Общее семейно-диагностическое интервью

На беседу приглашаются, как правило, «идентифици­рованный клиент» и его родители, а при необходимости — и другие члены семьи (например, братья и сестры). Чтобы раскрыть принципы проведения интерв'ью, предла­гаем следующий алгоритм беседы.

Контакт, общая информация, присоединение. Интер­вьюирующий представляется в первую очередь сам, узнает имена членов семьи, опрашивая при этом каждого, ин­формирует о цели и продолжительности встречи и делает акцент на диагностических проблемах.

Присоединение заключается в способности психотера­певта установить контакт с каждым членом семьи для дальнейшего успешного лечения. Существуют три типа присоединения по Минухину: поддержка, следование, от­ражение.

Поддержка заключается в сохранении семейной струк­туры и уважении семейных правил; Принято начинать оп­рос с главы семьи или инициатора обращения. Вовлекать первым в интервью клиента не всегда рекомендуется, так как он может воспринять это как еще одну «родитель­скую» попытку вторжения в его границы. Некоторые пси­хотерапевты начинают опрос с менее вовлеченных членов семьи. Каждый должен получить шанс высказаться о про­блеме. Позиция психотерапевта нейтральна на первом этапе и заключается в минимизации комментариев на прямые и непрямые сообщения и невербальное поведе­ние. Используются различные приемы для снижения уровня стресса в семье, поддержки обвиняемого члена се­мьи, возможных гипотез происхождения проблем. Для уменьшения уникальности симптоматики или в случае со­противления изменениям часто используется прием «ге­нерализации»: «В некоторых семьях типа Вашей...», «В подобных ситуациях в других семьях происходили сле­дующие события...».

Следование относится к умению отражать содержание семейной коммуникации и особенности языка. Психоте­рапевт входит в семью как человек, поддерживающий ее правила, но заставляет правила работать в своих целях для семьи.

Отражение состоит в адаптации семейного стиля, эмоций, соответствующих потребностям семьи. Если в се­мье принято шутить, психотерапевт использует юмор. Если семья использует тактильные контакты, это может воспроизвести психотерапевт. Он также может присоеди­ниться к изолированному отцу через выкуривание вместе сигареты или снимая галстук (если клиент пришел без не­го). Отражение часто происходит бессознательно.

Изучение предшествующего' опыта, путей решения про­блемы и принятия решения об обращении за помощью к спе­циалистам. Может быть предложен следующий перечень вопросов:

1. Какие события произошли недавно в семье, ухуд­шившие ее функционирование?

2. Чем отличались отношения в семье перед возникно­вением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту?

3. Почему семья обратилась сейчас?

4. Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хронический характер?

Исследование индивидуальной проблематики ребенка и подростка. Как можно объяснить эмоциональные и пове­денческие отклонения у клиента?

Переход к следующему пункту интервью подразумевает вопрос: какую функцию при стабилизации семьи выпол­няет симптом?

Изучение семьи как системы. События изучаются в пределах того контекста, в котором они происходят, вни­мание при этом концентрируется на связях и взаимоот-

ношениях внутри семьи, а не на каких-то отдельных ха­рактеристиках.

При разработке системной гипотезы информация на­капливается и интегрируется на трех различных уровнях: поведенческом, эмоциональном и когнитивном (что люди делают, что чувствуют и как мыслят).

Важно осознать, как все три уровня связаны между со­бой и поддерживают симптом. Общие гипотезы семейного функционирования должны быть циркулярными и вклю­чать в себя всех членов семьи. При этом симптом рас­сматривается как звено циркулярной последовательности, в которой семья «застряла». (Как один поступок связыва­ется с другим, чтобы сохранялось равновесие в семье? Ка­кие циклические картины поведения можно наблюдать в связи с симптомом в этой семье? Как это все соотносится со стадиями жизненного цикла семьи и семейной структу­рой? Как симптоматическое поведение выглядит в контек­сте семейной истории, по крайней мере, трех поколений? ) Итогом является определение функций симптоматическо­го поведения в семейной системе, а также отношение к нему как к коммуникативной метафоре. Могугбыть зада­ны следующие вопросы:

- Как член семьи, договорившийся о встрече с психо­терапевтом, «отражал» семейную систему? (Инициатор обращения — ответственный член семьи или самый вино­ватый в проблеме).

- Связана ли предъявляемая проблема или симптома­тическое поведение с нарушениями, внутри семейной сис­темы?

Для этого необходимо:

• выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие).

Комментарий специалиста. Природа отно­шений подсистем — центральный пункт сбора анамнеза для детских психиатров, работающих с семьями, — кто кого слушает, кто кого игнорирует и кто меняется в результате получения информа­ции от другого. Границы могут быть значительно нарушены: например, излишнее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или присвоение родительских функций детьми («пере­вернутая иерархия»). Специалисту также важно определять границы между семьей и супрасисте-мой (физической, экономической, межличностной и экологической), в которой семья является со­ставной частью.

Концептуальное группирование понятий из тео­рии семьи и семейной психотерапии выявило три центральных понятия семейного поведения: спло­ченность (солидарность, консолидация), адапта­ция (приспособляемость) и коммуникация. Эти три важнейших параметра были интегрированы в мо­дели семейных и супружеских систем Д. Олсоном (рис. 3) Дисфункцию системы создают крайние ва­рианты, которые чаще всего приводят к появле­нию «носителя симптома».

• выявить нарушения семейной коммуникации (внут­ри семьи и с внешним миром): взаимные нападки, крити­ка, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг дру­га, эмоциональное и физическое пренебрежение друг Другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник, обнаружение «двойного зажима»;

• диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искаже­ние родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется;

Рис. 3. Модель супружеских и семейных систем

• определить наличие дисфункциональных стилей совладения со стрессом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используе­мые психологические защиты, стратегии совладания с трудностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки);

• обратить внимание на отсутствие необходимых со­циальных навыков (когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания);

• получить информацию, объединяющую людей и со­бытия (кто первым заметил; кто больше всех беспокоился о проблеме; какое из событий произвело наибольший эф­фект на семью);

• исследовать семейный «треугольник» (вовлечен­ность в «треугольники» и взаимные пересечения могут передаваться из поколения в поколение);

• изучить возможности преодоления проблем (какие способы преодоления проблемы предпочитают отдельные члены семьи; как взаимодействуют формы защиты отдель­ных членов семьи; какие пока не использованные способ­ности и ресурсы, которые могут быть привлечены для ре­шения стоящих задач, имеются в распоряжении семьи);

• какое представление о психотерапии имеют члены семьи (вначале раскрыть общие представления о разреше­нии проблемы, затем перейти к специальным вопросам. Наиболее типичные из них: «Как вы считаете, можем ли мы вам помочь в решении этой проблемы? » или «Имеете ли вы определенные представления о том, как должна протекать психотерапия в клинике? » или «Есть ли у вас какие-либо опасения в связи с психотерапией? »).

По мере того, как члены семьи будут отвечать на эти вопросы, получат разъяснение и другие моменты, в част­ности, кому адресуется защита (опека, помощь) со сторо­ны «носителя симптома», кто получает от симптома меж­личностную «выгоду» и каковы ее мотивы. В ходе интервью перед специалистом раскроется и система взаи­модействий (циркулярная последовательность коммуника­ций), принятая в семье, коммуникативная метафора сим­птома или поведения.

Заключительные соглашения. Формулирование психоте­рапевтического запроса. После того как психотерапевт сформулировал гипотезу, его следующий шаг — составле­ние терапевтического контракта с семьей (определение ус­ловий курса психотерапии). Это осуществляется путем вы­яснения связи между симптомом и системой и постановки дилеммы изменений. Если симптом используется как сек­ретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в посто­янно повторяющемся цикле взаимодействия, всякие по­пытки облегчить его, скорее всего, будут заранее обречены на неудачу. Психотерапевт в таком случае оказывается в парадоксальном положении: семья просит его ликвидиро­вать симптом у «идентифицированного клиента», но со­противляется изменениям.

Задача семейной психотерапии состоит не только в избавлении от симптома, но и в определении «психологической» цены за его исчезновение.

В ходе заключительной диагностики следует:

• определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться измене­ниям;

• выяснить влияние на семью других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников);

• убедиться в способностях и возможностях (физиче­ских, психологических) психотерапевта для работы с этой семьей;

• обратить внимание на свой собственный эмоциональный ответ на внедрение в семейную систему — есть ли ощущение закрытости, защищенности, диффузности или отсутствия границ. Эти реакции обычно дают ключи к внешним системным границам и предполагаемым стратегиям для дальнейшего вхождения в систему;

• проверить систему на ее относительную толерант­ность к отделению (например, спрашивая клиента о его будущем или о женитьбе, следует наблюдать за резонан­сом системы и каждой подсистемы в отдельности на по­добное вмешательство).

В конце встречи специалист выясняет, имеются ли у членов семьи какие-нибудь вопросы к нему. В заключение он благодарит семью, подчеркивает, что получены важные для психотерапий сведения и, в случае необходимости, предоставляет диагностические гипотезы. Затем с семьей заключаются соглашения о дальнейших действиях, даются рекомендации о дополнительных психодиагностических обследованиях и назначается следующая встреча.

Приведем пример семейной диагностики, взятый из практики очной групповой супервизии.

Идентифицированный клиент — Надя, 13 лет, с про­блемами, выражающимися в прогулах школы и воровстве.

На предшествующем занятии психолог ПМС-центра Антон К. (А. К.) доложил подробную историю девочки за­очно (супервизор Э. Г. Эйдемиллер). На следующее заня­тие, проведенное в форме очной, «живой» супервизии (супервизор С. А. Кулаков), пришла вся семья. Цель су­первизии — определить «мишени» для дальнейшей рабо­ты с семьей. Врачам-слушателям было дано задание соста­вить несколько «отражающих команд», состоящих из двух—трех человек каждая. Одной команде было дано за­дание наблюдать за поведением Нади, другим — за пове­дением матери, бабушки, супервизора, психотерапевта. В конце сеанса семейной психотерапии члены команд Должны были от первого лица рассказать о самочувствии Нади и других участников психотерапии. Таким образом, обратившийся за супервизией Антон К. мог получить оч­ную «стереоскопическую супервизию» своего случая.

Супервизор: Сергей Александрович (С. А.) Мать: Наталья Дмитриевна (М.) Бабка: Вера Михайловна (Б.) Дочка и внучка: Надя (Н.) Супервизируемый: психолог (А. К.)

С. А. Вы жили на Украине?

М. 35 лет я там жила. Отец был военнослужащим. Ро­дилась в Кишиневе.

С. А, Кто вы по национальности?

М. Русская.

Б. Мы с мужем объехали всю страну. Он был честный, порядочный, высокогуманный человек.

С. А. Он давно умер?

Б. 20 лет назад. Я посвятила себя молодому поколе­нию.

С. А. Как Вы чувствуете себя в роли бабушки?

Б. Хорошо.

С. А. А вы, Наталья, — в роли матери?

М. Когда как.

Б. У нас дружная семья.

С. А. У вас преобладают женщины?

Б. Женщины одни.

Н. И девочка.

С. А. Как Вам — без мужа? (Обращаясь к матери.)

М. Бывает сложно. Когда, нужно что-то поправить. Мужчина может на чем-то настоять, припугнуть, строго сказать.

Н. (улыбается).

С. А. Вы столько лет живете одна, не было возможно­сти выйти замуж?

М. Была, но никто не захотел быть Наде отцом.

С. А. А для себя?

М. Когда тебе за 40 — это сложно.

С. А. Можно спросить девочку?

Б. Да.

С. А. Как тебе живется в семье без мужчины?

Н. Хорошо.

С. А. А как ты относишься к тому, что мама не вышла замуж?

Н. Это ее проблема. Без мужчин мне нормально.

С. А. Все в семье медики. Какой твой выбор?

Н. Ветеринар или милиционер.

С. А. С чем это связано? Есть животные?

Н. Да. Кошка-.

С. А. Ты ею занималась, лечила ее?

Н. Нет, она не болела. Но я подбирала кошек.

С. А. Попадало за это?

Н. Да нет...

С. А. Почему мама вздохнула?

М. Мы были против, квартира у нас небольшая и дос­таток невелик. Принесенных с улицы кошек кормить не на что.

Н. Выгоняли на улицу.

М. В хорошие руки.

Н. На улицу! (Показывает матери фигу.)

С. А. Ты знаешь бюджет семьи? (Обращаясь к Наде.)

Н. Нет. (Смеется.)

С. А. Ты никогда'не оплачивала счета? Знаешь, сколь­ко тратится на твою одежду?

Н. Много.

С. А. Проблемы как расходовать деньги обсуждались между женщинами?

М. Да, обсуждаем. Бывает остается 100 рублей на чет­верых в неделю.

Н. С кем обсуждаем? С кошкой?! (Ерзает на стуле, гримасничает.)

С. А. Кто решает денежные проблемы семьи?

М. Бабушка.

Б. До сих пор было благополучно. Бабушка работала. Сейчас, в связи с «обвалом», я не получаю зарплату. Ба­бушка в данном случае неправильно себя вела. Слишком

активна, и много брала на себя. А возможности измени­лись. Активность у девочки должна бы возрасти по мере взросления. Слишком много брала, привыкла, так воспи­тана. Плохо делала... (Бабушка иногда говорит о себе в третьем лице.)

С. А. Что именно?

Б. Пассивность.

С. А. Вы бы хотели передать часть функций другим членам семьи?

Б. Да, но они активности не проявляют. Потребление, потребление и все. Это неправильное воспитание старше­го поколения.

С. А. Теперь это возможно...

Б. Да.

С. А. Какие еще проблемы?

Б. (обращаясь к внучке.) Надя, извини. Мне хотелось бы, чтобы Наденька поняла многие вещи. Убрать за со­бой, вымыть, почистить картошечку. Хотелось бы, чтобы Наденька стала более ответственной* -

С. А. (к матери). А у Вас какие пожелания? А что бы Вы хотели?

М. Чтобы Надя понимала, .что ей никто плохого не желает. Привыкала бы к жизни. Спокойно говорю — де­лает вид, что не слышит, начинаю кричать, она: « Почему ты кричишь? Не кричи». Отвечает грубостью, матерщи­ной, меня обвиняет, что это ъ научила. Побьешь, потом сама жалеешь. Контакта нет.

С. А. Надя, а твои потребности? Как ты хочешь, чтобы с тобой общались?

Н. Я не хочу, чтобы меня Наденькой называли. Про­сто Надя.

С. А. Что бы ты еще хотела для себя?

Н. Чтобы мама на меня не кричала.

С. А. Всего-то? Так мало?

Н.Да.

С. А. Из-за чего она кричит?

Н. Не слушаюсь часто.

С. А. Из-за чего?

Н. Лень делать.

С. А. Может, маме назло?

Н. И то, и другое.

С. А. Когда мама кричит, ты испытываешь ее на кре­пость?

Н. Ага.

С. А. А что делает бабушка?

Н. Уходит и закрывает дверь.

С. А. А ты?

Н. Ухожу в свою комнату.

С. А. (к дочери). Кем ты хочешь стать?

Н. Милиционером.

С. А. (матери). Как Вы видите будущее своей дочери?

М. Дело не в профессии, а как она сможет работать. Ответственно, внимательно, честно, добросовестно. Бес­покоит нас ее учеба.

С. А. Учеба — вторичный процесс. Когда ребенок эмо­ционально незрелый, то он не может учиться.

М. С 1-го класса нет усидчивости, внимания, устойчи­вости. Я училась по-другому. Корпела, добивалась, а она: «Все — потом, пойду погуляю». Потом — устанет, спит. Утром с трудом будим.

С. А. На какой возраст вы ее воспринимаете?

М. (обращаясь к Наде). Ты для меня всю жизнь будешь ребенком, неиспорченным, беспомощным, 5—6 лет.

С. А. (к девочке). Сколько лет ты будешь оставаться маленькой?

Н. Я для нее всегда маленькая.

С. А. Хорошо быть маленькой. Бабушка оставит свой лучший кусок торта...

Н.Да.

С. А. Мама говорит — всегда будешь маленькой...

М. Хочется пожалеть, когда обидели. Ты всегда бу-Дещь для меня ребенком. Надя сама говорит: «В школе я

— ребенок, а вне школы я уже большая, пойду гулять с друзьями».

С. А. Ты хочешь быть на «тусовке» взрослой и ма­ленькой — в семье?

Н.Да.

С. А. А мама по отношению к бабушке — маленькая?

Б. Она взрослая, может себя обеспечить.

С. А. А как Вам удалось сохранить маленькой Надю?

Б. Мама сама училась, трудилась, видела отношения в семье, все труженики. Не знаю, наследственно ли она ста­ла такой?!

С. А. Дед был пограничником, а Надя — нарушитель границы?

Б. Честность у моего мужа была беспредельная.

С. А. А Надя — нарушитель, который хочет работать в милиции?

Б. (смеется). Следственность развита. Все найдет. Сколько яблок ты съела вчера? (Надя смеется.)

С. А. Вот видите, какие ресурсы есть у девочки! Как энергию перевести в другое русло? .

Б. Честности — ноль.

М. «Мама, купи мороженое, я буду слушаться». Те­перь — ультиматум: «Купи или горный костюм или хур­му».

С. А. А ты в горы ездишь?

Н. С братом. Он берет меня в горы.

С. А. (обращаясь к родителям). Насколько я понимаю, все ее жизненные удовольствия зависят от уроков?

Б. Ну не совсем так. Сын старший старается помочь.

С. А. А Надя может помочь по.бартеру своему дяде и брату? Ну, например, вымыть окна весной?

Н. Да, могу.

Б. Да, да. Как-то это никогда не приходило в голову! Спасибо.

С. А. Ну, что же, наше время подошло к концу. Я благодарю вашу семью, что вы согласились исследовать

ваши проблемы при публике. Надеюсь, у нас появятся еще идеи, как помочь вашей семье. Мы поделимся ими с вашим психотерапевтом.

А. К. Я позвоню вам сегодня вечером. (Прощаются.)

Студенты, входившие в «отражающую команду», рас­сказали о своих предположениях относительно пережива­ний, мотивов поведения, взаимодействия всех участников психотерапии. На основании этого были высказаны гипо­тезы появления в семье «идентифицированного клиента» — Нади.

1. Симтомы дочери носят характер «орально-анальной фиксации» (гедонизм и сопротивление правилам семьи).

2. Воровка правды — мать, воровка радости — дочь. (Мать не сразу раскрыла донные анамнеза.)

3. В семье — двое «носителей симптома». Аддиктив-ный способ снятия напряжения у матери и дочери (ком-пульсивное стремление к поиску сладкого — у дочери, ал­коголизация — у матери, обеих объединяет атарактическая мотивация — снижение тревоги).

4. Воровство дочери к^к способ наказать мать.

5. Ресурс девочки: идти работать в милицию («клепто­манка», мечтающая работать в милиции — «позитивная

трактовка» симптома).

6. Девочка — нарушитель правил в трех поколениях (системная гипотеза возникла через метафору «погранич­ный клиент», нарушающий границы семьи, семейный миф: дед — «пограничник» с «беспредельной честно­стью».

7. Психотерапевт столкнулся с препятствующим про-тивопереносом, не позволившим ему дистанцированно Увидеть проблемы в семье и проанализировать появление симптома в конкретной семейной системе.

8. Девочка является представителем «группы риска» По героиновой наркомании.

Интервью по генограмме является ценным методиче­ским приемом, помогающим быстро сориентироваться в семейной истории.

Сбор информации о семейной истории обычно прохо­дит в контексте общего семейного интервью, и терапевт не может игнорировать проблему, с которой пришла се­мья. Поэтому конструирование генограммы должно быть частью более широкой задачи присоединения и помощи семье. Проводя интервью, терапевт двигается от представ­ленной проблемы к более широкому семейному и соци­альному контексту; от настоящей семейной ситуации — к исторической хронологии „ семейных событий; от легких вопросов — к трудным, провоцирующим тревогу; от оче­видных фактов — к суждениям о взаимоотношениях и да­лее — к циркулярным гипотезам о семейном функциони­ровании.

Когда семья приходит с проблемой, она часто имеет собственную точку зрения на ее природу. Как правило, это ригидный, несистемный взгляд, " основанный на вере, что только один человек, носитель симптомов, нуждается в изменении. Любые попытки двигаться непосредственно в другие проблемные зоны семьи часто будут блокировать­ся яростным их отрицанием. Вопросы по генограмме по­зволяют проникнуть в сердце семейного опыта (рождения, смерти, болезни и интенсивности взаимоотношений) от­носительно безопасным для семьи способом и разблоки­ровать важные темы.

Сбор информации касается следующих областей.

• Состав семьи.

• Демографическая информация о семье (имена, пол, возраст, стаж брака, род занятий и образование членов семьи).

• Настоящее состояние проблемы. ■

• История развития проблемы.

• Анализ жизненного цикла семьи и линии времени (рождения, смерти, браки, разводы, переезды, проблемы с работой, болезни членов семьи и т. д.).

• Реакции семьи на важные события семейной исто­рии.

• Родительские семьи каждого из супругов. Целью является сбор информации, по крайней мере, о трех— четырех поколениях, включая поколение идентифициро­ванного клиента". Важной информацией являются сведе­ния о приемных детях, выкидышах, абортах, рано умер­ших детях.

• Другие значимые для семьи люди (друзья, коллеги по работе, учителя, врачи и т. д.).

• Семейные взаимоотношения (есть ли в семье ка­кие-либо ее члены, которые прервали взаимоотношения друг с другом; есть ли кто-нибудь, кто находится в серьез­ном конфликте; какие члены семьи очень близки друг к другу; кому в семье этот человек доверяет больше всего; все супружеские пары имеют некоторые трудности и ино­гда конфликтуют — по каким темам чаще всего конфлик­ты? ). Иногда полезно спрашивать, как присутствующие на встрече люди были бы охарактеризованы другими членами семьи. Задавая циркулярные вопросы, терапевт и члены семьи могут обнаружить различия во взаимоотношениях с разными членами семьи и ввести новую информацию.

• Семейные роли.

• О трудных для семьи темах (имеет ли кто-нибудь из членов семьи серьезные медицинские или психиатриче­ские проблемы; проблемы с физическим или сексуальным насилием; употребляют ли наркотики; злоупотребляют ли алкоголем; арестовывались ли когда-нибудь, если — «да», то — за что; каков их статус сейчас).

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: