Подкожная тенотомия ахиллова сухожилия

После того, как исправлены кавус, инверсия среднего отдела стопы и варусное положение пятки, необходимо исправить эквинус. В большинстве случаев при врожденной косолапости ахиллово сухожилие укорочено, за счет чего пяточный бугор подтянут кверху. После пересечения сухожилия этот фактор устраняется.

У большинства детей, в том числе старшего возраста, необходимо выполнение тенотомии. Попытки устранения эквинуса за счет постепенного растяжения ахиллова сухожилия гипсовыми повязками могут привести к компрессии таранной кости и уплощению ее блока. В некоторых легких случаях при незначительном ограничении тыльной флексии возможно обойтись без ахиллотомии. Если после коррекции остальных элементов деформации тыльная флексия составляет 20°, то тенотомия не показана.

После выполнения тенотомии тыльная флексия должна увеличиться на 10° и более.

Показания к выполнению тенотомии:

1. Отведение стопы 60-70°

2. Пятка находится в вальгусном или среднем положении. Нельзя производить тенотомию при варусном положении пятки, так как это свидетельствует о недостаточной коррекции.

3. Показатели шкалы Пирани:

· Латеральная часть головки таранной кости - 0 баллов

· Показатель контрактуры среднего отдела – менее 1 балла

· Показатель контрактуры заднего отдела – более 1 балла

 

Техника тенотомии

Это вмешательство, которое не требует для своего выполнения операционной и может производиться процедурном кабинете. Оно должно выполняться хирургом-ортопедом и одним ассистентом. Детям для поверхностной анестезии кожи используется крем ЭМЛА, который наносится толстым слоем на кожу под окклюзионную повязку. Доза препарата должна соответствовать обрабатываемой поверхности и не должна превышать 1 г крема на 10 квадратных сантиметров. Время аппликации – от 20 минут до 1 часа. Детям с распространенным нейродермитом (атопическим дерматитом) время аппликации следует уменьшить до 15-30 мин.

Возможно применение для обезболивания 1-2 мл 10% раствора лидокаина гидрохлорида - производится инфильтрационная анестезия области ахиллотомии.

Положение ребенка на столе - лежа на спине, нижняя конечность – в положении наружной ротации. Можно выполнять ахиллотомию и в положении ребенка лежа на животе. Ассистент удерживает конечность в положении разгибания голени и тыльной флексии стопы для максимального натяжения ахиллова сухожилия. Лезвие скальпеля вкалывается на 1 см выше пяточного бугра с внутреннего края сухожилия и параллельно ему таким образом, чтобы режущая сторона была направлена проксимально. Затем лезвие осторожно разворачивается и перемещается латерально до полного пересечения сухожилия. При этом ощущается щелчок, а стопа сразу поддается в сторону тыльной флексии. Рана закрывается стерильной салфеткой и проводится наблюдение в течение 5 минут для выявления возможного кровотечения.

 

Заключительная повязка обеспечивает коррекцию фиксированного эквинуса голеностопного сустава. После выполнения ахиллотомии (у большинства детей) или в тех редких случаях, когда ахиллотомия не показана, последняя гипсовая повязка накладывается в положении максимальной тыльной флексии и отведения. Положение стопы при этом должно соответствовать отведению 60-70° и тыльной флексии 15-30° у детей младшего возраста и 30-60° отведения и 10-20° тыльной флексии у детей старше года. Обычно после ахиллотомии необходима только один этап гипсования, но в сложных случаях (например, при тяжелом эквинусе) для достижения тыльной флексии или даже среднего положения стопы может понадобиться дополнительная повязка. В этом случае смена повязки проводится через 4-7 дней после тенотомии, а последняя повязка накладывается на 3 недели у детей младшего возраста и 4 недели – у детей старшего возраста.

Ношение брейсов

Ношение брейсов – важнейшая часть лечения по методу Понсети. После исправления косолапости стопа должна в течение определенного времени удерживаться в корригированном положении для предотвращения рецидива. Отказ от ношения брейсов или их неправильное использование – наиболее частая причина рецидивов. Брейсы должны быть надеты на ребенка сразу после снятия заключительной гипсовой повязки.

Протокол ношения брейсов

Данный протокол рекомендован детям с типичной врожденной косолапостью после ее коррекции и при отсутствии признаков рецидива.

1. Круглосуточное ношение (23 часа в сутки, снимать на время купания) - 3 месяца

2. Ежемесячное уменьшение времени в брейсах (1 месяц - 20-22 часа в сутки, 1 месяц – 18-20 часов в сутки, 1 месяц – 16-18 часов в сутки).

3. На ночной и дневной сон (14-16 часов в сутки - несколько месяцев, до начала самостоятельной ходьбы).

4. На ночной сон (12-14 часов в сутки) - до 4-5 лет

Положение стоп в брейсах:

Двусторонняя косолапость:

1. Если лечение начато до начала самостоятельной ходьбы: обе стопы фиксированы при отведении 70° и тыльной флексии 10-20°.

2. Если лечение начато после начала самостоятельной ходьбы: обе стопы фиксированы при отведении 40-60° и тыльной флексии 10-20°.

Односторонняя косолапость:

1. Если лечение начато до начала самостоятельной ходьбы: корригированная стопа фиксирована при отведении 70° и тыльной флексии 10-20°; здоровая стопа фиксирована при отведении 40° и тыльной флексии 10-20°.

2. Если лечение начато после начала самостоятельной ходьбы: корригированная стопа фиксирована при отведении 40-60° и тыльной флексии 10-20°; здоровая стопа фиксирована при отведении 40° и тыльной флексии 10-20°.

У детей с гипермобильностью суставов, мышечной гипотонией, вторичным избыточным вальгусом пятки и наружной торсией костей голени: обе стопы (косолапая и/или здоровая) фиксируются при отведении 30-40° и тыльной флексии 0-15°.

Расстояние между пятками ботинок в брейсах должно приблизительно равняться расстоянию между плечами.

Контрольные осмотры в период ношения брейсов (рекомендуемая периодичность):

· Первый осмотр: через 1 неделю после начала ношения брейсов. Особое внимание уделить переносимости брейсов ребенком.

· Второй осмотр: через 1 месяц. Необходимо оценить положение стопы в брейсах.

· Третий осмотр: через 1-3 месяца, в зависимости от того, когда запланировано уменьшение времени ношения брейсов.

· Осмотры на первом году после окончания лечения: каждые 3 месяца. Назначать контрольные осмотры целесообразно в соответствии с планируемыми этапами изменения времени ношения брейсов.

· Последующие осмотры: каждые 3-6 месяцев.

· Осмотры после завершения периода ношения брейсов: ежегодно до окончания периода костного роста.

 

 

АТИПИЧНАЯ КОСОЛАПОСТЬ

Существует небольшой процент тяжелой формы косолапости, которую принято называть атипичной или сложной косолапостью. Обычно атипичные формы косолапости выявляются после наложения нескольких гипсовых повязок. До начала лечения определить атипичную косолапость бывает трудно.

Характерные признаки атипичной косолапости:

· Короткая или полная стопа (на 1, 5-2см короче, чем здоровая стопа при одностороннем поражении).

· Мягкая кожа и рыхлая подкожная клетчатка.

· Глубокая поперечная складка на подошве стопы. Передний отдел стопы в выраженном подошвенном сгибании. Тяжелый кавус.

· Глубокая задняя складка над пяткой. Пятка – в положении тяжелого фиксированного эквинуса и варуса. Толстая жировая подушка в области подошвенной поверхности пятки.

· Ладьевидная кость значительно смещена медиально. Она может соприкасаться с медиальной лодыжкой.

· Передний отросток пяточной кости выстоит кпереди от латеральной лодыжки. Он может быть ошибочно принят за головку таранной кости, которая располагается выше.

· Подтаранный сустав очень тугоподвижен. Только минимальные движения чувствуются при первичном обследовании и даже после 2-3 повязок.

· Первый палец короткий и отмечается его переразгибание.

· Мышцы голени гипопластичны и подтянуты к верхней трети голени.

· Ахиллово сухожилие очень широкое.

Методика Понсети в этих случаях требует определенных изменений для достижения достаточной коррекции и рассматривается отдельно.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И МЕТОДЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться: