Анатомо–физиологические особенности мочевой системы у детей.

У новорожденных и детей раннего возраста имеются черты незавершенного развития структуры почки:

• дольчатое строение;
• недостаточное развитие коркового слоя;
• слабое развитие соединительнотканных прослоек, компактное расположение нефронов;
• висцеральный листок капсулы почечного клубочка состоит из кубического эпителия, что затрудняет процесс фильтрации;
• общая фильтрующая поверхность клубочков из-за их малых размеров составляет лишь 30% нормы взрослого человека;
• почти параллельное расположение почек, до 12 месяцев верхний и нижний полюсы сближены, после 1 года почка принимает бобовидную форму;
• канальцы и петля Генле у новорожденного и ребенка 1 года жизни короче и в 2 раза уже, чем у взрослого, в связи с этим реабсорбция провизорной мочи у них снижена;

До двухлетнего возраста степень дифференциации нефрона различна. Имеются как «зрелые», так и «незрелые» нефроны. Именно последние наиболее ранимы воспалительным процессом, который может привести к их быстрой гибели и раннему развитию почечной недостаточности. Гистологическое строение почек становится сходным с почкой взрослого человека лишь к школьному возрасту.

Почечные лоханки развиты достаточно хорошо, но мышечная и эластическая ткань мочевыводящих путей – слабо, с этим связана гипотония мочевыводящих путей у детей. Диаметр мочеточников относительно больше, чем у взрослых и по ходу их много изгибов.

В мочевом пузыре также недостаточно развиты мышечная и эластическая ткань, но хорошо развита слизистая оболочка. Мочевой пузырь расположен выше, чем у взрослых, поэтому его можно пропальпировать.

Особенностью мочевой системы у детей является тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. В определенной степени это объясняет возможность перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развитие пиелонефрита.

Гипотония мочевыводящих путей, извитой ход мочеточников, тесная связь лимфатических сосудов почек и кишечника, недостаток местных и общих факторов защиты делают мочевую систему ребенка более уязвимой для инфицирования и развития микробно - воспалительного процесса.

Функциональные особенности мочевыделительной системы у детей:

У детей первого года жизни наблюдается более низкая клубочковая фильтрация, чем у взрослых, в связи со сниженным онкотическим давлением плазмы и фильтрующей поверхностью клубочков. Для определения клубочковой фильтрации в педиатрической практике используют клиренс по эндогенному креатинину. Его показатели характеризуют функцию клубочка.

Другой особенностью мочеобразования является низкая плотность мочи. Это связано со сниженной клубочковой фильтрацией и недостаточной реабсорбционной функцией канальцевого аппарата. Концентрационной способности, аналогичной взрослым, почки детей достигают только после года.

У детей раннего возраста механизмы почечной регуляции кислотно-основного состояния также недостаточно сформированы, у них быстро появляются и нарастают явления ацидоза. С этой же причиной связано отсутствие у детей раннего возраста активной секреции лекарственных веществ. Количество и химический состав мочи у детей изменяется в различные возрастные периоды.

Показатели функционального состояния почек у детей раннего показывают, что компенсаторные возможности почек ограничены, и это необходимо учитывать в питании, водном режиме. Почки способны полноценно поддерживать гомеостатические показатели только при естественном вскармливании. Превышение границ функциональной выносливости может приводить к расстройствам обмена и пищеварения, с последующими генерализованными или системными проявлениями.

Семиотика основных заболеваний органов мочевой системы у детей.

Мочевой синдром

Под мочевым синдромом в широком смысле понимают нарушения в мочеотделении. В более узком понимании мочевой синдром – это изменения в анализах мочи, проявляющиеся протеинурией, гематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, длительной стойкой кристаллурией. Нарушение мочеотделения проявляются изменением количества, частоты и ритма мочеиспусканий.

Суточное количество мочи у здорового ребенка зависит от возраста количества пищи и питья, физической нагрузки, температуры и влажности окружающей среды. У детей в возрасте от 1 года до 10 лет суточный диурез можно определить по формуле: 600 + (100 х (n-1), где n – количество лет ребенка.

Измерение количества мочи, проходящей через уретру за единицу времени при мочеиспускании определяется урофлюометрией.

Олигурия – уменьшение суточного количества мочи ниже 1/3 – 1/4 от возрастной нормы. Физиологическая олигурия наблюдается в первые 2-3 дня после рождения из-за недостаточной лактации. По механизму олигурия бывает преренальной, ренальной и постренальной.

Полиурия – выделение избыточного количества мочи, более чем в 2 раза превышающее возрастную норму или более1500 мл на кв. метр поверхности тела.

Поллакиурия – учащенное мочеиспускание. Обычно встречается при полиурии, но может наблюдаться при охлаждении, некоторых видах неврозов, цистите, раздражении уретры кристаллами солей.

Протеинурия.

В нормальной моче могут встречаться следы белка(0, 002-0, 006 г/л), в суточной моче при наличии следов белка протеинурия не должна превышать100 мг.

Патологическую протеинурию подразделяют на 3 степени: легкую – менее 0, 5 г/кв. м поверхности в сутки или до 1, 0 г/л мочи в сутки, умеренную – 0, 5 – 1, 0 г/ кв.м поверхности в сутки или от 1, 0 до 2, 5 г/л в сутки и выраженную или тяжелую, превышающую 1, 0 г/кв.м поверхности в сутки или более 2, 5 г/л, обычно встречающуюся при нефротическом синдроме.

Протеинурия, превышающая норму, может встречаться у практически здоровыхдетей при выраженном поясничном лордозе и длительном стоянии из-за затруднения венозного оттока. Это ортостатическая протеинурия. Кроме того, протеинурия выше нормальных цифр при отсутствии почечной патологии может обнаруживаться у спортсменов как миоглобулинурия мышечного напряжения.

Различают протеинурию преренальную (повышение температуры, гемолиз), ренальную (гломерулярная, канальцевая и смешанная) и постренальную (из нижних мочевых путей, половых желез).

Ренальная протеинурия может быть клубочковой и канальцевой. Клубочковая протеинурия связана с изменением проницаемости клубочка, когда почка начинает пропускать сывороточные белки (сначала селективно – альбумины, затем неселективно – альбумины и глобулины). Канальцевая протеинурия может возникать вследствие нарушения реабсорбции белка в канальце, который в норме проникает через базальную мембрану. Повышение в моче специфических низкомолекулярных белков (бета-2 микроглобулина и лизоцима), которые легко фильтруются и 99% реабсорбируются в неповрежденном эпителии проксимальных канальцев, свидетельствует о поражении канальцев.

Внепочечная протеинурия возможна при воспалительных заболеваниях мочевых путей, если в осадке обнаруживается большое количество лейкоцитов, однако, такая протеинурия не бывает значительной.

Гематурия.

У здоровых детей эритроцитов в моче нет и лишь у детей первого года жизни с экссудативно-катаральным диатезом возможны периодически в анализах мочи единичные эритроциты. Гематурия может быть истинной и ложной. Истинная гематурия связана с попаданием крови в мочу на протяжении путей мочеобразования и мочевыделения. Ложная гематурия бывает у девочек, обусловленная кровотечениями из половых органов.

Различают макро- и микрогематурии. При макрогематурии всегда изменен цвет мочи. Он может быть красноватым («мясные помои») или коричневатым («заварка чая»). Коричневый оттенок может быть связан с наличием в моче свободного гемоглобина, что возможно при внутрисосудистом гемолизе. Однако, чаще это наблюдается при разрушении эритроцитов в самой моче. Микрогематурия характеризуется отсутствием изменения цвета мочи и обнаруживается лишь при микроскопии осадка.

Причины гематурии неодинаковы в различные возрастные периоды. В раннем возрасте она может быть проявлением инфекционных заболеваний (ВУИ, сепсис), поликистоза почек, опухоли Вильмса, обструктивных уропатий, токсических нефропатий на фоне лекарственной терапии, гемолитико-уремического синдрома. В этом же возрасте гематурия может быть связана с первыми признаками наследственного нефрита, поликистоза почек, некоторых форм почечной дисплазии.

В дошкольном и школьном возрасте наиболее частой причиной гематурии являются различные нефропатии: первичные и вторичные гломерулонефриты, интерстициальный нефрит, дизметаболические нефропатии. В этом возрасте нередко встречается уже сформировавшаяся мочекаменная болезнь.

Лейкоцитурия.

В мочевом осадке здорового ребенка всегда имеются единичные лейкоциты. В норме их обычно 0-1-2 в поле зрения, иногда у девочек с экссудативно-катаральным диатезом их обнаруживается до 3-5, реже больше, обычно в сочетании с увеличенным количеством эпителиальных клеток. Лейкоцитурия является проявлением воспалительного процесса как бактериальной, так и абактериальной природы со стороны почек и мочевыводящих путей.

Различают истинную и ложную лейкоцитурию. При ложной - лейкоциты в мочу попадают при воспалительном или аллергическом процессе наружных половых органов. С целью выявления латентного воспалительного процесса широко используется пробы по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, Амбурже. Проба по Нечипоренко часто применяется в урологической практике, так как позволяет установить сторону поражения почек при раздельном получении мочи путем катетеризации мочеточников.

Лейкоцитурия может быть нейтрофильной, лимфоцитарной, эозинофильной. Для микробно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях (пиелонефрит, цистит, уретрит) свойственна нейтрофильная лейкоцитурия, когда количество нейтрофилов в мочевом осадке составляет до 90-95%. При абактериальном процессе в мочевой системе наблюдается преимущественно лимфоцитурия. Наличие в мочевом осадке эозинофилов указывает на аллергическую природу воспалительного процесса в почках. Эозинофильная лейкоцитурия возможна и при интерстициальном нефрите, дисметаболических нефропатиях.

Для определения характера лейкоцитурии проводят исследование окрашенного мазка. Этот анализ называется уроцитограмма или морфология мочевого осадка.

Бактериурия.

У здоровых детей моча стерильна. В мочу иногда могут попадать непатогенные и патогенные микробы во время какого-либо заболевания. Но. не найдя благоприятных условий для колонизации, покидают мочевыводящие пути вместе с током мочи, не вызывая воспалительного процесса. Это транзиторная бактериурия. Микробное поражение посек и мочевыводящих путей чаще всего вызывается граммотрицательной флорой (кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой, энтеробактером, псевдомонас). Из граммположительных микробов высеваются стафилокки, энтерокки, реже - стрептококки. Бактериурия считается значимой, если в 1 мл мочи обнаруживают 0, 5-1, 0х10 и более микробных тел. Бактериурия в диагностическом титре может являться признаком как пиелонефрита, так и инфекции мочевыводящих путей, поэтому оценивать её нужно в комплексе с другими клиническими и лабораторными данными.

Кристаллурия – это неорганический осадок мочи. Характер осевших в моче солей зависит от количества, коллоидного состояния мочи, pH и других свойств, а также состояния эпителия мочевых путей. В зависимости от реакции мочи в осадок могут выпадать различные соли

Цилиндрурия. Цилиндры представляют собой слепки почечных канальцев, основу которых составляет свернувшийся белок. Условием свертывания белка является резко кислая среда. В щелочной среде цилиндры не образуются или быстро растворяются.

Различают цилиндры истинные и ложные. Истинные представлены гиалиновыми, зернистыми и восковидными.

Гиалиновые цилиндры имеют нежную гомогенную структуру, на поверхности которой откладываются элементы мочевого осадка и соответственно могут быть эпителиальными, эритроцитарными, лейкоцитарными. Они встречаются при всех заболеваниях почек, протекающих с протеинурией.

Зернистые цилиндры представляют собой белковую основу, пропитанную перерожденными и разрушенными клетками почечных канальцев, и всегда свидетельствуют о поражении почек.

Эритроцитарные цилиндры могут указывать на ренальный уровень гематурии.

Восковидные цилиндры – это более грубые образования, возникают обычно в канальцах с широким просветом, образующихся за счет уплощении эпителия при хронических воспалительных процессах. Встречаются при тяжелых заболеваниях почек с преимущественным поражением и перерождением канальцев и свидетельствуют о дистрофическом и дегенеративном процессе в канальцах

Ложные цилиндры – это цилиндрические образования органического и неорганического характера, представляющие собой конгломераты из солей мочекислого аммония или жировых капель с лейкоцитами, склеенных фибриноми слизью. Их обнаружение не свидетельствует о поражении почек.

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться: