Карта первичного приема подростка

Фамилия, имя, отчество _т Год рождения Дата заполнения

Состоит ли на учете у психиатра (нарколога) Анонимное обращение Адрес

Кто обратился: ребенок, родители, представители учреждения, прочие (нужное подчеркнуть)

Диагностические категории	Описание
Жалобы
Генетический анамнез (наследственность)
Семейный анамнез
С кем живет ребенок (состав семьи)
Психологическая характеристика семьи
Актуальность материальных проблем Для семьи
Генограмма семьи
Диагностические категории	Описание
История развития ребенка
Анамнез заболевания
Наркологический анамнез	Алкоголь эпизодически Алкоголь постоянно Наркотики эпизодически Наркотики постоянно Табакокурение Другие виды психоак­тивных веществ
Мотивы потребления психоактивных веществ
Ресурсы и положительные особенности подростка
Соматический статус, включая оценку полового развития
Неврологический статус
Чувствительность
Двигательная сфера
Тремор
Состояние зрачков
Прочие сомато-неврологические нару­шения	•
Психический статус
Сознание
Поведение, внешний вид	*
Эмоциональная сфера
Когнитивная сфера
Внимание, память, * характеристика мышления, оценка интеллекта
Наличие психотических симптомов
Критика к своему поведению
Суицидные мысли и намерения
«Условная выгодность» симптомов'
Социально-психологическая адаптация
Ресурсы и положительные особенности подростка
Мотивация клиента к изменениям и реабилитации
Клинический (психологический) диаг­ноз
Данные психологического тестирования

Подпись консультанта

Примечание. Функциональный анализ симптомов или поведе­ния: адекватность возрасту и полу, специфичность психопатоло­гии, коморбидность, ситуационные и временные параметры, усло­вия появления, негативные и позитивные последствия.

МНОГООСЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: на­следственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуа­лизация, формирование, обучение); возраст и пол; сис­темные влияния (психотерапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные события, факторы ок­ружающей среды); факторы риска; защитные факторы са­мого ребенка и его окружения. Под защитными фактора­ми понимают влияния, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем их действие не обязательно сопровождается положительными, или радостными переживаниями. Они могут различным образом взаимодействовать: суммироваться, взаимно уси­ливаться, взаимоискяючаться или дополнять друг друга.

Классификация болезней необходима для практиче­ских и исследовательских целей. Кроме общеизвестной классификации психических и поведенческих расстройств — МКБ-10 — существует и многоосевая схема классифи­кации психических болезней детского и подросткового возраста (MAS), разработанная специально для детской и подростковой психиатрии группой детских психиатров в сотрудничестве с ВОЗ. Она включает в себя шесть осей,

или измерений: клинический психиатрический синдром (1-я ось), нарушения развития (2-я ось), уровень интеллек­та (3-я ось), физические болезни и нарушения (4-я ось), аномальные психосоциальные условия (5-я ось), степень тя­жести имеющихся нарушений (6-я ось).

Категории 1-й оси охватывают нозологические формы, описанные в МКБ-10 под шифрами FO—F5, а также F9; категории 2-й оси — F80—F83, а также F6; категории 3-й оси частично расположены в рубрике F7; категории 4-й оси расположены в разделах А—Е и G—Y МКБ-10.

Параллельно с МКБ-10 ВОЗ предложила схему психо­социальных влияний, обозначенную как 5-я ось многоосе­вой классификации. В ней группа 1—4 отражает внутри­семейные отношения; 5, * 7 и 8 — особенности микросоциального окружения; группа 6 включает острые стрессовые события, а группа 9 — факторы, связанные с психическим расстройством.

Психосоциальные влияния (5-я ось)

• 1. Нарушенные внутрисемейные отношения.

1.1. Недостаток тепла во" взаимоотношениях родителей и де­тей.

1.2. Дисгармония между взрослыми в семье.

1.3. Враждебное отношение к ребенку.

1.4. Телесные наказания.

1.5. Сексуальные злоупотребления (инцест).

• 2, Психические расстройства, отклоняющееся поведение или пре­пятствия нормальному развитию ребенка в семье.

2.1. Психическое расстройство или отклоняющееся поведение одного из родителей.

2.2. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны одного из родителей.

2.3. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны братьев или сестер.

• 3. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуника­ции.

• 4. Неадекватные условия воспитания.

4.1. Гиперпротекция.

4.2. Недостаточный родительский надзор и управление.

4.3. Воспитание, не формирующее опыт у ребенка.

4.4. Несоответствующие требования и запреты родителей.

• 5. Отклоняющееся микросоциальное окружение.

5.1. Воспитание в интернате.

5.2. Длительный конфликт между родителями.

5.3. Изолированная семья.

5.4. Условия жизни с возможными психосоциальными вредно­стями

• 6. Острые, отягощающие жизненные события.

6.1. Потеря любви.

6.2. Стресс вследствие помещения в чужую семью.

6.3. Стресс вследствие появления нового члена семьи.

6.4. События, приводящие к понижению самооценки.

6.5. Сексуальные злоупотребления вне семьи.

6.6. Другие события, вызывающие беспокойство и стресс.

• 7. Отягощающие факторы микросоциального окружения.

7.1. Дискриминация одного из членов семьи.

7.2. Миграция или эмиграция семьи.

• 8. Хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе.

8.1. Конфликтные отношения с одноклассниками или колле­гами.

8.2. Роль «козла отпущения». _в

8.3. Хронический стресс в школе или на работе.

• 9. Отягчающие обстоятельства вследствие психических откло­нений у детей.

9.1. Воспитание в интернате вследствие психического рас­стройства.

9.2. Нарушения поведения вследствие помещения в незнако­мую среду.

9.3. Другие обстоятельства, приводящие к снижению само­оценки.

Многоосевой код

1. Клинический психиатрический диагноз

2. Нарушения развития

3. Уровень интеллекта

4. Физические болезни и нарушения

5. Аномальные психосоциальные условия

6. Степень тяжести имеющихся нарушений

Определение" степени тяжести расстройства позволило в рамках многоосевой классификации (6-я ось) создать глобальный оценочный код (табл. 2).

6-ю ось можно использовать и как критерий эффек­тивности любой терапии.

Таблица 2 Шкала общей оценки тяжести состояния у детей и подростков

Баллы	Параметры
	Оптимальное функционирование во всех областях
	Хорошее функционирование во всех областях
	Не более чем легкая дисфункция дома, в школе или в контактах с ровесниками
	Сложности в одной области, но в общем достаточно ус­пешное функционирование
	Переменное функционирование со спорадическими труд­ностями или симптомами во многих, но не во всех облас­тях
	Среднее снижение функционирования в нескольких со­циальных областях или сильное западение функции в од­ной области
	Сильное снижение функционирования во многих облас­тях и неспособность функционировать в какой-то одной области
	Неспособность функционировать почти во всех областях
	Нуждается в значительной заботе
	Нуждается в постоянной заботе

Рациональное и эффективное лечение клиентов с ад-диктивными расстройствами должно начинаться с тща­тельного анализа проблемы и использования многоосевого подхода. Последний учитывает следующие моменты: на­личие и природу аддиктивного расстройства, тип исполь­зуемого вещества, тяжесть злоупотребления и текущий статус злоупотребления; представленность и природу дру­гих диагнозов 1-й оси, их тяжесть, продолжительность и текущий статус; наличие и природу любого личностного расстройства 2-й оси; наличие, природу и тяжесть меди­цинских проблем, непосредственно связанных со злоупот­реблениями психоактивными веществами, например, гепа­тит или ВИЧ-инфекция; социальные проблемы, такие как бедность, безработица, бездомность, семейные конфлик­ты, непосредственно связанные со злоупотреблением нар­котиками или с психическим расстройством.

Многофакторный подход к диагностике психических болезней особенно важен именно для детской и подрост­ковой психиатрии. Учет помимо клинического психиатри­ческого синдрома (на котором основывается используе­мый до сих пор код МКБ-10) еще четырех параметров, и прежде всего психосоциальной о.си, дает возможность оце­нить наличие психиатрического синдрома в контексте микросоциальных условий, что необходимо учитывать при проведении психотерапии и психопрофилактических ме^ роприятий.

Приведем пример использования многоосевого диаг­ноза в консультировании и психотерапии клиента поли­клиники.

*$ Учебный пример №1.

Илья П., 10 лет.

Жалобы на частые колющие и. ноющие боли в животе после каждого приема пищи, ежедневно, длительностью 5—20 минут. Боли локализуются в околопупочной области, больше слева от пупка. С характером пищи напрямую не связаны, несколько чаще боли возникают после употребления молока, сладостей, рыбы,

кислых яблок, хлеба. Купируются в положении лежа, без лекарств. Аппетит сохранен, даже повышен, не выдерживает трехчасового промежутка между приемами пищи. Периодически отмечаются вздутие, урчание в животе, метеоризм. Стул в настоящее время — через день, оформленный, коричневого цвета, без примесей. Во время занятий в музыкальной школе боли отсутствуют.

Со слов матери, отмечаются особенности характера и поведе­ния: болезненное самолюбие, обидчивость, вспышки агрессивного поведения. Снижение интереса к урокам, трудности в засыпании (до одного часа), страх темноты, эпизоды ночного энуреза.

Наследственность отягощена различными психосоматически­ми заболеваниями по линии матери и отца.

Мальчик родился в результате второй беременности (первый ребенок — недоношенный мертворожденный, с пороками разви­тия — в том числе аненэцефалия; ₀ мать обследована в генетиче­ском центре и женской консультации — причина не выяснена). Данная беременность протекала с токсикозом первой половины, на фоне хронического пиелонефрита (длительная фебрильная тем­пература, стационарное лечение, курс антибиотиков). Роды вторые — срочные (39—40 недель), с родостимуляцией. Ребенок родился с массой 3 650 г, длиной 53 см. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар — 8—9 баллов. Приложен к груди в первые сутки, сосал вя­ло. Выписан на 6-й день с невосстановленной массой — 3 550 г.

В первые недели жизни ребенка мать отмечала беспокойство, срыгивания, опрелости в складках. Посев кала в декабре 1988 (возраст ребенка 1 месяц) — значительный рост золотистого ста­филококка. Получал лактобактерин, калган. Грудное вскармлива­ние — до 2 недель, затем — искусственное вскармливание. Фразо­вая речь — с 3 лет, примерно в это же время становится очень подвижным". «Расторможенность» уменьшилась к 5 годам.

До 3 лет семья живет в деревне, мальчик наблюдается врачом нерегулярно, не обследуется, не лечится, прививки не проводятся. В 3 года после посещения детского сада — частые простудные за­болевания, повторные двусторонние отиты, фарингиты, аденоиди-ты (получал несколько курсов ампициллина, бисептола, симптома­тических средств. С этого же возраста отмечаются эпизоды ночного энуреза (до нескольких раз в неделю).

В 6 лет появились боли в животе, рвота без подъема темпера­туры — обследован в дневном стационаре.

Диагноз: дискинезия желчевыводящих путей на фоне дефор­мации желчного пузыря. Получал диету, ферменты, желчегонные травы.

В 6, 5 лет мальчик поставлен на учет к эндокринологу с диаг­нозом: группа риска по СД. Гиперплазия щитовидной железы вто­рой степени, эутиреоз.

Воспитанием ребенка больше занимается мать, она строго следит за соблюдением режима дня и питания. Мальчик находится на домашнем обучении (с матерью), большого интереса к учебе не проявляет, быстро отвлекается, утомляется, хотя успеваемость от­личная. Помимо учебы занимается музыкой (виолончель, форте­пиано, сольфеджио). Со сверстниками общается мало, гуляет ред­ко, утром встает в 9 часов, ложится в 21 час (засыпает через час, бывают кошмарные сновидения). В 0 часов мать будит его в туа­лет, и затем он засыпает до утра.

Анамнез болезни. В октябре 1996 года (в возрасте 8 лет) отме­чен подъем температуры до 39°, рвота три раза, частый жидкий стул (до 20 раз) со слизью, комочками. Бакпосевы кала — отрица­тельные, в копрограмме — колитический синдром.

Диагноз: острый гастроэнтероколит. Получал фталазол — 7 дней, полимиксин — 5 дней, ферменты,, травы, флорадофилус. Че­рез две недели от начала заболевания консультирован инфекцио­нистом по поводу субфебрилитета, болей в животе.

Поставлен диагноз: иерсиниоз, кишечная форма- Назначен ле-вомицетин. После 1-го дня приема препарата появилась аллерги­ческая сыпь, левомицетин отменен и проведен курс гентамицина — 10 дней.

В мае 1997 года (через шесть месяцев) — возобновление и учащение болей в животе, вздутие, метеоризм, подъем температу­ры до 37, 6°. Стул нормальный. РИГА с антигеном иерсинии — от­рицательная. Через неделю появилась мелкопятнистая и мелкопа­пулезная сыпь на лице, туловище, конечностях, возникли боли в области голеностопных и тазобедренных суставов при ходьбе, тем­пература субфебрильная, нарушений стула нет. Объективно: живот болезненный в правой повздошной области, пальпируются мезен-териальные лимфоузлы. В анализах крови: легкая нормохромная анемия. Кровь на реакцию Гофф-Бауера — отрицательная. По­вторно РИГА с антигеном иерсении — все титры отрицательные. Выставлен диагноз: иерсиниоз, абдоминальная, экзантемная, сус­тавная форма. Лечение: левомицетин 14 дней, бактисубтил, курс

вобэнзима, симптоматические средства (активированный уголь, смекта, желудочные капли, витамины).

В сентябре 1997 года обследован по поводу сохраняющегося субфебрилитета и болей в животе. Основной диагноз: хронический аденоидит. Сопутствующий: вазомоторный ринит. Хронический гастродуоденит (гиперпластический гастрит, единичная острая эрозия пилорического отдела).

В октябре 1997 года проведена ВКК, оформлено обучение на дому.

В ноябре 1997 года консультирован неврологом. Диагноз: рези-дуально-органическая энцефалопатия. Астеноневротический син­дром, пароксизмальные расстройства сна, родовая травма шейного отдела позвоночника, миотонический синдром. Энурез (недоста­точность сегментов S-3—S-5).

С этого времени (с декабря 1997 года) ребенок обследуется и наблюдается в городском диагностическом центре, получая реко­мендации и лечение от различных специалистов. Участковым пе­диатром и гастроэнтерологом поликлиники в 1998 году не наблюдался. Рекомендована диета с исключением легкоусвояемых углеводов. Ежегодно-сомнительный тип сахарных кривых, аглюко-зурия, анализ на сахар натощак — всегда в норме. В январе 1999 года ребенок находился на строжайшей гипоаллергеннои дие­те, под жестким контролем со стороны матери.

В связи с обнаружением дри -очередном обследовании в ГДЦ отклонений в иммуногдамме и непонятностью клинических сим­птомов рекомендовано провести консилиум на кафедре педиатрии.

Результаты консилиума. Диагноз: вторичное ИДС с недоста­точностью Т-клеточного звена и фагоцитарной системы. Хрониче­ский эрозивный гастродуоденит смешанной этиологии (НР-ассоциированный, аллергический) с повышенной кислотообра­зующей функцией, стадия обострения. Панкреатит (реактивный, аллергический). Нарушение толерантности к глюкозе. Дискинезия желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, кишечника). Синдром кишечного дисбактериоза. Атопический дерматит, стадия субремиссии. Нестабильность шейного отдела позвоночника (С2-С3). Синдром внутричерепной гипертензии. Миотонический синдром, периферическая цервикальная недоста­точность. Аномалия развития пояснично-крестцового отдела по­звоночника (лестничная деформация L-₅—S-_b нестабильность крестца). Ночной энурез.

Поводом к приглашению психотерапевта послужил рисунок ребенка, где все члены семьи нарисованы в разных углах, лицо мальчика отвернуто от родителей.

Клинико-психотерапевтическое заключение описываемого случая построено с использованием вышеописанных многосевых диагнозов.

Данных за наследственную отягощенность психическими за­болеваниями нет. Отец, по профессии военный, имеет характер замкнутый, скрытный, малоэмоциональный. Подвергся воздейст­вию ионизирующего облучения, когда был на практике на IV курсе. Отец ребенка получил назначение в Санкт-Петербург, когда мальчику было 4 года. Два года жили в коммунальной квар­тире. Перед тем, как клиент пошел в школу, семье дали отдельную квартиру. Отец скоро должен быть сокращен на службе.

Мать имеет образование фельдшера, по характеру тревожная и обидчивая. Тема обиды (аутоагрессии) звучит в трех поколениях. Мать до сих пор обижена на бабушку, так как та, будучи агроно­мом по специальности, мало уделяла ей внимания. Семья изоли­рована от других родственников, с закрытыми внешними грани­цами. Мертворожденный ребенок до рождения Ильи способство­вал усилению гиперпротекции у матери по типу «фобии утраты». Мать, оставив работу, сосредоточила свое внимание на здоровье сына, ее во влечен нность в симптоматику ребенка порой носит сверхценный характер.

Когда ребенок был маленьким, .отец не хотел им заниматься, так как существовала иррациональная установка, что «ребенок до 7 лет — мамин». Матери удалось заставить отца «любить» сына. Перед тем как мальчик пошел в школу, у отца появилась любов­ница. Вскоре отец вернулся в семью, но «женщина» мужа не по­считала, что роман закончен, звонила в семью, иногда мальчик брал трубку, слышал молчание. Сам ребенок не придавал большо­го значения этому событию. Мать «виноватила» отца через ребен­ка. В семье нарушены границы, коммуникация, отношения между членами семьи «инфантильно-обидчивые».

Клиент обнаруживает несколько генетических стигм: дефор­мированный желчный пузырь, множественные дефекты костей по­звоночника, у него стойкий энурез. У ребенка нет близких друзей, нет образцов для другого поведения. Соматические и психосома­тические расстройства, обильный прием медикаментов, ограниче­ние ребенка в физической активности и в пище также создали слабое физическое «Я».

Мальчик демонстрирует признаки пассивно-агрессивного по­ведения, имеет место школьная и социальная дезадаптация. Сим­птоматика в виде регресса на оральную стадию носит характер психологической защиты от повзросления. Ресурс: симптомы от­сутствуют на занятиях в музыкальной школе.

Заключение. Сочетание биологических, психологических и со­циальных факторов, в том числе многочисленные обследования у разных специалистов, привели к тому, что у мальчика,.имевшего соматическую патологию, стали выявляться признаки психогенно­го патологического формирования личности (сочетанный вариант патохарактерологического и иатрогеного развития). Симптомати­ческое поведение «идентифицированного клиента» носило морфо-статический характер, предохраняя неудачный брак родителей от распада, кроме того, неправильное воспитание способствовало за­креплению инфантильных способов реагирования на трудности. Все вышеперечисленные факторы привели к срыву центральных механизмов иммунитета. Ребенок входит в группу риска по разви­тию поведенческих и эмоциональных расстройств в подростковом возрасте и нуждается в комплексном лечении у педиатра и психо­лога (психотерапевта).

А вот как бы мог звучать диагноз с использованием многоосевого кода:

1. Клинический психиатрический диагноз. Энурез (F98.0).

2. Нарушения развития. Невроз характера (F60.9 по МКБ-10) или психогенное патологическое формирование личности:, вариант патохарактерологического и иатроген-ного развития).

3. Уровень интеллекта. Соответствует возрасту.

4. Физические болезни и нарушения. Вторичное иммуно-Дефицитное состояние неясной этиологии.

5. Аномальные психосоциальные условия. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации (дли­тельный супружеский конфликт, разрешаемый через ре­бенка).

6. Степень тяжести имеющихся нарушений (7 баллов). Сложности — в одной области, но в общем достаточно

успешное функционирование (школьная и социальная ди-задаптация).

Назначение иммунала, ноотропов и семейная психоте­рапия, направленная на восстановление границ между подсистемами, устранение препятствий для нормального развития ребенка подтвердили правильность системной гипотезы.

Катамнез через 5 месяцев. Боли в животе отсутствуют. Нормализовались показатели иммунограммы, прекратился энурез. Перешел на обычное школьное обучение, продол­жает посещать музыкальную школу. Расширяет диету и общение с ровесниками. •

Перед специалистом в области психического здоровья детей и подростков всегда встает вопрос: «Насколько рав­ноценно расстройство? » При равных" причинах и при оди­наковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей воз­никают психические заболевания. Например, ребенок с неврозом навязчивых состояний имеет больший шанс приобрести хроническое течение заболевания в случае ал­коголизма отца, чем ребенок с аналогичной патологией, но в гармоничной семье. Многоосевая классификация от­ражает понятие «функциональный диагноз».

Диагностике, концептуализации и планированию пси­хотерапии помогает схема стратегической модели Оудсхо-орна (1993). При ее использовании любую проблему мож­но представить в виде «слоеного пирога» из шести уровней. Каждый. уровень отражает сооответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдви­жения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Подход Оудсхоорна, является мультимо-дальным, соотносится с многосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоана­литические, поведенческие, когнитивные, коммуникатив­ные и системные семейные теории не противоречат друг другу.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди проче­го учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседя­ми, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической про­блематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материаль­ная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отяго­щающих факторов микросоциального окружения: дискри­минация одного из членов семьи, миграция или эмигра­ция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные от­ношения с одноклассниками, роль «козла отпущения».

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются пробле­мы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение «идентифицированного клиента» анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на инди­видуальных характеристиках членов семьи, а на их взаи­модействии и структурных особенностях семейной орга­низации..Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, гра­ницам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям, стадии жизненного цикла, семейной истории, горизонтальным и вертикальным стрессорам.

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения клиента, объясняе­мые с позиции теории научения (когнитивный дефицит или искажение): контакт; невербальные признаки комму-

никации; поведение пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное; развитость социальных навы­ков; характеристика сферы общения клиента; самооценка — адекватная, низкая, завышенная; способность к адапта­ции, устойчивость к стрессу; копинг-механизмы (меха­низмы совладания с трудностями и со стрессом); аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, де­прессия, страх, чувство вины, апатия); мотивы поведения (надо исследовать мотивы поведения особенно в сексуаль­ной сфере и сфере агрессии, обратить внимание на иерар­хию мотивационно-потребностной сферы, выяснить бло­кировку основных потребностей, определить временную перспективу); характеристика степени личностной зрело­сти; «условная приятность» симптомов; суицидные мысли и намерения; ресурсы и положительные особенности ре­бенка.

Уровень 4, Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую' И неосознаваемую сто­роны (двойное дно); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсес-сивно-компульсивного поведения); невротические меха­низмы защиты — бессознательные способы редукции эмоционального напряжения; выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или дезадаптивному поведению (связь между ир­рациональными установками и поведением). Следует так­же учитывать фазы психического развития по В. В. Ковалеву и Д. М. Эльконину, 3. Фрейду и А. Фрейд, своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстрой­ства. На этом уровне формируются длительные и глубин­ные отклонения. Это касается различных аспектов как «искаженного», так и «поврежденного» развития: аутизм,

ядерные психопатии, психогенные формирования лично­сти, а также специфические аномалии развития. Подоб­ные нарушения часто являются эгосинтонными, что необ­ходимо учитывать при выборе метода психотерапии.

Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отя­гощенная наследственность, пре-, пери-, и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь.

Функциональный диагноз —«это диагноз индивидуаль­ной приспособляемости больного, его бытия в болезни, он отражает взаимодействие больного с социальным окруже­нием и обществом. В формировании функционального диагноза наряду с критериями биологического значения важную роль играют психологический и социальный ас­пекты, отражающие психологические факторы функцио­нальной недостаточности и внешние условия адаптации, связанные с особенностями психосоциальных воздействий окружения на больного.

СПЕЦИФИКА

ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА. ЗАВИСИМОСТИ

Злоупотребление психоактивными веществами и другие зависимости подростков можно условно отнести к вари­анту «тайного» поведения, скрываемого от родителей и других взрослых, и специалист в области психического здо­ровья детей и подростков обязан владеть психодиагности­кой наркоманий.

Литературная справка. Девиантным называют поведе­ние, отклоняющееся от действующих социальных норм. Девиантное поведение человека можно также обозна­чить как систему поступков или отдельные поступки, противоречащие принятым в обществе нормам и прояв­ляющиеся в виде несбалансированности психических процессов, нарушения^ процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля за собственным поведением.

ДелинквенУпность — это нарушение норм обществен­ного порядка.

Эти определения охватывают широкий круг рас­стройств, включающий типичные для детского возраста асоциальные действия, постоянные конфликты, лжи­вость, уходы из дома, а также преступления, связанные с насилием. Международная классификация психиче­ских болезней (МКБ-10) выделяет в понятии «наруше­ния социального поведения» шесть диагностических подгрупп. К первой относятся нарушения социального по-

ведения, ограниченные рамками семьи, ко второй — несо-циализированные нарушения социального поведения, к третьей — социализированные нарушения социального по­ведения, к четвертой — оппозиционное поведение, к пятой и шестой — так называемые остаточные категории, включающие неуточненные нарушения социального поведе­ния.

Девиантное (отклоняющееся) поведение имеет сле­дующие клинические формы:

• агрессия,

• аутоагрессия (суицидальное поведение),

• злоупотребление веществами, вызывающими состоя­ния измененной психической деятельности (алкого­лизация, наркотизация, табакокурение и др.),

• нарушения пищевого» поведения (переедание, голо­дание),

• аномалии сексуального поведения (девиации и пер­версии),

• сверхценные психологические увлечения («трудого-лизм», гемблинг, коллекционирование, «паранойя здоровья», фанатизм — религиозный, спортивный, музыкальный),

• сверхценные психопатологические увлечения («фи­лософическая интоксикация», сутяжничество и кве-рулянтствО;, разновидности маний — клептомания, дромомания и др.),

• характерологические и патохарактерологические ре­акции (эмансипации, группирования, оппозиции и

др.),

• коммуникативные девиации (аутизация, гиперобщи­тельность, конформизм, псевдология, нарциссиче-ское поведение и др.),

• безнравственное и аморальное поведение,

• неэстетичное поведение [29].

Каждая из клинических форм может быть обусловлена любым типом девиантного поведения, а иногда мотивом выбора той или иной формы служат несколько разновид­ностей отклоняющегося поведения одновременно.

В силу полиморфной клинической картины психических и поведенческих расстройств вследствие употребления пси­хоактивных веществ в практику подростковой психиатрии входит такое понятие, как «общий девиантный синдром».

Девиантное поведение считается закономерным пре­диктором аддиктивного поведения и других психических расстройств подросткового возраста. С учетом значитель­ной коморбидности (comorbidity — соболезненность, соче­тание нескольких болезней) психических расстройств в подростковом возрасте с различными поведенческими и эмоциональными проблемами необходим скрининг и де­тальное исследование сопутствующей психопатологии. Психиатрическая коморбидность существует в форме двойных и тройных диагнозов. Часто неясно, вызваны те или иные симптомы последствиями злоупотребления ве­ществами или указывают на сопутствующую психическую патологию. Антисоциальное, делинквентное поведение нередко предшествует или сочетается с аддиктивным по­ведением. Игнорирование рекомендаций учителей и вра­чей по поводу коррекции агрессивного или «растормо­женного» поведения в начальной школе приводит к тому, что у подростка регистрируется сочетание агрессивного и аддиктивного поведения в старших классах. С другой сто­роны, непосредственный прием наркотиков может стиму­лировать агрессию за счет прямого химического воздейст­вия на определенные структуры мозга.

Многие специалисты указывают на наличие в анамне­зе различных проявлений резидуально-органического по­ражения ЦНС (синдром дефицита внимания, энурез, ре­чевые нарушения, дислексия).*. Комбинация СДВ с поведенческими расстройствами увеличивает риск разви­тия наркомании.

Нередко имеет место сочетание наркомании со стер­тыми формами депрессии. Если еще десятилетие назад считалось, что невроз спасает от алкоголизма, то сейчас эту точку зрения разделяют лишь единичные психиатры-

наркологи. Обследование должно выяснить, появляются ли симптомы или отклоняющееся поведение во время злоупотребления, интоксикации или абстиненции, суще­ствуют симптомы и отклоняющееся поведение независимо от злоупотребления веществами и интоксикации или они даже уменьшаются в периоде абстиненции.

■ => Учебный пример № 2.

Саша Ж., 15 лет.

Обратилась мать юноши по поводу его страхов.

Семейный анамнез.

Дед по линии матери был военным, сейчас — в отставке. По характеру педантичный, тревожный. Всю жизнь боялся за свое здоровье. Бабка очень чувствительна к обидам, мать Саши — единственная дочь, всегда боялась ее обидеть. Отец ребенка был случайным сожителем, с которым мать рассталась еще до рожде­ния сына, что скрыла при первом интервью. Мать повторно вы­шла замуж, когда мальчику было 3 года. Отчим и она — врачи. У супругов через два года брака родился мальчик, сейчас ему 11 лет. Отчим Саши (мальчик не знает до сих пор, что это его неродной отец) злоупотреблял алкоголем. Умер в 1996 году от цирроза пече­ни. За 3 года до смерти завел себе параллельно другую семью, пе­риодически навещая и старую («одна жена — властная, другая — добрая»).

Анамнез жизни.

Матери при рождении ребенка было 32 года. Вес мальчика со­ставил 4 кг (крупный плод). Была диагностирована гидроцефалия. До 10 лет регистрировался энурез. В детстве был агрессивен, мог сесть в лужу, кричать на других детей, дрался с матерью. В то же время не мог защитить себя от агрессии. Когда появился младший брат, ревновал его к родителям. По поводу отклонений поведения старшего сына, когда ему исполнилось 8 лет, мать обращалась к невропатологу. Обнаружено повышение внутричерепного давле­ния, но систематического лечения назначено не было. В 5-м клас­се мальчик периодически уходил из дома. В школе учился без осо­бого желания, 7-й класс дублировал. В подростковом возрасте тянулся к различным маргинальным группам и приятелям старше себя по возрасту.

Анамнез заболевания.

Два года назад стал бояться ездить на эскалаторе в метро, появился страх лестниц, пролетов, страх смерти. Вот как сам кли­ент описывает эти жалобы: «Захожу в метро на эскалатор, первые секунды смотрю вниз на туннель, тут же все тело охватывает страх, что покачусь вниз*. Страх появляется периодами. Прокли­нает себя за страх, но ничего не может сделать. Сейчас сложнее подниматься на эскалаторе вверх. Ездит по делам только в назем­ном транспорте. Кроме этого, мать сообщила, что утром он регу­лярно по часу моется в ванне (ритуал! ). Последние три месяца стал эпизодически употреблять наркотики (героин).

1234567Следующая ⇒

Поделиться: