Плюсне-фаланговые и межфаланговые суставы

 

Анатомическое строение плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов стопы имеет сходство со строением соответствующих суставов кисти. Каждый из этих суставов окружен суставной капсулой, выстланной синовиальной оболочкой. Сухожилия разгибателя ук­репляют капсулу сустава с тыльной стороны, боковые связки укрепляют ее с боков, а подошвенные связки -с подошвенной стороны. Амплитуда сгибания плюсне­фаланговых суставов небольшая, что обусловлено более плотной суставной капсулой по сравнению с пястно­фаланговыми суставами.

 

Синовиальные сумки

 

Наиболее крупные синовиальные сумки стопы рас­положены над I и V плюсне-фаланговыми суставами и вокруг пятки. Синовиальные сумки могут размещаться под кожей в области ахиллова сухожилия/между ахил­ловым сухожилием и задней поверхностью пяточной кости, между кожей и подошвенной поверхностью пя­точной кости возле места прикрепления подошвенной фасции. Подкожные сумки обычно образуются в местах, несущих повышенную нагрузку или подвергающихся трению.

 

Особенности диагностики

Голеностопный сустав

 

К основным заболеваниям, при которых поража­ется голеностопный сустав или связанные с ним сухо­жильные влагалища, относятся ревматоидный артрит, псориатический артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера. При этом для ревматоидного артрита и болез­ни Бехтерева более характерно одновременное вовле­чение в процесс обоих суставов. Среди других причин можно назвать реактивные артриты, включая ревмати­ческий, деформирующий остеоартроз, артриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Если артрит голеностопного сустава сочетается с узло­ватой эритемой на голенях, то в первую очередь следу­ет думать о саркоидозе, исключать туберкулез, ревма­тизм, иерсиниоз, синдром Бехчета. При наличии нескольких островоспалившихся, резко болезненных су­ставов с гиперемией и гипертермией кожи над ними можно предполагать подагрический артрит. Особая ос­торожность требуется в тех случаях, когда голеностоп­ный сустав является единственным распухшим суста­вом. Это может указывать на наличие инфекционного бактериального (гнойного, гонококкового, туберкулез­ного) артрита, при котором инъекционная терапия про­тивопоказана.

Нередко причиной боли и даже припухлости в об­ласти голеностопного сустава является воспаление су­хожильного влагалища задней большеберцовой или малоберцовых мышц.

 

Стопа

 

Суставы переднего отдела стопы, пораженные рев­матоидным артритом и другими заболеваниями суста­вов, являются основными причинами боли и потери тру­доспособности. Кроме того, есть целый ряд других при­чин, вызывающих болезненные ощущения в стопе, но не подлежащих инъекционной терапии. К ним относят­ся гнойное поражение стопы, особенно у больных сахар­ным диабетом, переломы, остеохондрит головок плюс­невых костей, включая остеохондропатию головки II плюсневой кости, ишемические поражения на фоне облитерирующего эндартериита, атеросклероза и дру­гих сосудистых заболеваний. Причинами боли в стопе также могут быть расстройства чувствительности вслед­ствие нейропатии, перерастающие в болезненные и не­приятные ощущения, которые больные связывают с по­ражением суставов.

При ревматоидном артрите почти всегда поража­ются плюсне-фаланговые суставы, что является одним из основных признаков болезни. Поражение этих сус­тавов приводит к припуханию и расширению переднего отдела стопы. Вследствие отека мягких околосуставных тканей пальцы отстоят друг от друга. При пальпации, а особенно при боковом сжатии, можно выявить выражен­ную болезненность. На поздних стадиях ревматоидно­го артрита развиваются подвывихи плюсне-фаланговых суставов, формируется деформация стопы. Боль, возни­кающая в области суставов, связана со сдавлением под тяжестью тела структур, не приспособленных выносить ее. После того как артрит вызвал поражение плюснефаланговых суставов, через некоторое время (обычно не ранее чем через два года) капсула сустава ослабля­ется, происходит подвывих проксимальной фаланги и смещение ее в сторону тыла стопы. Лежащие под суста­вом подушки, состоящие из фиброзной и жировой тка­ни. смещаются вперед и суставы становятся не защи­щенными. Вследствие давления кожа утолщается и раз­вивается типичная мозоль (" натоптыш" ). Повреждения могут усугубляться развитием эрозий головок плюсне­вых костей и отклонением пальцев в латеральную сто­рону. Наиболее часто поражаются II и III плюсне-фаланговые суставы.

У некоторых больных ревматоидным артритом об­разуются большие, наполненные жидкостью добавочные сумки под кожей в местах постоянного давления на мяг­кие ткани стопы. Добавочные сумки, развивающиеся под головками плюсневых костей, действуют как гидрав­лические прокладки и уменьшают давление на кость.

Первый плюсне-фаланговый сустав является клас­сическим местом локализации подагрического артрита. Этот артрит редко нуждается в местном введении глю­кокортикостероидов, так как пероральный прием несте­роидных препаратов весьма эффективен. Но сустав мо­жет вовлекаться в воспалительный процесс при ревматоидном артрите, болезни Рейтера, псориатичес­ком артрите. Может он деформироваться и при по­лиостеоартрозе. Иногда сумка на медиальной стороне сустава воспаляется из-за давления на нее неправиль­но подобранной обуви.

 

Мортоновская метатарзалгия (мортоновская метатарзальная невралгия)

 

Мортоновская метатарзалгия характеризуется болью, локализованной между II и III или III и IV паль­цами стопы, которая зачастую связана с компрессией межпальцевых нервов. Кроме боли, усиливающейся при ходьбе, появляется онемение или парестезии в зоне со­прикасающихся сторон соседних пальцев, иннервируе­мой межпальцевыми нервами. Причиной боли может быть сдавливающая невринома, чаще источником сдав­ления является воспаление и припухание маленькой сумки, которая лежит между головками плюсневых костей.

 

Область пятки

 

Боль в области пяточной кости — талалгия — симп­том, часто встречающийся при целом ряде заболеваний суставов. Иногда при серонегативном спондилоартри­те и деформирующем остеоартрозе талалгия длительное время может быть единственным проявлением болезни. Основными причинами боли в области пятки, поддаю­щейся инъекционной терапии, являются воспаление синовиальных сумок ахиллова сухожилия — ахиллобурсит и болезненные пяточные шпоры.

Ахиллобурсит встречается при серонегативных формах полиартритов, включая псориатический артрит, болезнь Рейтера, болезнь Бехтерева, энтеропатические артропатии, а также при тяжелых формах ревматоид­ного артрита. Ахиллобурсит обычно сопровождается выраженным отеком, который придает пятке ощущение деревянной плотности при ее пальпации. При этом не всегда удается пропальпировать щель между ахилловым сухожилием и задней поверхностью пяточной кости. Для того, чтобы перед проведением инъекционной те­рапии получить более точную информацию о топогра­фии данной области, желательно выполнить рентгено­грамму пяточной кости в боковой проекции. Это позво­лит правильно оценить расстояние от поверхности кожи до сумки. Развитие бурсита может приводить к эрозии подлежащей пяточной кости, а при длительном его те­чении Нормируются костные пяточные шпоры.

Пяточная (подошвенная) шпора в классическом варианте представляет собой хроническое болезненное воспаление места прикрепления длинной подошвенной связки к средней части пяточной кости, как раз несколь­ко выше точки опоры, несущей массу тела. Обычным ее морфологическим субстратом, выявляемым при рентге­нологическом исследовании, является костное разрас­тание в указанной области, обращенное острой верши­ной кпереди. Но не всегда даже шпора больших разме­ров может являться причиной талалгии. Болезненные поражения обычно связаны с ранней стадией образова­ния шпоры, а рентгенологическое исследование при этом может только показать неясные очертания над­костницы и начальные рентгенологические признаки формирования шпоры. Если возникают сомнения в пра­вильности поставленного диагноза, необходимо руко­водствоваться в большей мере клиническими, чем рен­тгенологическими данными. Данное изменение пяточ­ной кости, как правило, вторично. Ему обычно предше­ствуют микротравматизация с надрывом или разрывом отдельных волокон подошвенной связки, ахиллова су­хожилия (ахиллодинии при остеоартрозе, бруцеллезном артрите), ахиллобурсит, ахиллотендинит (при сероне­гативных спондилоартритах), периостит (при псориати­ческом артрите, болезни Рейтера). Довольно редко бо­лезненные пяточные шпоры встречаются при ревмато­идном артрите.

Среди других причин болезненного состояния пят­ки, при которых локальная инъекционная терапия не применяется, наиболее частой является воспаление ахиллова сухожилия. Ахиллотендинит связан с антиге­ном гистосовместимости В27 и проявляется или как сим­птом анкилозирующего спондилоартрита, болезни Рей­тера, или существует самостоятельно. При ахиллотендините происходит повреждение всего ахиллова сухо­жилия и места его прикрепления, где оно переходит в фиброзный периост, покрывающий заднюю часть пяточ­ной кости. Вследствие диффузности поражения он не поддается местному лечению глюкокортикостероидами. К тому же существует опасность разрыва сухожилия спустя некоторое время после инъекции в него ПГКС.

В ряде случаев (при серонегативных спондило­артритах и гонококковом артрите) встречаются энтезо­патии в местах прикрепления ахиллова сухожилия. При этом органические изменения не выявляются даже при морфологическом исследовании.

Непосредственно под пяткой могут локализовать­ся ревматоидные узелки. Они редко причиняют болевые ощущения, легко могут быть пропальпированы у боль­ного, находящегося в положении лежа на спине. Если они большие и болезненные, то будет хорошая реакция на инъекцию глюкокортикостероидов. Располагающие­ся непосредственно на ахилловом сухожилии ревмато­идные узелки или тофусы могут вызывать боль, если травмируются обувью'при ходьбе.

Иногда выявляется безболезненная диффузная или ограниченная припухлость ахиллова сухожилия, обусловленная ассоциированным с гиперхолестерине­мией ксантоматозом.

Разрыв ахиллова сухожилия может возникнуть спонтанно и проявляется внезапным параличом по­дошвенного сгибания в голеностопном суставе. Боль ощущается по задней поверхности пятки в области ахил­лова сухожилия. При пальпации его обнаруживается на­личие дефекта по ходу сухожилия за счет ретракции мышц голени. Также может наблюдаться частичный разрыв ахиллова сухожилия. Причиной разрыва иногда бывает инъекция ПГКС в ткань сухожилия при прове­дении местной инъекционной терапии.

Экзостозы развиваются по задней поверхности пя­точной кости, обычно ниже места прикрепления ахил­лова сухожилия. Они появляются вследствие давления обуви и легко обнаруживаются при пальпации или рентгенологическом исследовании.'

Возможны также костные повреждения пяточной кости вследствие метастазирования опухолей, болезни Педжета, переломов. Эти патологические состояния диагностируются при рентгенологическом исследова­нии.

 

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться: