Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Норма выделения с мочой общих норметанефринов 30 — 440 мкг/сут.
Общие норметанефрины являются промежуточными продуктами метаболизма норадреналина. Их определяют с целью диагностики феохромоцитомы. В отличие от других продуктов метаболизма катехоламинов на содержание норметанефринов в моче не оказывают влияние антигипертензивные препараты. При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что содержание норметанефринов и метанефринов в моче может увеличиваться после тяжелой физической нагрузки, после гипогликемии, вызванных инсулином, после приемов препаратов тироксина, при нефропатиях, гепатитах. Чувствительность определения метанефринов и норметанефринов для диагностики феохромоцитомы составляет 67—91 %, специфичность — 100 % [Мак Дермотт М.Т., 1998]. Достоверность диагностики феохромоцитомы повышается, если мочу для исследования собирают после эпизода повышения артериального давления. Ванилилминдальная кислота в моче Норма выделения с мочой ванилилминдальной кислоты до 35 мкмоль/сут (до 7 мг/сут). О функции мозгового слоя надпочечников можно судить, исследуя содержание ванилилминдальной кислоты в моче, которая является продуктом превращения адреналина и норадреналина вследствие их окислительного дезаминирования и метилирования. В норме из всего количества катехоламинов, выделяемых в течение суток надпочечниками, лишь около 1 % выводится с мочой в неизмененном виде (адреналина 0, 36—1, 65 %, норадреналина 1, 5—3, 3 %), в то время как в виде ванилилминдальной кислоты — до 75 % [Долгов В. и др., 1995]. С клинической точки зрения определение ванилилминдальной кислоты в моче особенно помогает в диагностике феохромоцитомы и нейробластомы. Следует иметь в виду, что до 50 % исследований могут давать ложноотрицательные результаты, поэтому рекомендуется определять ванилилминдальную кислоту в свежесобранной моче сразу после гипертонического криза. Чувствительность определения ванилилминдальной кислоты для диагностики феохромоцитомы составляет 28—56 %, специфичность — 98 % [Мак Дермотт М.Т., 1998]. 30-5812 ИНКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Эндокринная функция поджелудочной железы связана с панкреатическими островками (островками Лангерганса). У взрослого человека островки Лангерганса составляют 2—3 % общего объема поджелудочной железы. В островке содержится от 80 до 200 клеток, которые по функциональным, структурным и гистохимическим показателям разделяют на три основных типа: а-, р- и D-клетки. Большую часть островка составляют р-клетки — 85 %, на долю а-клеток приходится 11 %, D-клеток — 3 %. В р-клетках островков Лангерганса синтезируется и высвобождается инсулин, а в а-клетках — глюкагон. р-Клетки занимают центральную зону островков, а а-клетки располагаются на периферии. Между р- и а-клетками располагаются D-клетки, производящие соматостатин и гастрин, являющиеся сильным стимулятором желудочной секреции. F-клетки поджелудочной железы секретируют панкреатический пептид (ПП), который тормозит сократительную функцию желчного пузыря и экзокринную функцию поджелудочной железы, а также повышает тонус общего желчного протока. Основная роль эндокринной функции поджелудочной железы состоит в поддержании адекватного гомеостаза глюкозы в организме. Гомеостаз глюкозы контролируется несколькими гормональными системами: • инсулином — основным гормоном инкреторного аппарата поджелудочной железы, • истинными контринсулярными гормонами (адреналин, соматостатин); • контррегуляторными гормонами (глюкагон, глюкокортикоиды, СТГ, тиреоидные гор К эндокринным заболеваниям поджелудочной железы относят сахарный диабет, функциональный или органический гиперинсулинизм, соматостатиному, глюкогоному и опухоль, секретирующую панкреатический пептид (ППома). Исследование инкреторной функции поджелудочной железы включает проведение следующих видов исследований. 1. Определение уровня глюкозы в крови натощак, после еды и экскреции ее с мочой. 2. Определение динамики содержания глюкозы в крови после стандартной нагрузки 3. Определение концентрации гликозилированного гемоглобина и/или фруктозамина. 4. Определение уровня инсулина, проинсулина, С-пептида, глюкагона в крови натощак 5. Определение в крови и моче содержания других биохимических показателей, частич 6. Определение рецепторов инсулина. 7. При регистрации стойкой гипогликемии — проведение функциональных тестов. Клиническая оценка результатов части из перечисленных исследований изложена в других главах книги. Рассмотрим оценку результатов исследований гормонального спектра, характеризующего состояние инкреторной функции поджелудочной железы. Инсулин в сыворотке Нормальные величины активности инсулина в сыворотке у взрослого — 3—17 мкЕД/мл. Нормальная величина соотношения инсулин (мкЕД)Длюкоза после голодания при уровне глюкозы в крови менее 40 мг % меньше 0, 25, а при уровне глюкозы менее 2, 22 ммоль/л — меньше 4, 5. Инсулин — это полипептид, мономерная форма которого состоит из двух цепей: А (из 21 аминокислоты) и В (из 30 аминокислот). Инсулин является продуктом протеолитического расщепления предшественника инсулина, называемого проинсулином. Собственно инсулин возникает уже после выхода из клетки. Отщепление С-цепи (С-пептида) от проинсулина происходит на уровне цитоплазматической мембраны, в которой заключены соответствующие протеазы. Инсулин нужен клеткам для транспорта глюкозы, калия и аминокислот в ци-
Минуты
Минуты
Рис. 9.6. Динамика глюкозы, инсулина и глюкагона в крови при приеме высокоуглеводной пищи в норме. топлазму. Он оказывает ингибирующее действие на гликогенолиз и глюконеогенез. В жировой ткани инсулин усиливает транспорт глюкозы и интенсифицирует гликолиз, повышает скорость синтеза жирных кислот и их эстерификацию и ингибирует липолиз. При длительном действии инсулин повышает синтез ферментов и синтез ДНК, активирует рост. В крови инсулин снижает концентрацию глюкозы и жирных кислот, а также (хотя и незначительно) аминокислот. Инсулин сравнительно быстро разрушается в печени под действием фермента глютатионинсулинтрансгидрогеназы. Период полураспада инсулина, введенного внутривенно, составляет 5—10 мин. Динамика изменений содержания глюкозы, инсулина и глюкагона в крови при приеме высокоуглеводной пищи у здорового человека представлена на рис. 9.6. 30* Причиной возникновения сахарного диабета считается недостаточность (абсолютная или относительная) инсулина. Определение концентрации инсулина в крови необходимо для дифференциации различных форм сахарного диабета, выбора лечебного препарата, подбора оптимальной терапии, установления степени недостаточности р-клеток. У здоровых людей при проведении глюкозотолерантного теста уровень инсулина в крови достигает максимума через 1 ч после приема глюкозы и снижается через 2 ч [Хохлова Е.А., 1995]. Нарушение толерантности к глюкозе характеризуется замедлением подъема уровня инсулина в крови по отношению к нарастанию гликемии в процессе проведения глюкозо-толе-рантного теста. Максимальный подъем уровня инсулина у этих больных наблюдается через 1, 5—2 ч после приема глюкозы. Содержание в крови проинсулина, С-пептида, глюкагона в нормальных пределах. Инсулинзависимый сахарный диабет. Базальный уровень инсулина в крови — в пределах нормы или снижен, наблюдается более низкий подъем уровня инсулина во все сроки проведения глюкозотолерантного теста. В ряде случаев определяется парадоксальная реакция при проведении теста. Содержание проинсулина и С-пептида снижено, уровень глюкагона либо в нормальных пределах, либо несколько повышен. Инсулиннезависимый сахарный диабет. При легкой форме концентрация инсулина в крови натощак несколько повышена. В ходе проведения глюкозотолерантного теста она также превышает нормальные величины во все сроки исследования. Содержание в крови проинсулина, С-пептида и глюкагона не изменено. При форме средней тяжести отмечается увеличение концентрации инсулина в крови натощак. В процессе проведения глюкозотолерантного теста максимальный выброс инсулина наблюдается на 60-й минуте, после чего происходит очень медленное снижение концентрации инсулина в крови. Поэтому высокий уровень инсулина наблюдается через 60, 120 и даже 180 мин после нагрузки глюкозой. Содержание проинсулина, С-пептида в крови снижено, глюкагона — увеличено. Гиперинсулинизм. При органической форме заболевания (инсулинома или незидиоб-ластома) отмечается внезапная и неадекватная продукция инсулина, которая обусловливает развитие гипогликемии обычно пароксизмального характера. Гиперпродукция инсулина не зависит от гликемии. Отношение инсулин/глюкоза более 1: 4, 5. Часто выявляется избыток проинсулина и С-пептида. В качестве диагностических проб используются нагрузки толбутамидом или лейцином: у больных с инсулинпродуцирующей опухолью часто отмечаются высокий подъем уровня инсулина в крови и более заметное снижение уровня глюкозы по сравнению со здоровыми. Однако нормальный характер этих проб не исключает диагноза опухоли. Функциональный гиперинсулинизм нередко наблюдается в клинике различных заболеваний с нарушениями углеводного обмена. Он характеризуется гипогликемией, которая может протекать на фоне неизменных или даже повышенных уровней инсулина, и повышенной чувствительностью к введенному инсулину. Пробы с толбутамидом и лейцином отрицательные. Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться концентрация инсулина в крови, представлены в табл. 9.51.
Таблица 9.51. Заболевания и состояния, при которых изменяется концентрация Инсулина в крови
Проинсулин в сыворотке Содержание проинсулина в сыворотке у взрослых в норме 1—9, 4 пмоль/л. Одной из причин развития сахарного диабета может быть нарушение секреции инсулина из бета-клеток в кровь. Для диагностики таких нарушений определяют уровень проинсулина и С-пептида. Изменение концентраций проинсулина при различных формах сахарного диабета рассмотрено вместе с оценкой результатов исследования инсулина. С-пептид в сыворотке Содержание С-пептида в сыворотке у взрослых в норме 0, 5—3, 0 нг/мл. С-пептид — это фрагмент молекулы проинсулина, в результате отщепления которого образуется инсулин. Инсулин и С-пептид секретируются в кровь в эквимолярных количествах. Время полураспада С-пептида в крови длиннее, чем у инсулина. Поэтому соотношение С-пептид/инсулин составляет 5: 1. Определение концентрации С-пептида в крови позволяет охарактеризовать остаточную синтетическую функцию бета-клеток у больных сахарным диабетом. С-пептид в отличие от инсулина не вступает в перекрестную реакцию с инсулиновы-ми антителами, что позволяет по его уровню определить содержание эндогенного инсулина у больных сахарным диабетом. Учитывая, что лечебные препараты инсулина не содержат С-пептид, его определение в сыворотке крови позволяет оценивать функцию бета-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом, получающих инсулин. У больного сахарным диабетом величина базального уровня С-пептида и особенно его концентрация после нагрузки глюкозой (при проведении глюкозотолерантного теста) позволяют установить наличие резистентности или чувствительности к инсулину, определить фазы ремиссии и тем самым корректировать терапевтические мероприятия. При обострении сахарного диабета, особенно ИЗСД, уровень С-пептида в крови снижается, что говорит о недостаточности эндогенного инсулина. На рис. 9.7 отображено изменение концентрации С-пептида в крови при проведении глюкозотолерантного теста. У здоровых людей через 30 мин после приема глюкозы концентрация С-пептида увеличивается почти в 3 раза, достигает максимума через 60—90 мин, превышая в 4—5 раз исходное значение (этот максимум достигается позднее, чем максимум инсулина, в связи с более продолжительным периодом полужизни С-пептида). Затем концентрация С-пептида постоянно уменьшается до 180-й минуты после нагрузки, однако даже через 3 ч его уровень, как правило, остается более высоким, чем до стимуляции. У больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом функция поджелудочной железы нарушена не полностью, определенная секреция инсулина еще сохранена, концентрация С-пептида после нагрузки глюкозой также увеличивается, однако этот подъем происходит более медленно. Повышение уровня С-пептида через 30 и 60 мин оказывается в 2 раза меньшим, и его снижение к 180-й минуте не происходит. У больных инсулинзависимым диабетом и с полностью отсутствующей функцией Р-клеток поджелудочной железы, у больных инсулиннезависимым диабетом С-пептид в крови практически не обнаруживается [Ткачева Г.А. и др., 1983]. В клинической практике определение С-пептида в крови используется для установления причины возникающей гипогликемии. У больных с инсулиномой концентрация С-пептида в крови значительно увеличена. Мониторинг за содержанием С-пептида особенно важен у больных после оперативного лечения инсулиномы, обнаружение повышенного содержания С-пептида в крови указывает на метастазы или рецидив опухоли. Основные заболевания, при которых может изменяться концентрация С-пептида в крови, представлены в табл. 9.52. Таблица 9.52. Изменение концентраций С-пептида при различных заболеваниях и состояниях
Время, мин Рис. 9.7. Динамика концентрации С-пептида в крови. 1 — здоровые люди; 2 — больные инсулиннезависимым сахарным диабетом; 3 — больные инсулинзависимым сахарным диабетом. Глюкагон в плазме Содержание глюкагона в плазме у взрослых в норме — 60—200 пг/мл. Глюкагон — полипетид, состоящий из 29 аминокислотных остатков. Он имеет короткий период полураспада (несколько минут) и является функциональным антагонистом инсулина. При сахарном диабете сочетанность действий этих гормонов проявляется тем, что недостаток инсулина сопровождается избытком глюкагона, который, собственно, и является причиной гипергликемии. Особенно хорошо это можно видеть на примере лечения инсулин-зависимого сахарного диабета, т.е. абсолютной недостаточности инсулина. В этом случае очень быстро развиваются гипергликемия и метаболический ацидоз, которые можно предотвратить, назначая соматостатин, ингибирующий синтез и секрецию глюкагона. После этого даже при полном отсутствии инсулина гипергликемия не превышает 9 ммоль/л. Значительное увеличение концентрации глюкагона в крови является признаком глюка-гономы — опухоли а-клеток. Глюкагономы обычно развиваются из синтезирующих глюкагон а-клеток островков Лангерганса. Почти во всех случаях нарушается толерантность к глюкозе и развивается сахарный диабет. Диагностика заболевания основана на обнаружении в плазме крови очень высокой концентрации глюкагона. Соматостатин в плазме Содержание соматостатина в плазме у взрослых в норме — 10—25 нг/л, чувствительность РИА - 10 нг/л. Соматостатин представляет собой мономерную цепь из 13 аминокислотных остатков с молекулярной массой 1600 дальтон. Он секретируется D-клетками островков поджелудочной железы, период полураспада — около 20 мин. В клинической практике определение концентрации соматостатина используется главным образом для диагностики опухоли поджелудочной железы — соматостатиномы, а также в комплексной оценке нарушений секреции СТГ. Соматостатинома, как правило, — опухоль D-клеток островков Лангерганса, секрети-рующая избыточное количество соматостатина. Клиническая картина заболевания складывается из симптомов сахарного диабета, диареи, гипохлоргидрии, анемии. В крови выявляется повышенное содержание соматостатина. ' |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 535; Нарушение авторского права страницы