Клиника, диагностика и тактика при обтурационной желтухе, обусловленной холедохолитиазом.

Клиника, диагностика и тактика при обтурационной желтухе, обусловленной холедохолитиазом.

 

В.П.Кочуков, Е.В.Стрельников.

Механическая желтуха - это такое состояние, при котором происходит нарушение оттока желчи в ДПК. Различают механическую желтуху: подпеченочную (при этом возникает блок внепеченочных желчных протоков), внутрипеченочную (сдавление в паренхиме печени магистральных желчных протоков). Паренхиматозная желтуха обусловлена патологическим процессом в гепатоцитах.

Среди причин подпеченочной желтухи на первое место выходит холедохолитиаз (35-40%), на втором месте - рак головки поджелудочной железы (30-35%), на третьем месте - рак внепеченочных желчных протоков (10-12%), затем рак фатерова сосочка (1-2%). Более редкими причинами являются: склерозирующий холангит, воспалительные и посттравматические стриктуры холедоха.

Методические рекомендации написаны на основании обзора отечественной и зарубежной литературы и собственного опыта диагностики и лечения свыше 600 больных с подпеченочной механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом. Областная клиническая больница является центром концентрации и лечения данной тяжелой категории больных.

Клиника.

До 20-30% больных поступающих в хирургический стационар с диагнозом острый холецистит имеют повышенные цифры билирубина и щелочной фосфатазы, что обусловлено холедохолитиазом. При консервативной терапии конкремент вследствие уменьшения отека сфинктера Одди может пройти в ДПК. Однако в ряде случаев конкремент остается в просвете холедоха, создавая тем самым вентильный эффект с периодическим появлением желтухи. Очень важна дооперационная диагностика синдрома Мириззи, позволяющая предупредить случайное повреждение внепеченочных желчных протоков во время операции. Выделяют два типа синдрома Мириззи. Синдром Мириззи 1 типа - камень, вклиненный в пузырный проток и в шейку желчного пузыря вызывает обтурационную желтуху. В случае формирования холецистохоледохиального свища развивается синдром Мириззи 2 типа. В диагностике синдрома придается значение УЗИ (сдавление конкрементом общего желчного протока) и ЭРХПГ (характерное сдавление извне общего желчного протока, либо наличие холецистохоледохиального свища).

Клиническими признаками механической желтухи являются: желтизна кожи, слизистых и склер; обесцвеченный кал и темная моча; кожный зуд; брадикардия. Другие симптомы (болевой, диспепсический, похудание) обусловлены основным заболеванием, вызвавшим нарушение оттока желчи.

Самым ранним и частым симптомом подпечёночной желтухи при холедохолитиазе является боль, нарушение аппетита и диспепсические явления отмечаются в более поздних стадиях. Для желтухи опухолевого генеза характерны длительный субфебрилитет, стойкое снижение аппетита, похудание. Повышение температуры тела объясняется инфекцией желчных путей или, что бывает реже, связано с распадом опухоли.

Наличие длительной субфебрильной температуры является диагностическим критерием при дифференциальной диагностике механической желтухи и вирусного гепатита, при котором в желтушный период температура обычно нормализуется.

Кожный зуд при холедохолитиазе может появляться до желтухи, хорошо поддается корригирующей терапии в отличии от зуда при опухолевой желтухе, имеющего изнуряющий характер. Длительность желтухи различна: от нескольких дней при холедохолитиазе до нескольких месяцев при опухолевых механических желтухах. Важное значение имеет выявление положительного симптома Курвуазье. Он свидетельствует о постепенном развитии желтухи, что бывает при опухолях. Для механической желтухи характерна гипербилирубинемия в основном за счет прямой фракции, повышение щелочной фосфатазы, активность аминотрансфераз в начальной стадии нормальная. По мере ухудшения функции гепатоцитов при длительной механической желтухе в крови возрастает количество непрямого билирубина, уровень аминотрансфераз.

Наряду с типичной клинической картиной холедохолитиаза выделяют две формы атипичного течения:

o Холедохолитиаз, протекающий с выраженной желтухой, но без характерных приступов печеночной колики;

o Холедохолитиаз, протекающий так же с желтухой без характерных приступов печеночной колики, но с резко выраженными общими признаками воспалительного процесса - лихорадкой, ознобом и соответствующими изменениями в крови.

При несвоевременной госпитализации и неадекватном лечебном пособии может развиваться острый холангит с классической триадой Шарко: болью, желтухой и ознобом. У больных с холангиогенными абсцессами печени к указанным симптомам присоединяются - помутнение сознания и гипотензия (пентада Рейнольдса).

Вариант №1. Эндоскопический способ разрешения холедохолитиаза

Вариант №2. Лапароскопический способ разрешения холедохолитиаза

Возможен при наличии современного оборудования и опытных хирургов, владеющих лапароскопической холедохотомией. Этот способ может использоваться как в случае отказа или неудачи при Варианте №1, так и самостоятельно при обнаружении камней холедоха при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Рис №9 Дренирование холедоха: а) по Керу б) по Керте, в) по Вишневскому, г) по Холстеду-Пиковскому, д) по Аббе

После лапароскопической холедохотомии мы считаем наиболее приемлемыми дренирование по Керу и по Аббе. Через данные дренажи в послеоперационном периоде наиболее удобны чресфистульные вмешательства. Следует напомнить о специальной подготовке Т-образного дренажа: бранши внутрипротоковой части нужно укоротить и превратить в полутрубку-желоб нужной длины.

< img>

Рис. №10. Подготовка Т-образного дренажа.

Вариант №3. Комбинированный эндолапароскопический способ разрешения холедохолитиаза

Может использоваться только при наличии современной рентгенэндоскопической аппаратуры. Во время лапароскопической холедохотомии производится антеградная или ретроградная ЭПСТ и извлечение конкрементов. Этот способ применяется редко из-за сложности выполнения, однако с его помощью можно добиться устранения холедохолитиаза в тех случаях, когда другие методы бессильны, например, при «вколоченных» конкрементах в терминальном отделе холедоха или множественных камнях гепатикохоледоха.

Вариант №3. Лапаротомный способ разрешения холедохолитиаза.

Если нет рентгенэндоскопической аппаратуры, либо хирурги не владеют лапароскопической экстракцией конкрементов и нет опытных эндоскопистов, то показана лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по варианту 2а. Лапаротомное вмешательство так же применяется при неэффективности или при возникновении осложнений малоинвазивных способов разрешения холедохолитиаза.

Клиника, диагностика и тактика при обтурационной желтухе, обусловленной холедохолитиазом.

 

В.П.Кочуков, Е.В.Стрельников.

Механическая желтуха - это такое состояние, при котором происходит нарушение оттока желчи в ДПК. Различают механическую желтуху: подпеченочную (при этом возникает блок внепеченочных желчных протоков), внутрипеченочную (сдавление в паренхиме печени магистральных желчных протоков). Паренхиматозная желтуха обусловлена патологическим процессом в гепатоцитах.

Среди причин подпеченочной желтухи на первое место выходит холедохолитиаз (35-40%), на втором месте - рак головки поджелудочной железы (30-35%), на третьем месте - рак внепеченочных желчных протоков (10-12%), затем рак фатерова сосочка (1-2%). Более редкими причинами являются: склерозирующий холангит, воспалительные и посттравматические стриктуры холедоха.

Методические рекомендации написаны на основании обзора отечественной и зарубежной литературы и собственного опыта диагностики и лечения свыше 600 больных с подпеченочной механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом. Областная клиническая больница является центром концентрации и лечения данной тяжелой категории больных.

Клиника.

До 20-30% больных поступающих в хирургический стационар с диагнозом острый холецистит имеют повышенные цифры билирубина и щелочной фосфатазы, что обусловлено холедохолитиазом. При консервативной терапии конкремент вследствие уменьшения отека сфинктера Одди может пройти в ДПК. Однако в ряде случаев конкремент остается в просвете холедоха, создавая тем самым вентильный эффект с периодическим появлением желтухи. Очень важна дооперационная диагностика синдрома Мириззи, позволяющая предупредить случайное повреждение внепеченочных желчных протоков во время операции. Выделяют два типа синдрома Мириззи. Синдром Мириззи 1 типа - камень, вклиненный в пузырный проток и в шейку желчного пузыря вызывает обтурационную желтуху. В случае формирования холецистохоледохиального свища развивается синдром Мириззи 2 типа. В диагностике синдрома придается значение УЗИ (сдавление конкрементом общего желчного протока) и ЭРХПГ (характерное сдавление извне общего желчного протока, либо наличие холецистохоледохиального свища).

Клиническими признаками механической желтухи являются: желтизна кожи, слизистых и склер; обесцвеченный кал и темная моча; кожный зуд; брадикардия. Другие симптомы (болевой, диспепсический, похудание) обусловлены основным заболеванием, вызвавшим нарушение оттока желчи.

Самым ранним и частым симптомом подпечёночной желтухи при холедохолитиазе является боль, нарушение аппетита и диспепсические явления отмечаются в более поздних стадиях. Для желтухи опухолевого генеза характерны длительный субфебрилитет, стойкое снижение аппетита, похудание. Повышение температуры тела объясняется инфекцией желчных путей или, что бывает реже, связано с распадом опухоли.

Наличие длительной субфебрильной температуры является диагностическим критерием при дифференциальной диагностике механической желтухи и вирусного гепатита, при котором в желтушный период температура обычно нормализуется.

Кожный зуд при холедохолитиазе может появляться до желтухи, хорошо поддается корригирующей терапии в отличии от зуда при опухолевой желтухе, имеющего изнуряющий характер. Длительность желтухи различна: от нескольких дней при холедохолитиазе до нескольких месяцев при опухолевых механических желтухах. Важное значение имеет выявление положительного симптома Курвуазье. Он свидетельствует о постепенном развитии желтухи, что бывает при опухолях. Для механической желтухи характерна гипербилирубинемия в основном за счет прямой фракции, повышение щелочной фосфатазы, активность аминотрансфераз в начальной стадии нормальная. По мере ухудшения функции гепатоцитов при длительной механической желтухе в крови возрастает количество непрямого билирубина, уровень аминотрансфераз.

Наряду с типичной клинической картиной холедохолитиаза выделяют две формы атипичного течения:

o Холедохолитиаз, протекающий с выраженной желтухой, но без характерных приступов печеночной колики;

o Холедохолитиаз, протекающий так же с желтухой без характерных приступов печеночной колики, но с резко выраженными общими признаками воспалительного процесса - лихорадкой, ознобом и соответствующими изменениями в крови.

При несвоевременной госпитализации и неадекватном лечебном пособии может развиваться острый холангит с классической триадой Шарко: болью, желтухой и ознобом. У больных с холангиогенными абсцессами печени к указанным симптомам присоединяются - помутнение сознания и гипотензия (пентада Рейнольдса).

12Следующая ⇒

Поделиться: