Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Протромбинове время для взрослых в норме 11—15 с, для новорожденных — 13—18 с.
Протромбиновое время (ПВ) характеризует первую (протромбинообразование) и вторую (тромбинообразование) фазы плазменного гемостаза и отражает активность протромбинового комплекса (факторов VII, V, X и собственно протромбина — фактора II). Увеличение протромбинового времени говорит о наклонности к гипокоагуляции и может зависеть от различных причин: ♦ недостаточность одного или нескольких факторов протромбинового комплекса при ♦ отмечаемое иногда при амилоидозе увеличение протромбинового времени, связанное ♦ синтез факторов протромбинового комплекса в клетках печени, при заболеваниях ко ♦ энтеропатия и кишечные дисбактериозы, ведущие к недостаточности витамина К, ♦ при лечении антагонистами витамина К — антикоагулянтами непрямого действия — ♦ потребление факторов протромбинового комплекса при остром ДВС-синдроме ведет ♦ при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и желчного пузыря увели ♦ афибриногенемия, гипофибриногенемия (снижение содержания в крови фибриногена 17-5812 ♦ удлинение протромбинового времени выявляется при острых и хронических лейкозах ♦ повышение уровня антитромбина или антитромбопластина в крови также ведет к уд ♦ целая группа лекарственных препаратов способна удлинять протромбиновое время: Укорочение протромбинового времени говорит о наклонности к гиперкоагуляции и может быть отмечено в начальных стадиях тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при полицитемии, в последние месяцы беременности. Укорочение протромбинового времени вызывают следующие лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота (в небольших дозах), меркаптопурин, пероральные контрацептивы. Определению протромбинового времени отводится ведущая роль в контроле за перо-ральной антикоагулянтной терапией. Однако при таком контроле протромбиновое время зависит от чувствительности используемого для этих целей тромбопластина. Поэтому сравнение результатов исследований с использованием различных тромбопластинов является важной задачей практической медицины. Разные тромбопластины различают по ISI (International Sensitivity Index — Международный индекс чувствительности), который прилагается к описанию каждого набора. В 1983 г. ВОЗ совместно с Международным обществом тромбоза и гемостаза приняли тромбопластин из мозга человека за референтный и установили, что ISI этого тромбопластина равен 1, 0 (Международный референтный препарат Всемирной организации здравоохранения). Все другие коммерческие тромбопластины калибруются по нему, и для каждого определяется своя чувствительность (ISI). Для сравнения результатов исследования протромбинового времени у больных, получающих пероральную антикоагулянтную терапию, необходимо рассчитать INR (International Normalized Ratio), или международное нормализованное отношение (MHO). INR (MHO) = (протромбиновый коэффициент)151 протромбиновое время больного (с) Протромбиновый коэффициент (PTR) = протромбиновое время контроля (с) ■ INR — это попытка математически скорректировать разницу, даваемую тромбопласти-нами с различной чувствительностью, т.е. привести результат к данным, полученным с референтным тромбопластином (табл. 5.8). Таблица 5.8. Нормализация протромбинового времени при использовании 4 различных тромбопластинов по расчету INK
Лабораториям рекомендуется работать с тромбопластином, имеющим ISI меньше 1, 5. Кроличьи тромбопластины имеют ISI = 2, 0—3, 0. В США все лаборатории перешли на плацентарный человеческий тромбопластин с ISI = 1, 0 [Mammen E.F., 1996]. Основная задача мониторинга приема пероральных антикоагулянтов — это предупреждение кровотечения. До последнего времени рекомендовали поддерживать протромбиновое время при лечении непрямыми антикоагулянтами в 2—2, 5 раза длиннее нормы (кроличий тромбопластин). Однако это время оказалось слишком большим, что часто приводило к кровотечениям. В настоящее время имеется тенденция к переходу на более короткое время. ВОЗ разработаны рекомендации для контроля уровня антикоагулянтов, выраженные в INR (табл. 5.9). Таблица 5.9. Рекомендуемые уровни антикоагулянтов в INR
Для удобства расчетов INR приводим шкалу, на которой представлена зависимость INR от 1SI и PTR (табл. 5.10). На вертикальной шкале слева приведены величины PTR (отношение протромбинового времени пациента к протромбиновому времени контрольной плазмы), а на горизонтальной шкале вверху — значения ISI (для различных тромбопластинов). На пересечении линий этих двух параметров находится INR для данного пациента. Фактор VII (проконвертин) Активность фактора VII в плазме в норме — 65—135 %. Фактор VII (проконвертин, или конвертин) относится к альфа-2-глобулинам и синтезируется в печени при участии витамина К. В основном участвует в образовании тканевой про-тромбиназы и превращении протромбина в тромбин. Период его полураспада составляет 4— 6 ч (самый короткий период полураспада у факторов свертывания). Врожденный недостаток фактора VII обуславливает развитие геморрагического диатеза (болезнь Александера). Приобретенные формы гипопроконвертинемии встречаются у младенцев в первые дни жизни, у больных с поражением печени, а также в результате действия непрямых антикоагулянтов. Отмечается снижение активности проконвертина в плазме крови у больных вирусным гепатитом, циррозом печени, при остром алкогольном гепатите, хроническом персисти-рующем гепатите. У больных с циррозом печени просматривается отчетливая связь между снижением уровня проконвертина и тяжестью процесса. Из-за короткого периода полураспада снижение активности проконвертина является лучшим маркером развития печеночной недостаточности. Минимальный гемостатический уровень активности фактора VII в крови для выполнения операций составляет 10—20 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень активности фактора VII в крови для остановки кровотечения — 5—10 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора VII невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977]. При ДВС-синдроме, начиная со II стадии, отчетливо снижается активность фактора VII вследствие коагулопатии потребления. Фактор V (проакцелерин) Активность фактора V в плазме в норме — 0, 5—2, 0 кЕД/л, или 60—150 %. Фактор V (проакцелерин) — белок, полностью синтезируемый в печени. В отличие от других факторов протромбинового комплекса (II, VII и X) его активность не зависит от витамина К. Он необходим для образования внутренней (кровяной) протромбиназы, активируя фактор X для превращения протромбина в тромбин. В случаях дефицита фактора V в различной степени нарушаются внешний и внутренний пути образования протромбиназы. В коагу-лограмме это проявляется увеличением протромбинового времени; АЧТВ и тромбиновое время остаются в пределах нормы. Непрямые антикоагулянты не оказывают заметного влияния на содержание фактора V в крови. Активность проакцелерина определяют для выявления как врожденного, так и приобретенного дефицита фактора V. и- 259 Таблица 5.10. Шкала для определения INR
Наследственный дефицит фактора V проявляется парагемофилией (болезнь Оурена). Активность фактора V заметно снижается при тяжелых формах острого вирусного гепатита и при переходе острого гепатита в хронический. При циррозе печени наблюдается отчетливое снижение содержания в плазме крови проакцелерина. При неосложненной механической желтухе активность фактора V снижается, но незначительно; при вторичном вовлечении в процесс печени отмечается отчетливое снижение фактора V. Минимальный гемостатический уровень активности фактора V в крови для выполнения операций составляет 25 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный уровень активности фактора V в крови для остановки кровотечения — 5—15 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора V невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977]. При ДВС-синдроме, начиная со II стадии, отмечается отчетливое снижение фактора V за счет его потребления. Фактор II (протромбин) Активность фактора II в плазме в норме — 0, 5—1, 5 кЕД/л, или 60—150 %. Фактор II относится к эуглобулинам, являясь гликопротеидом. Под действием факторов Ха и V, фосфолипидов и кальция протромбин расщепляется, образуя тромбин. Фактор II синтезируется в печени при участии витамина К. Уровень содержания протромбина или его функциональная полноценность снижается при эндо- и экзогенной недостаточности витамина К, когда синтезируется неполноценный протромбин, что наблюдается при тяжелых поражениях печени и желудочно-кишечного тракта. Отмечаются и врожденные дефекты фактора II. Непрямые антикоагулянты снижают содержание фактора II в крови за счет угнетения его синтеза. На основании содержания протромбина можно судить о функциональном состоянии печени. Снижение содержания протромбина при заболеваниях печени наблюдается значительно чаще, чем удлинение протромбинового времени. Время свертывания крови нарушается лишь при концентрации протромбина ниже 40 %. Минимальный уровень активности протромбина в крови для выполнения операций — 20— 40 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный уровень активности протромбина в крови для остановки кровотечения — 10—15 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному протромбина невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977]. При ДВС-синдроме, начиная со II стадии, отмечается отчетливое снижение протромбина за счет его потребления. Повышенный уровень фактора II способствует развитию тромбозов. Оценка третьей фазы плазменного гемостаза образования фибрина Показатели, характеризующие третью фазу: 1. Концентрация фибриногена в плазме. 2. Активность XIII фактора в плазме. 3. Тромбиновое время. Фибриноген
Фибриноген (фактор I) — белок, синтезирующийся в основном в печени. В крови он находится в растворенном состоянии, но в результате ферментативного процесса под воздействием тромбина и фактора ХШа может превращаться в нерастворимый фибрин. Нормальные величины концентрации фибриногена в плазме приведены в табл. 5.11. Таблица 5.11. Содержание фибриногена в плазме в норме
Повышение концентрации фибриногена или ее снижение отмечено при следующих состояниях и заболеваниях: 1) гиперкоагулемия при различных стадиях тромбоза, инфаркте миокарда, а также в 2) воспалительные процессы, в частности при пневмониях. В связи с этим используют 3) неопластические процессы, особенно при раке легкого; 4) легкие формы гепатита (концентрация фибриногена может быть повышена). Тяжелые 5) наследственные афибриногенемии и гипофибриногенемии, первичный фибринолиз 6) ДВС-синдром, при котором изменения концентрации фибриногена зависят от Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор) Активность фактора XIII в плазме в норме — 100 %. Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор, фибриназа, фактор Лаки—Лоранда) относится к бета-2-гликопротеидам. Определяется в сосудистой стенке, тромбоцитах, эритроцитах, почках, легких, мышцах, плаценте. В плазме находится в виде профермента, соединенного с фибриногеном. Фактор XIII под влиянием тромбина превращается в активную форму ХШа, которая при формировании фибринового сгустка обеспечивает образование более тесно соединенных перекрестно связанных форм фибрина. Фибриноген же, свертывание которого вызвано чистым тромбином, дает рыхлую форму фибрина. Тромбы, образованные в присутствии фибриназы, очень медленно подвергаются лизису. При снижении активности фактора XIII сгустки очень быстро распадаются, даже если фибринолитическая активность крови нормальная. При повреждении стенки кровеносного сосуда фактор XIII участвует в процессе агрегации и адгезии кровяных пластинок. Установлено, что снижение активности фибриназы сопровождается уменьшением адгезивности и агрегации тромбоцитов, а при повышении активности фибриназы эти свойства тромбоцитов, наоборот, повышаются. Фактор XIII характеризует третью фазу свертывания крови (фибринообразование); снижение или повышение активности фибриназы рассматривают как фактор геморрагического или тромботического риска. Врожденный дефицит фактора XIII наследуется по аутосомно-рецессивному типу преимущественно мужчинами. Первым клиническим признаком дефицита фибриназы у 80 % больных бывает длительное (в течение дней, иногда недель) кровотечение из пупочной раны. Кровоточивость проявляется по петехиальному типу. Случаются кровоизлияния в мозг. Отмечается медленное заживление ран, часто образуются послеоперационные грыжи, плохо срастаются переломы. Все параметры в коагулограмме, кроме снижения уровня фактора XIII в плазме, остаются в пределах нормы. Приобретенный дефицит фактора XIII выявляется у больных С-авитаминозом, лучевой болезнью, лейкозами, циррозами, гепатитами, раком с метастазами в печень, лимфомой, с ДВС-синдромами, у перенесших адреналэктомию; после приема антикоагулянтов непрямого действия ее активность снижается. Снижение фактора XIII в крови при этих заболеваниях обусловлено нарушением его синтеза либо расходованием в процессе ДВС-синдрома. При длительно и плохо заживающих ранах и переломах рекомендуется исследовать активность фактора XIII, поскольку в ряде случаев такие явления могут быть связаны с дефицитом этого фактора (фактор XIII стимулирует развитие фибробластов). Минимальный гемостатический уровень активности фактора XIII в крови для остановки кровотечения — 1—2 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора XIII невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977]. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 399; Нарушение авторского права страницы