Сухожильные влагалища на пальцах

 

Расположение сухожильных влагалищ на кисти вариабельно, особенно при ревматоидном артрите, ког­да могут возникать коммуникации сухожилий, которые приводят к соединению сухожильных влагалищ, в нор­ме разделенных.

Показаниями для инъекций в сухожильные вла­галища являются ушиб, тендовагинит, появление узел­ков на сухожилиях при ревматоидном артрите.

Наиболее часто при ревматоидном артрите воспа­ляются сухожильные влагалища разгибателей запястья. Несколько реже встречается тендовагинит сухожилий сгибателей. Иногда можно видеть сосискообразную опу­холь на ладони вследствие накопления жидкости в су­хожильном влагалище.

При ревматоидном артрите на сухожилиях сгиба­телей могут образовываться узелки. Они представляют собой грануляционную ткань, иногда с некротическим центром, которая имеет тенденцию к образованию спа­ек между сухожилиями и сухожильными влагалищами, окружающими тканями. Даже когда нет спаек, узелко­вые образования могут затруднять прохождение сухо­жилий через анатомические сужения на своем пути. Обычно это происходит на уровне фиброзных полосок у основания фаланг. Узелки можно пропальпировать на уровне проксимальной фаланги, более часто они прикреплены к сухожилию на ладонной поверхности, на уровне дистальной ладонной складки.

 

" Защелкивающийся", или " пружинящий" палец (тендовагинит поверхностных сгибателей пальцев)

 

Причиной заболевания чаще всего является дли­тельная микротравма, особенно профессиональная, при которой наблюдается длительное давление на ладонь и пальцы (портные, штамповщики, слесари и др.). След­ствием этого является сужение связочного канала, по которому проходят сухожилия поверхностных сгибате­лей в синовиальных влагалищах. В патологический про­цесс вовлекаются синовиальные влагалища, сухожилия и кольцевидные связки, образующие каналы.

Основным симптомом является боль у основания одного или нескольких пальцев, чаще I, II и IV, на ладонной поверхности. Боль возникает или усиливается вследствие давления в области основания пальцев, а также при сгибании и разгибании их. Иногда боль иррадиирует в кисть и предплечье. Пальпаторно определяется болезненность на ладонной поверхности над пястно-фаланговым суставом. В этом же месте может определяться плотное образование округлой формы, диаметром до 5 мм, которое представляет собой веретенообразную деформацию сухожилия.

В начальный период заболевания боль появляет­ся лишь при быстрых и напряженных движениях, иног­да при этом слышно щелканье. Позднее защелкивание приобретает почти постоянный характер и препятствие преодолевается при помощи здоровой руки. В этот пе­риод опухолевидное уплотнение хорошо пальпируется. В заключительной фазе заболевания пальцы остаются фиксированными, чаще всего в разогнутом положении, и защелкивание перестает быть постоянным симптомом.

Дифференциальную диагностику проводят с на­чальными проявлениями контрактуры Дюпюитрена (постепенно прогрессирующая сгибательная контракту­ра только IV и V пальцев, отсутствие боли и щелканья), травматическими и артрогенными контрактурами и де­формациями (клинические и рентгенологические симптомы).

Поражение мелких суставов и сухожильных вла­галищ пальцев рук в короткие сроки приводит к разви­тию контрактур, подвывихов, а в дальнейшем к полной обездвиженности суставов и нетрудоспособности боль­ного. Развитие местной инъекционной терапии внесло важный вклад в решение этой проблемы. Использова­ние ее в лечении ревматоидного и псориатического арт­рита с поражением мелких суставов и сухожильных вла­галищ позволяет предотвратить в ряде случаев прогрес­сирующее развитие обездвиженности суставов и сохра­нить трудоспособность больного или способность к самообслуживанию.

 

Техника инъекционной терапии

 

Инъекции в мелкие суставы достаточно болезнен­ны и обычно тяжело переносятся больными. Иногда па­циентам с повышенной болевой чувствительностью при­ходится даже вводить дремотные дозы диазепама или натрия оксибутирата.

Не следует делать слишком много инъекций за один сеанс. Генерализованный отек кисти и предплечья у больных с ревматоидным артритом затрудняет внут­рисуставное введение из-за невозможности правильно сориентироваться в месте введения. В таких случаях не­обходимо предварительно провести лечение нестероид­ными противовоспалительными препаратами, создать возвышенное положение для пораженной кисти. Можно также прибегнуть к назначению диуретиков. Необходимо учитывать несколько общих моментов. Во-первых, поскольку объем суставов маленький и доза вводимого препарата небольшая, должны использовать­ся шприцы объемом 2 мл, но не меньше, чтобы у врача не потерялось так называемое чувство инъекции. Во-вторых, по этой же причине необходимо использовать тонкую иглу. Использование очень тонких игл нежела­тельно, так как это значительно увеличивает сопротив­ление при инъекции. Заранее нужно проверить иглу на проходимость применяемой для введения лекарствен­ной смесью. Некоторые местные анестетики и глюкокор­тикостероиды, такие, как гидрокортизон, при смешива­нии имеют тенденцию к флоккуляции и могут забивать просвет тонкой иглы. Для введения в мелкие суставы хорошо зарекомендовали себя смеси I /о раствора лидо­каина и кеналога в различных соотношениях. В ряде слу­чаев рационально вводить 0, 2-0, 3 мл метилпреднизоло­на или дипроспана без анестетика.

 

Пястно-фаланговые суставы

 

Как и при инъекциях в другие мелкие суставы кистей, желательно, чтобы больной и врач сидели и ра­ботали через угол стола. Линию сустава находят путем пальпации. Это максимально облегчается, если попро­сить больного расслабить кисть и совершать вращатель­ные движения пальцем вдоль продольной оси. Это дела­ет линию сустава очевидной даже при осмотре. Необхо­димо помнить, что линия сустава располагается на I см проксимальней гребня фаланги. Растягивают палец больного одной рукой, а другой делают инъекцию вдоль линии сустава, тангенциально к нему, как раз под сухо­жилие разгибателя (рис.22). Врач держит свой

 

 

Рис. 22. Инъекция в пястно-фаланговый сустав

 

указательный палец на другой стороне сустава, и если инъекция проведена точно, он может почувствовать, как сустав становится равномерно напряженным (раздутым). Необходимо использовать небольшие объе­мы лекарственных препаратов. Пястно-фаланговый сустав обычно не соединяется с другими суставами и влагалищами сухожилий сгибателя на кисти. После про­ведения инъекции полезно наложить плотную повязку на пальцы, чтобы свести до минимума пользование кис­тью и таким образом исключить натяжение сухожилий вокруг сустава. Напряжение последних способствует просачиванию введенного препарата в кровоток. Одна­ко этого можно и не делать. Инъекции можно прово­дить в амбулаторных условиях. При этом больного пре­дупреждают о том, что он не должен пытаться выпол­нять любую, особенно тяжелую работу кистью в тече­ние 24 ч.

 

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: