неразвитостью самосознания..

Ограниченность самоотчета, а также менее высокая, чем в зрелом возрасте, дифференцированность психических нарушений обусловливают трудности их психопатологической квалификации у детей.. Для правильной оценки симптомов приходится придавать особое значение косвенным критериям: совокупности расстройств, из которых складывается синдромальная картина, характеру ее динамики, особенностям мимики и поведения, которые уточняются не только при непосредственном наблюдении, но и со слов родителей..

Наконец, пожалуй, самой главной причиной трудностей выявления и правильной диагностики психических нарушений в детско-подростковомй возрасте является их «маскированность», т.е.то есть скрытость, завуалированность другими расстройствами.. Чаще всего у детей и подростков различные психические нарушения скрываются за фасадом соматических расстройств, имитируя соматическое (физическое) заболевание, или за фасадом поведенческих нарушений, иногда противоречащих ведущему аффективному фону, как, например, происходит при депрессии с психопатоподобными нарушениями, выражающимися в девиантном (отклоняющемся) или даже делинквентном (противоправном) поведении..

В качестве примера такой маскированности приведем следующее наблюдение..

 

Антон, 14 лет.

Родился от нормальных беременности и родов.. Раннее развитие своевременное.. Рос спокойным, послушным, ясли стал посещать без слез с 10-месячного возраста.. Тянулся к детям, хорошо ел и спал.. С 4-летнего возраста любил проводить время на улице, быстро познакомился во дворе с мальчиками, не ссорился, был добр по отношению к приятелям.. Поступив Вскоре после поступления в школу, вскоре изменился: стал упрямым, хмурым, по утрам часто просыпался с плохим настроением, но в школу ходить не отказывался.. В классе был молчалив, замкнут по отношению к учительнице, хотя с одноклассниками ладил, умел организовать игру.. Учился на «3» и «4», за что часто подвергался наказаниям со стороны отца.. С первого класса стал часто жаловаться на боли в животе, слабость, стал менее подвижным, меньше времени проводил на улице, часто часами лежал перед телевизором, жаловался на скуку, стал неохотно общаться с детьми.. В возрасте 9 лет был обследован районным педиатром по поводу жалоб на боли в животе, тошноту, слабость, но диагноз установлен не был.. В 10-летнем возрасте стал раздражителен, упрям, грубил матери, очень часто стал драться с братом.. Отмечалось резкое снижение успеваемости.. К концу первой четверти 5 класса был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение, получал лечение, выписан с диагнозом: «дискинезия желчевыводящих путей, гастродуоденит».. Когда мальчику было 12 лет, внезапно умер его отец, после чего мальчикребенок заметно изменился: стал отрешенным, замкнутым, избегал любых контактов с матерью и прежними приятелями.. При попытках заговорить с ним раздражался, грубил, легко впадал в бешенство, угрожал матери уйти из дома, бросить школу, обвинял ее в смерти отца.. Стал пропускать уроки, перестал читать; дома либо лежал отвернувшись к стене, либо не мог найти себе места и задирал брата, сам вызывая на его на драку.. Во время ссор с братом бледнел, задыхался, покрывался холодным потом, испытывал слабость; иногда в этих случаях отмечались предобморочные состояния с сужением поля зрения, шумом в ушах, сердцебиением, жалобами на появление цветных пятен перед глазами.. В 12 лет во время ссоры с матерью мальчику стало плохо: пульс был нитевидным, слабым, он потерял сознание на 2-—3 минуты, побледнел, опустился на пол, не мог двигаться.. Скорой помощью мальчик был госпитализирован в НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ с диагнозом: «вегетососудистая дистония, коллаптоидное состояние».. В отделении после консультации психиатра получал антидепрессивное лечение.. На фоне лечения улучшилось настроение, перестал обвинять мать в смерти отца, реже вспоминал о нем, стал улыбаться, начал читать.. Занимался, стараясь догнать пропущенное в школе.. Лето провел в оздоровительном лагере, общался с ребятами по дому? или с ребятами во дворе, или с друзьями по дому? , не скучал.. В сентябре вернулся в школу, но через 2 недели настроение снова снизилось настроение, стал грубить матери, жаловался на боли в животе, старался уклониться от посещения школы, ссорился с братом, часто уходил из дома, возвращался очень поздно.. В связи с острыми болями в животе, возникшими ночью, был госпитализирован с подозрением на аппендицит, но убежал из больницы на 2-й день.. В 6 классе (12, 5 лет) учился посредственно, неровно, пропуская школу по 7-—8 дней в месяц.. Стал меньше жаловаться на боли.. С этого времени приобрел друзей во дворе, с которыми проводил с ними все вечера до поздней ночи.. С матерью и братом не разговаривал, если же возникала необходимость общения, раздражался, грубил.. Стал убегать из дома, не возвращался ночевать по 2—3 дня.. Вернувшись, хмуро объяснял, что ночевал на чердаке.. Перестал посещать школу, начал курить, пробовал спиртные напитки.. В возрасте 13 лет снова был стационирован в НИИ педиатрии, где было возобновлено антидепрессивное лечение.. Выписан спустя 2 месяца в удовлетворительном состоянии, вернулся к учебе, стал читать.. Отправлен матерью нНа лето мальчика отправили в лагерь, где он держался замкнуто, со сверстниками не общался, но не нарушал режим не нарушал., хотя и держался замкнуто, со сверстниками не общался.. Дублировал 6 класс, ноднако учился всего 1 мес.. Из школы приходил мрачный, хмурый, много времени проводил лежа перед телевизором, уроки готовил неохотно и небрежно, в ответ на упреки матери начинал кричать, топать ногами, грозил убить себя и мать.. Вновь стал обвинять ее в смерти отца, убегал из дома, отсутствуя до позднего вечера.. Как-то, Вво время после ссоры убежал и отсутствовал дома 2 мес.. Все это время бродил по городу, ночевал в подъездах и на чердаках, иногда один, иногда с приятелем, питался чем придется.. Задержан при попытке украсть с лотка товар, помещен в приемник-распределитель и возвращен матери.. Дома был пассивен, бездеятелен, избегал общения с матерью, посещал школу, но задания не выполнял.. Утром с трудом вставал, к вечеру был мрачен, беспокоен, тревожен, иногда казался испуганным.. Консультирован психиатром..

На приеме: Высокого роста, худой, астенического телосложения.. Лицо хмурое, мимика маловыразительная.. Сидит опустив голову, не смотрит на собеседника.. На вопросы отвечает односложно, монотонным голосом.. В процессе беседы оживляется, речь становится более быстрой, при жалобах глаза наливаются слезами.. Считает себя не совсем здоровым: «что-то с желудком», «слабое сердце»..; Говорит, что в школе надоело, учиться лень, учиться; класс плохой, учителя придираются, скучно, болит голова; дома тоже ничего не хочется делать.. Одинок.. По вечерам иногда испытывает страх, тревогу, хотя объяснить причину их возникновения не может.. Трудно думать, трудно двигаться, особенно тяжело, «когда тревога заставляет двигаться», а хочется лежать.. Испытывает опасения по поводу своего одиночества, но в то же время не может долго общаться со сверстниками — трудно и не о чем разговаривать, тревожно, кружится голова, слишком сильно стучит сердце, поташнивает.. Если выпьет вина, становится легче, но много пить боится, помня о пьянстве и смерти отца.. Жалуется, что по утрам трудно просыпаться, болит все тело, голова тяжелая, ломота в руках и ногах, хочется лежать и не двигаться.. Обвиняет мать в том, что она к нему придирается, ругает по любому поводу, в основном по пустякам, не понимает его.. Считает, что мать его совсем не любит, больше любит младшего брата, довела отца до могилы; слишком много времени уделяет себе, имеет друга на работе.. О брате говорит враждебно, недоброжелательно, не испытывает к нему никакой привязанности.. Считает его глупым, приставучим, крикливым, шумным.. Хотел быВысказывает желание, чтобы брата отправили в лагерь или в больницу на долгий срок.. Хотел бы жить отдельно от матери и брата, но опасается, что ему будет плохо..

Был определен в коррекционную школу с постоянным пребыванием,. где Ооставался малообщительным, неразговорчивым, не участвовал ни в каких общих делах, отказывался заниматься спортом, держался замкнуто, одиноко.. Очерченные состояния с выраженным снижением настроения за 2 года пребывания в школе повторились дважды: в 14 лет (в течение 2-х мес.. ), когда стал курить, пытался развести костер на территории школы, стал особенно отчужденным, мрачным, грубым, говорил, что не может сосредоточиться, теряет мысль, трудно думать.. Снова появилась тревога, заставляющая двигаться.. Второй эпизод — в 14, 5 лет (в течение 1, 5 мес.. ): перестал себе нравиться, низко оценивал свои возможности, считал, что никому не нужен, отказывался принимать лекарства.. Это состояние сопровождалось снижением артериального давления, обморочными состояниями, головокружениями, слабостью..

Приведенное наблюдение является иллюстрацией достаточно типичной для предподросткового и подросткового возраста, повторяющейся, неявной для окружающих и длительно нераспознанной депрессии с множественными фрагментарными расстройствами, прежде всего — нарушениями поведения и психосоматическими расстройствами.. Серьезная психотравма (смерть отца) привела к углублению депрессии и в отсутствие лечебных и психокоррекционных мероприятий — к глубокой школьной дизадаптации..

Задачи детского психиатра заключаются:

─ в определении всего спектра психических расстройств у ребенка;

─ в установлении нозологического диагноза на первичном приеме или в процессе динамического наблюдения за ребенком;

─ в определении долгосрочной тактики лечения;

─ в определении социально-педагогической тактики для профилактики и коррекции школьной или социальной дизадаптации и ознакомлении с нею специалистов другого профиля, работающих с ребенком в детском саду, школе, лечебном или специальном коррекционном учреждении;

─ в динамическом контроле за состоянием ребенка даже после исчезновения психических нарушений;

─ в социально-педагогической работе с ребенком;

─ в психотерапевтической и социально-педагогической работе с семьей ребенка;

─ в определении клинического и социального прогноза ребенка;

─ в информационной помощи семье психически нездорового ребенка..

 

В своей работе детский психиатр в основном пользуется методами расспроса и наблюдения, в очень скромном виде применяет психологическое тестирование (преимущественно для определения уровня интеллекта, памяти и внимания) и совсем не использует инструментальное обследование.. и в очень скромном виде применяет психологическое тестирование, преимущественно для определения уровня интеллекта, памяти и внимания. Экспериментально-психологические методики в более полном объеме могут использоваться детским психиатром только в случае отсутствия медицинского психолога и при условии получения дополнительного специального образования.. и при отсутствии медицинского психолога.. и при специальном дополнительном образовании. Для полной картины психоневрологического состояния ребенка для детскомуго психиатруа важны не только данные патопсихологического исследования, но и консультации невропатолога и педиатра, а в некоторых случаяхиногда дефектолога, нейрохирурга.. Среди параклинических методов имеют значениеприменяются электрофизиологическое исследование, эхоэнцефалография, краниография, реоэнцефалография, анализы мочи и крови, в некоторых случаях — компьютерная томография ( на этих формах обследования ребенка мы остановимся более подробно мы остановимся в конце настоящей лекции)..

Особое внимание детский психиатр должен уделить сбору анамнеза — истории развития ребенка, появлению и динамике психических нарушений.. В психиатрии, в отличие от всех остальных отраслей медицинских знаний, история развития и история болезни не отделяются друг от друга, т. к.так как психические нарушения могут появляться в раннем возрасте и существовать на фоне развития; развитие ребенка продолжается и после наступления очевидной болезни.. Анамнестические сведения дает мать (или лицо, ее заменяющее) в отсутствие ребенка, даже если ребенок очень мал.. Целесообразно для объективности данных анамнеза собрать сведения и у других членов семьи, причем, желательно наедине, при отсутствии других членов семьи..

Дополнительные диагностические критерии предоставляют генеалогические данные, то есть сведения о наследственной отягощенности психическими заболеваниями, личностным своеобразием, алкоголизмом, наркоманией, случаями самоубийства и необычными «линиями жизни»..

 

Клинико-генеалогический метод в детско-подростковой психиатрической практике позволяет:

а) установить, в какой мере психические нарушения больного ребенка могут с определенностью или предположительно объясняться накоплением тех или иных патологических признаков в восходящих поколениях, и тем самым помочь в формировании более или менее обоснованного суждения о соотношении в клинической картине наследственно обусловленных проявлений предрасположения (диатеза), патологического процесса и экзогенных (в том числе социогенных, прежде всего семейных) патогенетических факторов;

б) получить на этом основании дополнительные опорные диагностические и прогностические признаки в отношении психической патологии у ребенка, особенностей его психомоторного развития, формирования личностной структуры, реагирования на психотропную терапию и т.. п..;

в) определить особенности внутрисемейных взаимодействий, передающиеся из поколения в поколение, что позволяет, с одной стороны, более обоснованно диагностировать и прогнозировать развитие взаимоотношений в семейной системе больного и, с другой, более целенаправленно строить тактику семейной терапии как необходимого компонента рациональных медико-коррекционных подходов к психически больному ребенку;

г) получить необходимые данные для медико-генетического консультирования..

Схема анамнеза

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес, телефон

Имя, отчество матери и отца

Жалобы при обращении

Наследственность: линия отца (по нисходящей: прадед, дед, бабка, дяди, тетки); отец; линия матери (то же); мать; братья, сестры.. Возраст, возраст смерти и ее причина, профессия, линия жизни, личностные особенности, особенности психических расстройств (при их наличии)..

Порядок беременности, течение и исход предыдущих беременностей, течение беременности обследуемым ребенком (особенно обратить внимание на проявления токсикоза, производственные и иные вредности, заболевания, угрозы выкидыша, прием лекарств, эмоциональный фон).. Срок беременности к моменту родов.. Характер родов, длительность родов, особенности родовспоможения, оперативные вмешательства во время родов, когда закричал.. Вес и рост при рождении.. Время приложения к груди, как сосал.. Когда выписаны из роддома.. Особенности ребенка до года, проблемы ухода за ним.. Перенесенные заболевания до года.. Раннее развитие моторики, речи, прорезывание зубов.. Характер сна, питания.. Активность, реакция на близких и чужих, «комплекс оживления», игра..

Развитие ребенка в младшем дошкольном возрасте,. его особенности, привязанности, характер игры, отношение к сверстникам и взрослым.. Подвижность, ловкость, формирование навыков опрятности и самообслуживания.. Перенесенные заболевания.. Сон, аппетит..

То же — в старшем дошкольном возрасте.. Особенности адаптации в новом коллективе.. Детский сад, реакция на детский саднего, взаимоотношения с детьми.. Отношение к воспитателям.. Особенности ребенка, отмечавшиеся персоналом, родителями других детей.. Заболевания.. оОсобенности познавательных процессов, памяти, внимания, усидчивости.. Предпочтительность игр и занятий.. Уровень подготовленности к школе..

Адаптация в 1 классе, контакты со сверстниками, отношение к учителям.. Отношение к домашним заданиям, оценкам, уровень самостоятельности, необходимость помощи со стороны взрослых.. Предпочтительные интересы, игра, спорт, подвижные игры.. Количество друзей, выбор детей для совместных занятий, глубина привязанности.. Появление новых личностных качеств в школьные годы.. Динамика поведения и успеваемости в школьные годы.. Перенесенные заболевания.. Отзывы педагогов, родителей соучеников..

Изменения тела в раннем пубертатном периоде.. Изменения поведения, успеваемости, отношение к родителям, учителям, другим взрослым.. Друзья, компания сверстников, изменение мировоззрения, увлечения..

При наличии психической патологии в раннем возрасте ее особенности и динамика описываются последовательно в каждом возрастном периоде детства.., При возникновении психической патологии после периода нормального развития указывается возраст появления первых психических расстройств, подробно описывается их развитие, динамика, поведение ребенка, эмоциональные реакции, успеваемость, отношение к болезненным проявлениям.. Указывается, где и каким специалистом консультирован ребенок, какими препаратами и немедикаментозными методами лечился, сколько раз, в какую больницу, на какой срок, с каким диагнозом стационировался (имеется в виду не только психиатрическая, но и любая другая больница).. Что привело ребенка и его родителей на последнюю данную консультацию..

 

Практика показывает, что сбор анамнестических сведений эффективнее проводить в обратном порядке, противоположном указанной выше схеме.. Так, вначале психиатр получает сведения о жалобах и проблемах развития, поведения, адаптации;, затем — о начальных проявлениях психических расстройств, с точки зрения родителя, об их развитии;, далее — об особенностях, присущих ребенку до начала болезненных проявлений.. Много позже психиатр расспрашивает мать о беременности и родах, особенностях поведения в младенческом возрасте, сроках психомоторного развития, составе, материальном положении семьи, профессии и занятости родителей, особенностях взаимоотношений в семье, если речь об этих проблемах не зашла при сборе анамнестических сведений ранее.. В самую последнюю очередь, желательно не в первый день знакомства, а только после того, как мать ребенка привыкнет к врачу и станет ему доверять, стоит говорить о психических особенностях и психических болезнях у членов семьи ребенка..

Несмотря на важность анамнестических сведений, главным для квалификации состояния и установления диагноза является психический статус, то есть объективно характеризуемое психиатром состояние ребенка при непосредственном, очном осмотре..

При осмотре ребенка или подростка и описании его психического статуса психиатр обращает внимание на показатели его физического состояния: рост, массу тела, окраску кожных покровов, состояние слизистых, тургор кожи, ширину зрачков, частоту пульса и т.. д.. Необходимо описать форму головы, гармоничность физического развития, признаки диспластичности.. Описываются также все внешние проявления поведения ребенка: походка, поза, особенности движений, в том числе мелкой моторики, жестов, мимики, речи.. Важными элементами психического статуса являются скорость вступления в контакт, яркость эмоциональных реакций, критика к своему состоянию, реальность планов, отношение к болезненным проявлениям, желание получить помощь..

Если анамнестические сведения при беседе с матерью записывать в ее присутствии допустимо (после предварительной договоренности с нею и обосновании необходимости такой записи), (хотя предпочтительней, чтобы это общение проходило в виде свободной беседы), то при беседе с ребенком ни в коем случае нельзя делать записей, (даже простых пометок), или обмениваться впечатлениями по поводу его состояния с другими врачами или даже с родителями ребенка.. Вообще, предпочтительней, с разрешения родителя, осматривать ребенка, и беседовать с ним наедине, поскольку присутствие родителя, как правило, сковывает ребенка, особенно маленького, превращает беседу с врачом в представлении ребенка (да и родителя) в своего рода испытание, экзамен, на котором ребенок должен представить себя и свою семью в как можно более выгодном, с их точки зрения, свете.. Конечно, при первичном осмотре целесообразно получить максимальное количествомного данных о переживаниях и ощущениях ребенка, но если он отказывается говорить или говорит мало, лучше прервать беседу.. Данных, полученных при первичном осмотре, психиатру, как правило, достаточно для того, чтобы составить мнение и назначить первичное лечение, а ребенок разговорится не во второй, так в третий или четвертый визит.. Чем младше ребенок, тем в большей степени общение с ним должно сочетаться с игровым взаимодействием, вовлечением его в совместную с врачом деятельность (складывание «лего», рисование, перебрасывание мяча и др.. ).. Обязательно нужно попытаться войти с ребенком в телесный контакт — посадить на колени, обнять, погладить..

Существует определенный спектр деонтологических норм, которые психиатр не может не использовать в работе с ребенком, подростком и его родителями..

Деонтология, согласно классическому определению, — учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах поведения медицинского работника главным образом по отношению к больному.. Надо добавить, что определенные правила поведения должны соблюдаться психиатром и по отношению к родителям ребенка, другим врачам и специалистам, работающим с ребенком..

В чем же заключается специфика этических проблем детской психиатрии?

1.. Детский психиатр имеет дело со всеми видами психической патологии, как и взрослый (общий) психиатр (за исключением расстройств, обусловленных возрастной инволюцией), но в отличие от него еще и с эволютивно-дизонтогенетическими нарушениями, то есть с первичными и опосредованными проявлениями патологии психического развития и созревания.. Стало быть, педопсихиатр должен обладать общепсихиатрическим опытом и знаниями (как базовымй для узкоспециализированнымого образованиемя), но при этом быть еще в определенной мере и детским психологом, и педагогом..

2.. Если «взрослый» взрослый психиатр? общего профиля непосредственно контактирует с самим пациентом и в первую очередь именно с ним налаживает терапевтический альянс в борьбе с болезнью, то детский психиатр всегда свои мероприятия по лечению ребенка всегда опосредует отношениями с его родителями.. Более того, не сложившийся продуктивный диалог и взаимодействие с ними может свести на нет все его терапевтические усилия в отношении маленького пациента.. А это обусловливает то, что даже при чисто медикаментозном лечении ребенка во взаимоотношениях с его родителями детский психиатр выступает в роли семейного психолога и семейного психотерапевта.. Последнее тем более необходимо, поскольку в подавляющем большинстве психические расстройства у ребенка в той или иной мере отражают нездоровые особенности, дисгармонию во внутрисемейных отношенийях, психогенные влияния во взаимодействиях родителей с ребенком и между собой..

3.. Системный подход к психиатрическим проблемам ребенка предусматривает распространение коррекционно-терапевтических усилий врача и на другие структуры микросоциума пациента: дошкольные ио- школьные учреждения, спортивные секции, художественные студии, неформальные группировки и т.. д.. С одной стороны, обеспечение межпрофессионального и межведомственного взаимодействия здесь еще более перспективно, чем в общей психиатрии.. Ведь имеется как больше возможностей для качественного улучшения микросреды, так и больше оснований ожидать существенного позитивного влияния этих изменений на психику и личность, находящиехся в процессе активного становления и развития.. С другой стороны, отстаивание интересов больного ребенка во всех этих общественных и государственных структурах требует от детского психиатра выполнения функций социального педагога (тем более, что служба социальной педагогики в настоящее время находится в зачаточном состоянии)..

4.. Неопределенность и несовершенство макросоциального (в том числе юридически-правового) пространства детской психиатрии требует от специалиста постоянного лавирования между соображениями максимальной заботы о пациенте, включая вопросы его будущего (служба в армии, учеба в ВУЗе, трудоустройство и прочее.) и собственной профессиональной защищенности.. Отсюда давно известная практика «двойной бухгалтерии» при формулировке официального диагноза, который ставится «для больного» и является, как правило, более облегченным (порой и наоборот — для освобождения от армейской службы), чем истинное состояние, в отношении которого осуществляется лечение (диагноз «для врача»).. При этом вынужденное несоответствие терапевтической тактики формальному диагнозу делает детского психиатра заложником собственной добросовестности..

По закону детский психиатр может консультировать детей до 14 лет только с согласия их родителей.. Однако их нежелание последних контактировать с психиатром (из-за непонимания или психологического вытеснения факта психической патологии своего ребенка вследствие внушенного страха перед «карательной психиатрией», по причине собственного душевного нездоровья и т.. п.. ) ставит врача перед дилеммой — обследовать явно нуждающегося в этом ребенка под видом «психоневролога», «психолога» или врача иной специальности и тем самым вступить в конфликт с законом, либо пустить дело на самотек в ущерб врачебной этике..

5.. Особо следует коснуться проблемы лечения психотропными средствами — психофармакотерапии (ПФТ) в детской психиатрии.. Как ни странно, до сих пор можно слышать категоричные суждения вплоть до полного отрицания возможности использования психотропных препаратов у больных, не достигших 16-летнего возраста.. Мы говорим не только об экстремистских высказываниях сайентологов, смешивающих транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы с наркотиками и утверждающих, что педопсихиатры преследуют корыстные цели искусственного создания и расширения группы лекарственно зависимых пациентов, но и некоторых врачей, поддерживающих мнение о нецелесообразности лекарственного лечения психических заболеваний у детей.. В качестве аргументов в последнем случае используется известный факт атипичности клинической картины страдания у детей по сравнению со взрослыми, а также мнение о функциональной незрелости детского организма и нервной системы в частности..

Безусловно, клиника психических заболеваний в детско-подростковом возрасте обладает не только рудиментарностью, но и известной возрастной однотипностью проявлений при различной природе страдания.. Данный феномен проистекает из «наслоения» на расстройства, свойственные определенному психическому заболеванию, преимущественных (предпочтительных) для определенного возрастного периода синдромов, встречающихся почти исключительно у детей и подростков.. Кроме того, взаимодействие текущего психофизиологического созревания личности и деструктивных тенденций психической болезни приводит к появлению эволютивно-дизонтогенетических нарушений, что и придает страданию атипичный вид..

Однако атипия не есть что-то принципиально иное в своих основных качественных характеристиках.. Ядерные проявления и основные тенденции динамики заболевания сходны у больных зрелого и детско-подросткового возраста.. Известно и подтверждено клинической практикой принципиальное сходство лекарственного воздействия всех групп психотропных препаратов на принципиально сходные болезненные нарушения у пациентов разного возраста..

Быстрое избавление пациента от страдания и своевременное оказание помощи, включая ПФТ, нравственно по своей сути.. И напротив, врачебная пассивность и неоправданная выжидательная тактика ведут к потере времени, вследствие чего углубляется тяжесть текущего состояния и ухудшается прогноз в целом.. Бездействие детского психиатра до тех пор, пока психопатологическая симптоматика не приведет к социально опасным действиям или грубой социальной дизадаптации, граничит с неоказанием помощи и профессиональным преступлением..

Классикой врачебной этики стал постулат — «пПри проведении терапии не навреди больному», и особую значимость он приобретает в возрастной ПФТ.. Практическое воплощение он находит в тактических принципах ПФТ детей и подростков.. С нашей точки зрения, сюда следует отнести:

а) принцип минимальной достаточности, который заключается в том, что определяющая цель ПФТ заключается не в устранении симптома, а в восстановлении социальной адаптации больного ребенка (или профилактике дизадаптации).. При этом учитываются и мощность самого препарата внутри его фармакологической группы, и минимально действенный уровень его дозировки, и возраст больного, и тяжесть психопатологического синдрома, и возможность контролируемого приема лекарств, и многое другое..

б) ограничение показаний к использованию не вообще всех препаратов, но их определенных групп и подгрупп, исходя из возрастных закономерностей построения клинической картины страдания у детей и подростков.. В частности, нежелательно назначение антидепрессантов со стимулирующим эффектом (типа мелипрамина), а тем более собственно психостимуляторов (сиднокарба или широко рекламируемого на Западе риталина), которые, неплохо выполняя свою основную лечебную задачу (смягчая глубину депрессии, облегчая астению, способствуя более быстрому психическому созреванию ребенка), тем не менее, часто вызывают специфически «возрастные» осложнения терапии в виде появления и/или резкого усиления агрессии, страхов, рудиментарных до этого галлюцинаторных и бредовых эквивалентов, что приводит к переходу страдания с неврозоподобного на психотический уровень..

Выбор методики и тактики терапевтического воздействия подразумевает стремление к предупреждению негативной реакции больного ребенка и его родных на ПФТ, то есть к минимальному риску побочных эффектов и осложнений терапии при максимально возможной быстроте и эффективности результата..

Здесь мы подходим к наиболее актуальному, с нашей точки зрения, на сегодняшний день этическому вопросу ПФТ в детско-подростковом возрасте: недопустимо необдуманное назначение малоизученных препаратов и методик лечения, однако представляются неразумными и чрезмерный консерватизм, неоправданное «осторожничанье» в отношении препаратов последних поколений, положительно зарекомендовавших себя в клинических испытаниях у больных зрелого возраста..

Выбор терапевтической тактики имеет прямую связь с этическими проблемами детской ПФТ.. Как правило, педопсихиатры предпочитают капельные и таблетированные формы препаратов инъекционным и трансректальным, что связано не только со страхом детей перед болью, но и с наличием у них комплекса отрицательных эмоций на любые манипуляции в области ягодиц (в данном случае — уколы и клизмы).. Подобные воздействия в детском восприятии стойко ассоциируются с физическими наказаниями, а иногда и со «стыдными» сексуальными поступками.. Кратность приема препарата также является весьма значимым в детской ПФТ фактором.. Возможность однократного в течение дня, а тем более в течение недели или месяца, приема препарата уменьшает степень психологической травматизации больного и его близких.. Внедрение в детскую ПФТ дюрантных (пролонгированного действия) препаратов является насущной потребностью и соответствует принципам деонтологии и этики..

Современная действительность заставляет остановиться на вопросе, казалось бы не связанном напрямую с этикой, — на скачкообразно возрастающей стоимости каждого нового препарата, которая достигает 50—100, а то и 200 долларов в пересчете на месяц приема.. Необходимо, чтобы врач знал о цене рекомендованного препарата и его аналогов, поставляемых разными фирмами на отечественный рынок, ведь разница в цене может достигать 2—3 и более раз? ведь их ценаы могут очень существенно (в 2-3 раза). разотличаться.. Очень важно, чтобы, выбирая лекарство из группы сходно действующих препаратов, врач соотносил свое предписание с финансовыми возможностями семьи пациента, обсуждал возможные денежные расходы на приобретение лекарства, иначе его рецепт «зависнет в воздухе», а больной, скорее всего, останется вовсе без лечения..

Особенностью детской ПФТ является и то, что она обязательно опосредована родителями больного.. Исходя из этого, компалайенс ((взаимопонимание)), необходимый необходимоеый для достижения хорошего терапевтического результата, должеено устанавливаться не только с самим пациентом, но и с его родителями.. Эта закономерность выражена тем больше, чем младше возраст ребенка.. Комплайенсу Взаимопониманию способствует учет личностных особенностей, стиля внутрисемейных отношений и воспитания ребенка, создание возможности продолжения непрерывного обучения.. Деонтологическим, а следовательно, и этическим принципом именно детско-подростковой ПФТ является обязательность сочетания фармакотерапии с психокоррекционной и психотерапевтической работой с семьей маленького пациента.. Помощь семье не только в совладании с вполне понятным родительским страхом перед выявлением психической патологии у ребенка, но и в преодолении разнообразных деструктивных или диссоциативных психологических защит, св выстраиваниием конструктивного стиля общения и поведения способствуют способствует сознательному согласию больного (его родных) на проведение фармакотерапии и улучшает результаты лечения..

12Следующая ⇒

Поделиться: