Перспективы диагностики и лечения холедохолитиаза.

Продолжается поиск неинвазивных способов диагностики желчных протоков. Для увеличения разрешающей способности КТ (стандартный шаг–10мм) широко применяются контрастные вещества и средства, усиливающие изображение различных органов и тканей. Разработан метод спиральной КТ с трехмерным изображением, который обладает большей разрешающей способностью.

Еще недавно магнитно-резонансная томография играла минимальную роль в оценке желчных путей и поджелудочной железы. Последние технологические разработки существенно улучшили данный метод исследования путем создания высоко разрешающей технологии изображения. В их основе лежит сверхбыстрая регистрация радиочастотных импульсов намагниченного вещества тканей организма. В результате регистрации, усиления и преобразования этих сигналов слабо подвижные жидкости такие, как желчь и сок поджелудочной железы, приобретают сигнал высокой интенсивности в противоположность окружающим органам, тканям и кровеносным сосудам. Следствием этой комбинации образов является оптимально контрастное изображение гиперинтенсивных панкреатобилиарных протоков на фоне гипоинтенсивных окружающих тканей, возможность 3-х мерного изображения объектов исследования за счет комбинации продольных и поперечных сечений. Для проведения исследования не требуется применения контрастных средств и ионизирующего излучения, качество изображения также практически независимо в основной своей технической части от действий персонала.

Результаты применения данного метода обследования многообещающие. Нормальная анатомия желчных протоков полностью визуализируется в 98-100% случаев, при этом точность определения анатомических вариантов впадения пузырного протока составляет 86-95%. Холедохолитиаз диагностируется с точностью 80-100%, причем доступны для диагностики камни до 2 мм в нерасширенных желчных протоках.

Эндоскопическая ультрасонография - полуинвазивный метод исследования с низким уровнем осложнений (менее 1 на 2000), эффективность которого была продемонстрирована при диагностике заболеваний поджелудочной железы (особенно её головки) и внепечёночного холестаза. При проведении этого исследования (под легкой внутривенной седацией) ультразвуковой датчик, расположенный на дистальном конце эндоскопа устанавливается в желудок или 12-перстную кишку. После удаления воздуха и заполнения полости водой производится сканирование окружающих тканей в радиусе до 12см. С помощью этого метода общий печёночный и общий желчный протоки визуализируются в 95-100% случаев.Использованием очень высоких частот (7, 5 и 12 МГц), достигается разрешение менее 1 миллиметра, что делает эндоскопическую ультрасонографию ведущим методом визуализации из всех, имеющихся в настоящее время.

В литературе представлено небольшое количество работ по внутрипротоковой ультрасонографии с применением минизондов. Этот пробел был недавно заполнен исследованием, которое сравнило результаты внутрипротоковой ультрасонографии с результатами рентгеноскопии и ЭРХПГ, выполненных у пациентов с подтверждённым холедохолитиазом при ЭПСТ. Минизонды вводились по проводнику в холедох с использованием обычного дуоденоскопа. В этом исследовании чувствительность чрескожного УЗИ составила 45%, рентгеноскопии - 61, 4%, ЭРХПГ - 80, 6%, а внутрипротоковой ультрасонографии с использованием минизонда -96, 8%. Ложноотрицательные результаты встречались при камнях левого печёночного протока, поскольку минизонд вводился в правый печёночный проток. Минизонд смог с точностью предсказать количество имеющихся конкрементов в отличие от холангиографии, при которой ошибки составили 42%. Минизонд всегда мог различить камень от сладжа, с одной стороны и камень от пузырька воздуха, с другой. Эта техника оказалась очень привлекательной, так как она эффективна и легка в применении непосредственно перед ЭРХПГ, если последняя окажется необходимой. Осложнения не описаны. Единственный недостаток - стоимость и хрупкость минизондов, доступных в настоящее время, что создает препятствие для внедрения в практическую медицину.

Что касается перспективных методов лечения, то следует отметить баллонную дилятацию сфинктера Одди и различные способы литотрипсии.

Баллонная дилятация сфинктера Одди проводится вместо ЭПСТ для последующего извлечения конкрементов. Данные литературы об этой методике противоречивы. Вместе с положительными результатами некоторые авторы отмечают большое число осложнений (прежде всего острого панкреатита) и рекомендуют использовать этот метод в качестве резервного у больных с высоким риском развития осложнений после ЭПСТ, например, при коагулопатии.

Все чаще публикуются сообщения о методах контактной литотрипсии: лазерной и электрогидравлической. Данные методы используются после неудачных попыток механической и дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Способы проведения литотриптора к камню в холедохе различны:

o транспапиллярный, когда при помощи сверхширококанального дуоденоскопа через БДС проводится " бебископ" с литотриптором;

o проведение через БДС лазеротриптора с интегрирующей оптикой, автоматически дифференцирующего мягкие ткани и камни;

o чресфистульный с прямым холангиоскопическим контролем;

o через холедохотомическое отверстие или культю пузырного протока во время лапароскопического вмешательства.

Совершенствуются методики чрескожных чреспеченочных вмешательств, при которых так же возможно удаление конкрементов (особенно при внутрипеченочном расположении):

< img>

Рис. №11

Таким образом, развитие высокотехнологичных методик диагностики и малоинвазивных способов лечения холедохолитиаза позволяет улучшить результаты лечения желчнокаменной болезни, однако неправильная тактика ведения больных в общехирургических стационарах и несвоевременный перевод в специализированные отделения приводят к осложненному течению желчнокаменной болезни, резидуальному холедохолитиазу и даже летальным исходам. Резидуальный холедохолитиаз, с нашей точки зрения, должен разрешаться исключительно эндоскопическими способами, а лапаротомные вмешательства следует выполнять только при возникновении технических трудностей.

Рекомендуемая литература

1. Хирургия желчных путей. Богуслав Нидерле и соавт. Прага, 1982.

2. Э.И. Гальперин, Н.В. Волкова. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. Москва, 1988.

3. А.И. Хазанов. Функциональная диагностика болезней печени. Москва, 1988.

4. Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова, Я.Н. Шойхет. Патогенез, диагностика и лечение механической желтухи. Краснодар, 1990.

5. Лапароскопические операции в неотложной хирургии А.Г. Кригер. Москва 1997г

6. Эндоскопическая хирургия. И.В. Фёдоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов. Москва, 1998.

7. Гепатобилиарная хирургия. Рук-во под ред. Н.А. Майстренко, А.И. Нечая. С.-Петербург, 1999.

8. Желчнокаменная болезнь. А.Дадвани, П.С.Ветшев, А.М.Шулутко, М.И.Прудков, Москва 2000г

9. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. В.Г. Ившин, А.Ю. Якунин, О.Д.Лукичев. Тула 2000г

10. Hockberger J.; May A.; Bayer J.; Muhldorfer S.; Stein R.; Fleig W.E.; Hahn E.G.; Ell C. Clinical laserlithotripsy of difficult bile duct stones by means of a rhodamin-6 G dye laser with an automatic optical stone/tissue detection system (oSTDS) - results in 49 patients Endoscopy 1996; 8: 37

11. Petrtyl J.; Dufek V.; Bruha R.; Marecek Z. Transhepatic cholangioscopy in the treatment of difficult choledocholithiasis Endoscopy 1996; 8; 57.

12. Di Sario J.A., Freeman M.L., Bjorkman D.J., et al. Endoscopic balloon dilatation compared to sphincterotomy (EDES) for extraction of bile duct stones. Preliminary results. Gastrointest Endosc 1997; 45: A129.

главная

структура

для врачей

для пациентов

координаты

мед ресурсы

 

⇐ Предыдущая12

Поделиться: