КРОВОХАРКАНЬЕ И КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечение и кровохарканье являются серьезными осложнениями туберкулеза легких, угнетающе действуют на психику больного, нередко ведут к прогрессированию болезни, а иногда заканчиваются смертью.

Кровотечение — выделение из легочных путей алой пенистой крови. Кровотечение является следствием разрушения стенки сосуда некротическим процессом; в зависимости от диаметра сосуда выделяется различное количество крови.

Кровохарканье — большая или меньшая примесь крови в мокроте (наличие сгустков или прожилок крови в мокроте, «ржавая» мокрота); при этом кровь не является основным субстратом, выделяющимся из легких. Кровохарканье или кровотечение путем диапедеза объясняется расстройством функциональных и клеточно-коллоидных структур капиллярной стенки и крови; можно сказать, что кровотечение происходит через интактную стенку сосуда.

Причиной легочных кровотечений у детей и подростков чаще всего являются неспецифические бронхолегочные заболевания, пороки развития, паразитарные кисты, гематологические и онкологические заболевания.

У взрослых среди заболеваний легких туберкулез является одной из основных причин возникновения геморрагических осложнений. Кровохарканье часто бывает первым и единственным симптомом, приводящим больного туберкулезом к врачу.

Классификация геморрагических осложнений

В клинической практике чаще используется классификация кровотечений из легкого, основанная на количестве выделенной крови:

· малые — до 100 мл;

· средние — до 500 мл;

· обильные (профузные) — более 500 мл.

Кровохарканье и кровотечение могут быть однократными и рецидивирующими. Рецидивирующие кровохарканья могут быть связаны с туберкулезным поражением бронхов: обильная васкуляризация ткани в окружности постъязвенных рубцов в стенке бронха, мелкие изъязвления слизистой оболочки и перфорация стенки бронхов ведут к появлению в мокроте крови.

Кровотечения делят также на:

ü ранние (следствие воспалительно-аллергического процесса при туберкулезе);

ü поздние (следствие аррозии сосудов).

Легочные кровотечения могут быть осложнением туберкулеза бронхиальных лимфатических узлов; возможен и смертельный исход кровотечения (при аррозии крупного сосуда).

Казеозно-измененный лимфатический узел, находящийся между сосудистым стволом и бронхом, может вызвать перфорацию того и другого с образованием артериобронхиального свища.

Состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови при туберкулезе

Кроме непосредственных (описанных выше) причин легочных кровотечений, большое значение в развитии этого грозного осложнения при туберкулезе имеют нарушения процессов свертывания крови у больных.

Время свертывания крови у больных туберкулезом практически не изменено.

Количество фибриногена в крови при туберкулезе заметно повышено, причем это повышение тесно связано с характером и давностью процесса: при свежих локальных формах без деструкции уровень фибриногена в крови умеренно увеличен; при распространенных деструктивных процессах количество фибриногена резко возрастает (порой до 12 г/л при норме 2—4 г/л), что расценивается как защитная реакция организма, направленная на отграничение воспалительного очага от здоровых участков ткани легкого.

Таким образом, процесс формирования сгустка не нарушен, однако качества сгустка резко изменены: он непрочен, рыхл, легко поддается лизису, что способствует рецидиву кровотечения.

Способность быть плотным, эластичным, нерастворимым в мочевине фибрин приобретает за счет фибринстабилизирующего фактора — XIII фактора плазмы (ФСФ). ФСФ усиливает межмолекулярные связи в сгустке фибрина, осуществляет межмолекулярную перегруппировку.

При туберкулезе активность ФСФ резко падает, особенно у больных с распространенными, деструктивными формами до 40—30 с (норма 75—80 с).

У больных туберкулезом легких в активной фазе снижено содержание гепарина в крови: 2—4 ед/мл (норма 7—9 ед/мл); при деструктивных формах отчетливо снижены кофакторная активность гепарина и гепариназная активность крови; в крови больных определяется комплекс фибриноген—гепарин, связывающий значительное количество гепарина.

Наиболее отчетливые изменения выявлены при туберкулезе в системе фибринолиза. У больных резко повышен общий и локальный фибринолиз:

· фибринолитическая активность крови увеличена до 200—400 мм² (норма 75—80 мм²);

· фибринолиз мокроты составляет порой 1000—1200 мм² (норма — 0).

Эти изменения обусловлены тем, что в крови больных туберкулезом много плазминогена и активного плазмина и почти нет их антагонистов — антиплазминов быстрого и замедленного действия; мощной фибринолитической активностью обладает также и комплекс фибриноген—гепарин.

Кроме того, при распаде белков легочной ткани происходят массовая гибель клеточных структур и освобождение из клеток веществ с литической активностью; свидетельство этому — высокая фибринолитическая активность мокроты и резкое увеличение фибринолиза легочной ткани в очаге поражения, особенно в зоне, окружающей каверну.

Кроме того, МБТ продуцируют вещество, действующее как проактиватор и активатор плазминогена и обладающее способностью лизировать фибрин.

Дифференциальная диагностика кровотечений и кровохарканья

Все кровохарканья и легочные кровотечения делятся на:

· истинные, при которых источник кровотечения — бронхи и легкие;

· ложные (псевдокровохарканья); источники — ротовая полость, носовая часть глотки, верхние отделы пищеварительного тракта, пищевод, желудок.

Ложные кровохарканья реже сопровождаются кашлем, кровь выделяется во время рвоты, из носовой части глотки; при гистологическом исследовании не обнаруживаются альвеолярные клетки.

При кровотечениях из миндалин, пазух носа выделяется слизистый или гнойный секрет с прожилками крови.

При носовых кровотечениях кровь темного цвета, вытекает обильно, чаще с одной стороны.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода начинается внезапно, как правило, носит профузный характер и случается чаще у больных с циррозом печени.

Желудочные кровотечения характеризуются рвотой темной кровью («кофейная гуща»); иногда при массивном кровотечении рвотные массы содержат темные сгустки (в случае нормальной или повышенной секреции желудочного сока). Обильные желудочные кровотечения при ахилии сопровождаются выделением неизмененной крови с рвотными массами.

Во всех этих случаях кровь не пенится; кашель, как правило, не предшествует кровотечению и не сопровождает его.

При истинных кровохарканьях и легочных кровотечениях кровь алая, пенистая и обычно не имеет тенденции к свертыванию. Вначале появляется ощущение першения в горле, иногда чувство сдавления и боль за грудиной, затем кашель с клокотанием в глотке, легкое удушье. Больные ощущают запах и соленый вкус крови.

Клиническая картина

Клиника профузных легочных кровотечений соответствует признакам геморрагического шока: снижается артериальное давление, появляются частый пульс, резкая бледность, головокружение, слабость, в дальнейшем развивается картина анемии.

Кровохарканье и малые легочные кровотечения могут не сопровождаться анемией и понижением артериального давления.

Больные рефлекторно уменьшают глубину дыхательных движений той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. При аускультации определяются крепитация или мелкопузырчатые хрипы в базальных сегментах легких на стороне кровотечения.

Рентгенологически признаками кровотечения из каверн могут быть:

ü обнаружение в каверне горизонтального уровня жидкости, ранее не наблюдавшегося;

ü наличие в полости каверны округлой воздушной прослойки над свернувшейся кровью;

ü появление «свежих очагов» вокруг полости в легком или же вблизи сегментарного пневмофиброза, цирроза (причиной возникновения таких очагов являются микроателектазы вследствие кашля, ретроградного забрасывания крови и закупорки сгустками крови мелких бронхов и бронхиол).

На стороне кровотечения могут развиться сегментарный ателектаз и аспирационная пневмония: при этом вначале возникает «резорбционная» лихорадка, а через 2—3 дня развертывается клиническая картина пневмонии на стороне кровотечения (реже — на противоположной).

При неуточненном источнике кровотечения необходимо проведение срочной диагностической бронхоскопии; лечебные манипуляции — по показаниям.

⇐ Предыдущая123

Поделиться: