Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Иммунофенотипирование (иммуногистохимия, иммуноцитохимия)



Метод стал внедряться в практику онкоморфолога с начала 1980 годов. Основан на проведении иммунологических реакций в гистологических срезах и в цитологических мазках. Выявление тканеспецифичных белков помогает определить гистогенез опухоли в сложных случаях, когда приходится дифференцировать между лимфомой, саркомой, беспигментной меланомой и карциномой. Определяя факт выработки опухолевыми клетками белка меланосом (HMB-45), и отсутствия экспрессии белков цитоскелета эпителия (цитокератинов) и мезенхимы (виментин), а также мембранного белка лимфоидных клеток CD-45, мы с уверенностью диагностируем меланому. Определяя тканеспецифичные белки в метастазах без первично выявленного очага, мы можем выявить первичную опухоль. Так, положительная реакция на кальцитонин в клетках метастатической опухоли говорит о медуллярном раке щитовидной железы, положительная реакция на тиреоглобулин – о фолликулярной или папиллярной карциноме щитовидной железы, выработка опухолевыми клетками простатспецифического антигена – о железистом раке предстательной железы.

Перечень необходимых антител для верификации опухолей:

Ø Цитокератины различного молекулярного веса для определения плоского, железистого и переходного эпителиев; антиген эпителиальных мембран. Являются маркерами карцином.

Ø Виментин, характерный для клеток мезодермального происхождения, таких, допустим, как фибробласты. Являются маркерами сарком.

Ø CD, или так называемые кластеры дифференцировки, - белки лимфоидных и кроветворных клеток. Есть белки, общие для всех лимфоидных клеток (CD-45), есть белки, характерные для Т, - и В-клеточной линии (CD-3 и CD-79a), белки макрофагальных клеток – CD-68 и пр. В настоящее время можно определять более ста кластеров дифференцировки лимфоидных клеток.

Ø Протеин S-100 – белок, характерный для тканей нейроэктодермального происхождения. Являются маркерами нейрогенных опухолей.

Ø Белки меланосом и премеланосом – HMB-45. Являются маркерами меланом.

Ø Маркеры нейроэндокринных тканей и опухолей – синаптофизин, хромогранин, нейронспецифическая энолаза.

Ø Органоспецифические маркеры – тиреоглобулин, кальцитонин, простатспецифический антиген, лактоферрин.

Ø Антитела к рецепторам эстрогенов, прогестерона, эпидермальному фактору роста.

 

Методика проведения иммунофенотипирования заключается в том, что на депарафинированные срезы или цитологические мазки наносятся растворы моноклональных антител к интересующим белкам. После инкубации проводят выявление места реакции антиген/антитело визуализирующей системой, где коричневый или красный краситель, прикрепленный к специфическому белку, указывает место реакции (мембрана клетки или мембрана ядра, цитоплазма, внеклеточный матрикс, внутриядерная окраска и пр.), а интенсивность окраски указывает на концентрацию изучаемого белка (антигена). Для проведения такого исследования в патогистологической лаборатории необходимо иметь вышеуказанные моноклональные антитела и систему визуализации. Очень важно помнить, что для проведения иммунофенотипирования пригоден материал, фиксированный только нейтральным формалином, срок фиксации не должен быть менее 10 часов, и не более 24 часов. При нарушении этих правил (операция в пятницу, доставка в ПАО - в понедельник) возможны артефакты, не позволяющие выявить истинный гистогенез опухоли. Одним из преимуществ ИФТ-исследования является возможность ретроспективного исследования архивного материала, т.е. парафиновые блоки даже многолетней давности можно применятся для исследования.

Лечение онкологических больных представляет собой одну из наиболее слож­ных проблем в медицине.

Все методы, применяемые в лечении онкологических больных, можно под­разделить на радикальные, паллиативные и симптоматические. К радикаль­ным методам лечения относятся хирургический, химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия, иммунотерапия. Радикальные методы лечения направ­лены на полное излечение больного от злокачественного новообразования и могут быть применены в тех случаях, когда опухолью не достигнута определен­ная критическая масса.

Паллиативное лечение — комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни онкологического больного, при этом опухоль в силу распространенности процесса или из-за наличия противопоказаний уда­лить радикально не представляется возможным или же она удаляется частич­но. Примером паллиативного лечения может быть хирургическое наложение обходных билиодигестивных анастомозов при раке головки поджелудочной железы, в результате чего ликвидируются симптомы механической желтухи, боли, сопровождающие дуоденальную непроходимость, или же можно в качестве паллиативного лечения привести пример лучевой терапии при компрессии спинного мозга вследствие гематогенных метастазов. Вариантом паллиативно­го лечения является химио- или гормонотерапия при распространенных фор­мах рака молочной железы или предстательной железы и т. п.

Симптоматическое лечение онкологических больных направлено на устра­нение симптомов злокачественного новообразования. С этой целью больнымпроводится терапия, направленная на ликвидацию болевых ощущений, восста­новление кислотно-щелочного и электролитного баланса, устранение гиповоле-мии, а также антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикацион-ная терапия и др.

Комбинированное лечение — это использование двух методов воздействия, один их которых оказывает местное воздействие на опухоль, а другой —системное влияние на организм. Примером комбинированного лечения явля­ется, в частности, проведение хирургического лечения и химиотерапии, кото­рые могут быть применены в различной последовательности.

Комплексное лечение — это применение трех и более методов, обладающих местным воздействием на опухоль и системным воздействием на организм.

Сочетанное лечение представляет собой сочетание местного и системного воздействия одного и того же метода лечения, например, внутриполостная и дистанционная лучевая терапия.

На сегодняшний день (2007 г) в Украние разработаны «Стандартные алгоритмы диаг­ностики и лечения злокачественных новообразований», разработанные веду­щими онкологическими учреждениями страны. Этот документ представляет собой перечень обязательных и дополнительных методов обследования и лече­ния онкологических больных. В разделах, посвященных лечению, отражены специальные методы лечения — хирургический, лучевой, лекарственный, ком­бинированный. Подробно приведены виды хирургических операций, схемы лучевой и химиотерапии при всех стадиях злокачественных новообразований. В разделах частной онкологии нами приведены (полностью или в сокращенном варианте) стандарты лечения больных с некоторыми нозологическими форма­ми злокачественных новообразований. Использование стандартов позволит ра­ционально разрабатывать тактику и стратегию лечения, более обоснованно и эффективно осуществлять лечебные мероприятия.

К основополагающим принципам радикального хирургического лечения онко­логических больных относятся следующие: принципы радикализма, абласти-ки и антибластики. Принцип радикализма — это удаление первичного очага, отступая от види­мых границ опухоли, т. е. в пределах здоровых тканей, и регионарных лимфа­тических узлов с окружающей клетчаткой. Выполнение этих условий необходимо для предотвращения рецидива забо­левания, т. к. на некотором расстоянии от первичного очага в пределах визу­ально неизмененных тканей могут находиться микрометастазы. Границы ре­зекции опухоли с захватом здоровых тканей в среднем составляют от 3 до 8 см.

Действительно радикальной операция является в том случае, если опухоль удаляется единым блоком с окружающими тканями. Так, при новообразовани­ях мягких тканей опухоль, растущая в пределах мышечно-фасциального фут­ляра, удаляется вместе с футляром мышц и фасции, т. е. соблюдается принцип футлярности.

В тех случаях, когда не представляется возможным соблюсти принцип фут­лярности, опухоль удаляется в пределах «анатомической зоны», т. е. в преде­лах здоровых тканей и одномоментно с регионарными лимфатическими узла­ми и окружающей клетчаткой. Одним из важных условий выполнения радикального оперативного вмеша­тельства является соблюдение принципов абластики и антибластики.

Абластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеми-нации. Для реализации этого принципа необходимо прежде всего придержи­ваться бережной тактики хирургических манипуляций, ни в коем случае не рассекать опухоль, не кусковать ее, а стремиться к удалению единым блоком с окружающими тканями. В тех случаях, когда опухоль кистозного строения с жидкостным содержимым, следует путем максимально бережного обращения с ней предотвратить излитие ее содержимого в операционную рану, опухоль при этом можно обкладывать стерильными салфетками. Составляющими час­тями принципа абластики являются смена перчаток и инструментов, тщатель­ный гемостаз; предпочтительней проводить электрокоагуляцию мелких сосу­дов, использовать лазерные, плазменные скальпели и др. Для удаления ране­вого'содержимого в послеоперационном периоде устанавливаются дренажи. Предоперационную лучевую терапию и химиотерапию, которые направлены на девитализацию опухолевых клеток, также можно отнести к комплексу аблас-тических мероприятий.

Антибластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление опухолевых клеток, которые могли попасть и/или попали в операционную рану. С этой целью используют промывание последней растворами антисептиков, например фурацилина, спиртом 70% концентрации, 3% раствором перекиси водорода, изотоническим раствором хлорида натрия. Послеоперационный курс лучевой терапии на зоны первичного очага и регио­нарного метастазирования и/или химиотерапии также отвечает принципу ан-тибластики.

При выполнении хирургических операций в онкологии существуют понятия операбельности и резектабельности. «Операбельность» — это термин, подразуме­вающий под собой возможность проведения радикального хирургического лече­ния конкретному пациенту. Операбельным или неоперабельным является паци­ент, но не опухоль. Это понятие основывается как на стадии опухоли, так и на функциональном состоянии органов и систем организма конкретного больного. Так, больной раком ободочной кишки II стадии с острой почечной недостаточно­стью является неоперабельным, хотя опухоль резектабельна.

Резектабельность — это наличие технических возможностей и условий для хирургического удаления опухоли. Резектабельность опухоли зависит прежде всего от стадии процесса.

В онкологии различают понятие паллиативных операций, которые выпол­няются при нерезектабельных опухолях, при наличии противопоказаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств. Целью паллиативных операций является не излечение пациента, а обеспечение ему максимально комфортных условий для жизни путем ликвидации мучительных симптомов, обусловленных преимущественно местным воздействием опухоли на соседние органы и ткани. В качестве примера паллиативных операций можно привес­ти наложение обходных анастомозов при непроходимости органов желудоч­но-кишечного тракта, обусловленной ростом опухоли. Например, при распро­страненном раке пищевода выполняются паллиативные операции, направ­ленные на устранение дисфагии и обеспечение питания больного, которые заключаются в формировании обходного анастомоза между пищеводом и желудком.

 

Лучевая терапия — локально-регионарный метод лечения злокачестю опухолей. Основное преимущество лучевой терапии перед оперативным в тельством — возможность более широкого локального противоопухолево] действия. В объем облучения обязательно включают не только первичные, но и зоны субклинического распространения опухоли в прилегающих нор ных тканях, лимфатических узлах I порядка, а иногда и II порядка.

Лучевая терапия показана главным образом в тех случаях, когда опухоль не может быть удалена радикально оперативным путем, или при наличи: противопоказаний к оперативному лечению, или при отказе больного от оперативного лечения. До 70 % онкологических больных подвергаются лучевому лечению как самостоятельному методу или в качестве компонента комби рованного лечения (комбинация с хирургическим лечением, химиотерапией). Комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством, с химиотерапией используют в зависимости от радиочувствительности и распространенности опухоли для повышения эффективности лечения злокачественнь вообразований. Как самостоятельный вид лечения лучевая терапияиспользуется при раке кожи, полости рта, опухолях глотки и гортани, гипофиза, пищевода, молочной железы, мелкоклеточного рака легкого, рака и матки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки и опухолей д] локализаций. Большое значение приобрела лучевая терапия злокачественных лимфом, саркомы Юинга. Лучевая терапия показана при рецидивах опухоли и локальных метастазах в лимфатических узлах, костях, легких.

Основным показанием для успешного использования ионизирующих методов лечения являются радиочувствительность иместоное распространение злокачественных опухолей. По степени радиочувствительности злокачественные опухоли можно распределить в следующем порядке:

 

I Высокая Гематосаркома(ходжкинские и неходжкинские лимфомы), эмбриональные опухоли(семиномы, дисгерминомы), мелкоклеточные и низкодифференцированные формы рака
II Относительно высокая Плоскоклеточный рак (кожи, ротоглотки, пищевода, прямой кишки, шейки матки)
III Средняя Железистый рак тела матки, молочной железы, бронхов, рак паренхимы почек, щитовидной железы, ангиосаркомы, астробластомы
IV Низкая Аденокарциномы почек, печени, желудка, поджелудочной железы, саркомы костей и соединителной ткани
V Очень низкая Саркомы мышечной и нервной ткани

 

В современной лучевой терапии используют различные виды ионизирующего излучения, которые отличаются по биологическому действию, проникающей способности, распределению энергии в пучке излучения. Лучевая терапия основана на радиационном повреждении жизненно важных структур клеток, прежде всего ДНК, в результате чего наступает митотическая или интерфазная гибель клетки.Наиболее чувствительны клетки к противоопухолевому воздействии в фазу синтеза и митоза, хотя для ионизирующего излучения и некоторых алкилирующих агентов максимум противоопухолевого эффекта достигается в течение двух периодов клеточного цикла (G1/S b G2/M).

Ионизирующее излучение — один из видов противоопухолевого воздействия —необходимо подводить к опухоли строго дозированно, в определенных фракциях и интервалах времени.

 

Дозы и режимы облучения

Главная задача лучевой терапии состоит в том, чтобы подвести к опухоли сум­марную дозу — оптимальную дозу, при которой излечивают более 90 % боль­ных с опухолями данной локализации и гистологической структуры и повреж­дения нормальных тканей возникают не более чем у 5 % больных.

Под дозой понимают величину энергии, поглощенной в единице массы об­лучаемого вещества. Единицей измерения поглощенной дозы является 1 Гр (1 Дж на 1 кг массы облучаемого вещества). Под разовой дозой подразумевают количество энергии, поглощенной за одно облучение. Для полного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточ­но высокая суммарная очаговая доза излучения — это количество излучения, подведенное за курс лечения. Доза, при подведении которой происходит пол­ное уничтожение опухоли, называется канцерицидной.

В зависимости от радиочувствительности опухолей суммарная очаговая доза колеблется в широких пределах — от 30 до 100-120 Гр. Для уничтоже­ния клеток плоскоклеточного рака и аденокарциномы требуется суммарная доза 65-75 Гр, для сарком костей и мягких тканей — до 80 Гр. При выборе дозы учитывают не только гистологическое строение опухоли, скорость и формы ее роста. Быстро растущие злокачественные опухоли и экзофитные формы роста более радиочувствительны, чем медленно растущие злокачественные опухоли и эндофитные, инфильтрирующие формы рака.

Эффективность биологического действия различных ионизирующих излуче­ний неодинакова. За стандарт принимают действие рентгеновского излучения с энергией 200 кэВ и со средней линейной потерей энергии 3 кэВ/мм; относи­тельная биологическая эффективность такого излучения принимается за 1.

Биологическое действие излучения определяется не только величиной сум­марной дозы, но и временем, в течение которого она поглощается. Путем под­бора оптимального соотношения доза-время можно добиться максимального эффекта. Данный принцип реализуют путем дробления суммарной дозы на от­дельные фракции — разовые дозы. При дробном фракционном облучении клет­ки опухоли облучаются в разных фазах размножения. При этом используется способность здоровых тканей более полно восстанавливать свою структуру и функции, чем это происходит в опухоли, а также функцию резорбции погиб­шей опухоли и ликвидации образовавшегося дефекта за счет репарации.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 2231; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.021 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь