Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Основной курс обучения коммуникативным навыкам



Основной курс обучения коммуникативным навыкам

В онкологии и паллиативной помощи

Редактор раздела: Дэвид У. Киссейн (David W.Kissane)

В данном разделе мы предлагаем базовый курс по обучению навыкам общения, который был разработан на основе литературы по обучению навыкам общения в онкологии и паллиативной помощи. Курс состоит из нескольких модулей, которые соответствуют различным стадиям заболевания – от стадии постановки диагноза до выздоровления, ремиссии или летального исхода. Эксперты предлагают руководства, основанные на лучших имеющихся исследовательских данных, чтобы врач-клиницист имел представление о правильных навыках общения. Эта программа разбита на тематические модули, в своей практике врачи могут сочетать различные части, необходимые для общения с каждым конкретным пациентом и его родными.

9 - Сообщение плохих новостей

10 - Обсуждение прогноза и информирование о рисках

11 - Коммуникативный тренинг для выработки совместного лечебного решения

12 - Как помочь пациенту справить со сложными эмоциями

13 - Отрицание и коммуникация

14 – Коммуникация с родственниками и близкими о противоопухолевой терапии

 

Глава 9

Сообщение плохих новостей

Уолтер Ф. Бэйл и Патриция А. Паркер (Walter F. Balie and Patricia A. Parker)

Введение

Важность такой темы как «сообщение плохих новостей» подтверждается недавним исследованием на основе базы «Medline», согласно которому за последние десять лет опубликовано около 500 статей по этой теме, а также тем фактом, что практикующему онкологу приходится сообщать эту информацию пациентам несколько тысяч раз за свою карьеру (1). Несмотря на постоянное акцентирование внимание на важности этого вопроса, существует очень мало обучающих программ в онкологии, которые бы давали достаточную информацию по этой тематике. Лишь незначительное количество онкологов официально проходят обучение ключевым коммуникативным навыкам, в том числе и сообщению плохих новостей (2, 3).

Цель этой главы – обсудить понятие «сообщение плохих новостей» и выделить основные моменты и противоречия в литературе по этой проблеме, а также дать практические рекомендации. Будут рассмотрены определение понятия «плохие новости», почему эта тема так важна, трудности, с которыми сталкиваются врачи при сообщении таких новостей, правила сообщения плохих новостей, проведенные исследования по проблеме сообщения плохих новостей, и определены направления для проведения дальнейших исследований.

Определение понятия «плохие новости»

Плохая новость в онкологическом контексте имеет много различных определений. Одно общепринятое определение этого понятия – это «любая новость, серьезно и неблагоприятно воздействующая на восприятие пациентом своего будущего» (4). Иными словами, «негативность» этой новости заключается в расхождении ожиданий пациента в отношении своего будущего с реальной медицинской картиной. Реакцию на новость нельзя предугадать заранее, она зависит от индивидуальной субъективной оценки (5). Это ключевой момент, так как он разграничивает плохие новости от других типов более эмоционально нейтральной информации о раке, как, например, информация о химиотерапии. Следует иметь в виду, что новость, которая может с его точки зрения быть хорошей для одного пациента («Я рад, что эта опухоль может быть полностью удалена»), может быть воспринята как тревожная другим пациентом («Боже... я не перенесу очередного хирургического вмешательства»). Таким образом, необходимо прежде выяснить ожидания пациента и его понимание медицинской ситуации.

Сообщение плохих новостей – это сложная коммуникативная задача, она включает вербальный компонент (произнесение новости), а также распознавание эмоций пациента и реакцию на них, вовлечение пациента в принятие решения, нахождение пути к появлению надежды и обеспечение поддержки (2). В идеале, сообщение плохой новости – это динамичное взаимодействие между врачом и пациентом, в ходе которого не только информация передается пациенту, но и врач по реакции пациента понимает, как эта информация была воспринята последним (2, 6, 7) и какие вопросы у него возникли (8).

Почему необходимо учиться сообщению плохих новостей

Пациент имеет право знать о состоянии своего здоровья

В западном обществе этические нормы и отсутствие доступного лечения рака влияли на проблему сообщения плохих новостей начиная с 1950-х гг. Но в какой-то момент принцип милосердия одержал верх над принципом автономии, и врачи приняли решение о том, в каком объеме и какую именно информацию сообщать пациентам. Многим пациентам не сообщали о диагнозе из-за боязни, что это вызовет сильную депрессию (17). Начиная с 1970-х гг. с появлением доступного лечения, принцип автономии стал преобладать и позволил пациентам принимать важные решения в отношении собственного здоровья. Сегодня всем пациентам в западной культуре сообщают об их диагнозе, хотя по всему миру только около 50% пациентов получают полную информацию. Тем не менее, несмотря на общемировую тенденцию к правдивости и растущие этические и правовые требования относительно информированного согласия, частичное и полное сокрытие диагноза все еще имеет место во многих странах мира (18). Это распространено там, где преобладает медицинский патернализм, где семьи играют главную роль в принятии решения и где культурные устои обуславливают нераскрытие диагноза (19).

Меры предосторожности были введены, чтобы защитить людей от медицинских экспериментов против их воли. После Второй мировой войны Нюрнбергский процесс постановил, что суждение врача о пользе лечения для пациента (принцип милосердия) не является достаточным для защиты пациента от ненадлежащего обращения. Каждый пациент должен сам осознанно принять решение до того, как подвергнется медицинской процедуре (20). Это соглашение закрепило этический кодекс и правила информированного согласия, как для проведения лечения, так и для клинических испытаний. Тем не менее, разногласия в области применения этих стандартов все еще существуют. Сюда относится вопрос о том, является ли мнение врача об отмене терапии (плохая новость может навредить пациенту) обоснованным; о том, включают ли эти правила обсуждение прогноза или эффективности специализированного лечения, и сложные взаимоотношения в случае, когда семья желает первой получить информацию о диагнозе. Тем не менее, основополагающая точка зрения многих пациентов состоит в том, что все решения об их состоянии не должны приниматься без их собственного участия (21).

Пациент может быть травмирован тем, как ему сообщают «плохую новость»

Когда пациенты узнают «плохую новость», они могут быть шокированы или подавлены. У 19% переживших рак пациентов наблюдается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (25). У женщин, не получивших достаточной эмоциональной поддержки, значительно повышается риск частичного ПТСР (26). Психологическое состояние ухудшается, если «плохая новость» сообщается слишком внезапно или равнодушно (12). Вместе с тем врачи – это основной источник поддержки для пациентов, которые узнают «плохую новость» (24).

Стереотипы о диагнозе «рак»

Все еще сохраняются стереотипы вокруг диагноза «рак». В 2007 году Американский институт исследований рака выяснил, что практически половина американцев считают, что рак предотвратить нельзя. Более того, одна треть боятся этого заболевания более других возможных катастроф. Больше половины жителей страны все еще верят, что рак вызывается стрессом (27).

Эти страхи сродни примитивным детским страхам темноты или боязни Буки – чудовища, ставшего популярным благодаря фольклору. Сравнение с этим монстром обозначает иррациональный страх (28). Этот вопрос описывается в такой публикации как: «Победить Буку. Дневник больного раком» (29). Сайкс пишет: «...эмоции, ассоциируемые с этим заболеванием, не всегда подчинены логике. Поскольку рак – все еще нечто таинственное, зловещее и несущее угрозу жизни, он вызывает чувства, которые могут быть индуцированы немногими другими заболеваниями. Этого достаточно, чтобы сломать защитную оболочку, которой является интеллект» (29, с. 28). Еще один метафорический образ рака появился благодаря Джону Дину – советнику президента Никсона, который описывая всю серьезность Уотергейтского дела, заявил: «У нас раковая опухоль... внутри, на самой вершине власти, и она растет. Она растет день ото дня. Ситуация усложняется, опухоль увеличивается в геометрической прогрессии, потому что она сама усложняет свою структуру».

Диагноз как необходимый этап планирования лечения

Сообщение плохих новостей – это обязательный пункт программы, где центральным звеном является пациент. Во многих западных странах предусмотрены административные меры в случае сокрытия диагноза, включая дела о врачебной ошибке и судебные cудебные наказания. Пациент не может получать лечение против своей воли. Раскрытие диагноза – необходимое условие для получения информированного согласия или совместного принятия решения.

Страх убить надежду

Врачи боятся, что, узнав плохую новость, больной лишится надежды (58, 59). Обсуждение неблагоприятного прогноза или необходимости перевода на оказание паллиативной помощи может разрушить надежду. Защитные средства для сохранения надежды включают осведомленность врача в области самых современных способов лечения и обещание врача не отказываться от пациента (58, 59).

Практические рекомендации по сообщению плохих новостей

Научиться сообщать плохие новости – это сложная задача, которая требует значительных коммуникативных навыков, таких как установление хороших взаимоотношений, получение информации от пациента, передача ему информации доступным языком без профессионального сленга, реагирование на эмоции пациента и обеспечение плана лечения, которого будет придерживаться пациент на протяжении всей терапии онкологического заболевания (60). Понимание того, насколько радикально могут плохие новости изменить восприятие реальности человеком, может оказаться полезным. Таким образом, высказывание «сначала спроси, потом говори сам» становится актуальным. Если человек готов воспринять плохую новость, его реакция будет отличаться от реакции человека, ничего не подозревающего об опасности. Кроме того, знание о том, какой именно кризис может спровоцировать такая новость, может помочь врачу подготовиться.

Раньше большинство врачей не составляли последовательного плана, как сообщить пациенту «плохие новости» (61). На одном из ежегодных заседаний Американского общества клинической онкологии 22% врачей заявили, что у них нет постоянной тактики сообщения «плохих новостей», в то время как 51, 9% имеют такую тактику, но не комплексный план действий. Выяснение того, что именно пациенты считают важным, помогает усовершенствовать подход и выработать рекомендации, основанные на реальной практике (2). Несколько общих принципов подачи такой информации было разработано за последние два десятилетия (2, 4, 24, 62, 63). Большинство из них основаны на опыте или экспертном мнении с небольшой долей эмпирических данных. Гиргис и Сэмпсон-Фишер изучили работы, опубликованные с 1973 по 1993 гг.: только 23% авторов привели наглядные описания процесса сообщения плохих новостей, а практически две трети составляли мнения, обзоры, документы, истории болезни или описательные исследования без опоры на фактические данные (61).

Можно выделить основные пункты, рекомендованные при сообщении плохих новостей. Новость должна сообщаться в подходящей обстановке (тихое место, неограниченное время). При этом врач должен оценить понимание пациентом своего заболевания, обеспечить пациента всей необходимой ему информацией, дать пациенту возможность выразить свои эмоции и продемонстрировать сопереживание в ответ – и только после этого резюмировать предоставленную информацию и предложить план дальнейших действий.

Структура и содержание консультации влияют на способность пациента запомнить, что было сказано, следующим образом:

1. пациенты обычно легче вспоминают факты, упомянутые в начале консультации, чем информацию, последовавшую после;

2. темы, показавшиеся наиболее актуальными и важными пациенту (которые не обязательно будут так же важны для врача), вспоминаются наиболее подробно;

3. чем больше утверждений сделал врач, тем меньше, в среднем, процент того, что запомнит пациент;

4. информация, которую пациенту удается запомнить, не забывается со временем, как это происходит с другими воспоминаниями.

Один из возможных сценариев раскрытия диагноза пациенту описан в протоколе SPIKES. Он состоит из 6 этапов, приведенных в таблице 9.1. В этой краткой и простой схеме действий перечислены конкретные приемы, которым можно научиться и применять на практике. Более того, этот подход можно использовать в большинстве ситуаций когда необходимо сообщить плохие новости, включая диагноз, рецидив болезни, перевод пациента на паллиативную помощь, и даже сообщение о врачебной ошибке. Сам стиль, в котором написан этот протокол, помогает врачу справиться с собственными переживаниями «человека, приносящего дурные вести». Он объединяет в себе многие из существующих рекомендаций по сообщению «плохих новостей».

Когда человеку что-то угрожает, у него включаются механизмы преодоления, к ним относятся отрицание, преобразование угрозы в вызов самому себе, призыв всей семье объединить усилия. Для большинства людей диагноз «рак» - это непосредственная угроза, которая вызывает сильные эмоциональные реакции. Среди них шок, беспомощность, страх смерти, неуверенность, потеря контроля/незащищенность и заниженная самооценка.

Таблица 9.1 Принципы сообщения плохих новостей согласно протоколу SPIKES

Этапы, в соответствии с аббревиатурой «SPIKES» (англ. костыли) Основные навыки и задачи Примерные комментарии врача
1. Подготовьтесь к беседе (Set up). Обеспечьте уединенное место, где можно сесть, и выделите достаточное количество времени, подготовьте бумажные салфетки/носовые платки, подумайте о том или тех, кто окажется перед вами. Пересмотрите график, чтобы найти время для установления контакта с пациентом и ознакомления его с сутью дела. «Мы здесь сегодня для того, чтобы обсудить результаты вашего обследования». «Прежде чем мы перейдем к результатам, нет ли у вас каких-либо вопросов, которые вы бы хотели обсудить? »
2. Выясните, как пациент воспринимает свою болезнь (Perception). Убедитесь, что пациент понимает вас. Определите по каким аспектам у него не хватает информационные, и выясните ожидания. Устраните недопонимание и обозначьте свою нынешнюю роль и цель. «Я бы хотел уточнить, понимаете ли вы причины для обследования». «Вы помните, что мы направляли образец ткани для исследования экспертами? » «У большинства пациентов есть соображения о том, что вызывает такие симптомы. Как вы думаете? »
3. Дождитесь просьбы пациента сообщить ему новости (Invitation). Определите, какого рода информацию и в каком объеме пациент желает получить. Имейте в виду, что информация может нуждаться в изменениях со временем. «Вы предпочитаете услышать детальную информацию или краткий отчет о том, что было обнаружено? »
4. Предоставьте пациенту информацию (Knowledge). Постарайтесь предугадать развитие событий. Выдавайте информацию частями, избегая медицинских терминов. Рисуйте схемы и записывайте детали. Контролируйте понимание информации. «Боюсь, что у меня не очень хорошие новости для вас». «Исследование показало, что рак проник через стенку кишечника в прилегающий лимфоузел».  
5. Отреагируйте на эмоции пациента (Emotions). Проанализируйте эмоции пациента. Выразите сопереживание. Обоснуйте эмоции. Обеспечьте чувство поддержки. «Я вижу, как вам тяжело от этого». «Скажите, что вы сейчас чувствуете? » «Это нормально, что пациенты чувствуют себя именно так в такой ситуации».
6. Кратко изложите план лечения и подведите итог всему сказанному ранее (Summarize). Обсудите будущие возможности лечения. Проконтролируйте понимание и выясните дальнейшие пожелания. Перечислите следующие шаги. «Мы можем предложить вам эффективное лечение с применением химиотерапии и лучевой терапии. Я позже расскажу вам об этом подробнее». «Не могли бы вы кратко рассказать мне о том, что сейчас услышали, чтобы я мог убедиться, что вы всё правильно поняли? »

 

Врачу необходимо распознать реакцию пациента, чтобы проникнуться его чувствами. При обсуждении диагноза и возможностей лечения с пациентами из разных культур, помните о балансе между откровенной беседой и уважительным отношением к их культурным ценностям (64).

Заключение

Общение с пациентом, удовлетворяющее его потребность в информации, и обеспечивающее эмоциональную поддержку, увеличивает вероятность появления доверия, надежды, уважения и желания сотрудничать с врачом для достижения наилучшего результата. Подобно практическому изучению применения морфина, исследования действенности методов сообщения плохих новостей при лечении больных весьма малочисленны. Тем не менее, тренинги по развитию коммуникативных навыков дали значимые для лечения пациентов. Большинство рекомендаций по подаче плохих новостей основаны на наиболее успешном практическом опыте и исходят из информационных предпочтений самих пациентов.

Тренинги по развитию коммуникативных навыков доказали свою эффективность для повышения компетентности врачей-онкологов при сообщении плохих новостей. Увы, на сегодняшний день очень мало учебных программ по онкологии, предоставляющих возможность практического обучения навыкам сообщения плохих новостей (50). В таких программах должно обязательно подчеркиваться, что тренинг по улучшению коммуникации ничуть не менее важен, чем обучение другим навыкам, связанным с уходом за больными. Только так можно достичь какого-то прогресса в этой области. В клиниках, стационарах больниц, а также в рамках семинаров и специализированных конференций есть множество возможностей обучать этим навыкам. Главным препятствием на пути к этому тренингу является узкий биомедицинский подход, который часто применяется в университетских центрах по изучению рака, где акцент делается на научных исследованиях, а не на подготовке всесторонне образованных специалистов (66, 67). Включение в учебную программу обязательного требования овладения коммуникативными навыками – залог надежды на лучшее будущее.

 

Введение

Понятия «прогноз» и «риск» в сфере здравоохранения обычно используются в отношении шансов возникновения различных состояний пациента, включая развитие заболевания или нетрудоспособности, симптомы заболевания, преимущества и побочные эффекты лечения, а также вероятность летального исхода или приблизительные сроки его наступления.

Сложно прогнозировать, сколько проживет человек, у которого диагностирован рак, и каковы будут результаты разных способов лечения. Сообщить эту информацию пациенту в понятной и в тоже время сочувствующей манере ещё сложнее. Всё последнее тысячелетие длится философская дискуссия о том, вредит информация пациентам или приносит пользу. Многие медики не имеют единой точки зрения о том, сколько информации о рисках давать пациенту и в каком виде.

Существует огромное количество работ, посвященных тому, как сообщить о рисках развития заболеваний (включая рак) как на уровне всей популяции, так и на уровне отдельного человека, но их обзор не входит в задачи данной главы. Наша цель в данной главе – помочь медикам лучше справиться с сообщением прогноза заболевания и возможных рисков пациентам, у которых обнаружен рак. Ниже обсуждаются юридическая сторона вопроса, а также точки зрения врачей и пациентов, восприятие пациентами прогноза заболевания и влияние обсуждения прогноза на результаты лечения пациента. В конце главы изложены обобщенные рекомендации для врачей, а также принципы обучения коммуникации по данной проблеме.

Чего хотят пациенты?

По данным ряда авторов, большинство пациентов с диагнозом «рак» в западных странах (и странах, ориентированных на западные культурные ценности) на всех этапах болезни предпочитают детальную информацию о своем заболевании и его прогнозе, а главное, чтобы эта информация давалась бы им в прямой, честной и откровенной форме (3–24). Два последних обзора, включающие в себя анализ сотни исследований, позволили сделать вывод о том, что большинство пациентов желают получить конкретную информацию о риске и прогнозе своего заболевания, включая шансы на выздоровление, стадию заболевания, вероятную продолжительность жизни (например шансы прожить один год или пять лет), описание наилучшего и наихудшего для их ситуации сценария, возможное влияние заболевания на их обычную жизнь и возможные побочные эффекты лечения (3, 4).

При этом незначительное меньшинство пациентов (2 – 10%) уверенно заявляют, что предпочли бы не знать прогноз своего заболевания и никогда не обсуждать его (5). В случае с паллиативной помощью, ещё больший процент пациентов не хотят обсуждать свой прогноз по продолжительности жизни (11). Пациенты получающие паллиативную помощь отметили противоречие между своим желанием знать и страхом узнать плохую новость (11). Многие пациенты хотели бы, чтобы врач сначала посоветовался с ними, перед тем как давать прогностическую информацию, и выяснил, нужно ли им это (3).

У пациентов также есть определенные взгляды на формат получения прогностической информации (3). Например, Капловиц и др. обнаружили, что 80% от 352 пациентов в их исследовании хотели получить качественный прогноз, но только 50% нуждались в количественной оценке (22). Другое исследование обнаружило, что пациенты предпочитают получать прогноз в письменном виде, изложенный позитивным языком (например, вероятность выжить, а не вероятность летального исхода) (6). Пациенты на более поздних стадиях заболевания (стадии метастазирования), опрошенные в Австралии, предпочли вербальную информацию (47%) и процентные данные (42%) графическим изображениям (21%), которые они описали как «слишком сухие, равнодушные и не оставляющие выбора» и сложные для понимания (5).

Как можно заметить, существует разнообразие предпочтений. Например, более образованные пациенты предпочитают графические данные, возможно, потому, что они считают их более доступными для восприятия и понимания (5). Пациенты англо-саксонского происхождения предпочитают вербальную информацию о статистических шансах на выживание, в то время как те, кто не владеют английским языком на должном уровне, проще воспринимают цифры. Более того, взгляды пациентов могут меняться. Во время исследования 80 пациентов за период 3–6 месяцев пациенты, состояние которых ухудшилось со времени последнего наблюдения у врача, имели большую долю вероятности изменить свою точку зрения в сторону стремления получать как можно меньше информации (14).

Очевидно, что информационные предпочтения следует пересматривать с течением времени. В обсуждениях прогнозов в касательно летального исхода потребности в информации у пациента и тех, кто осуществляет уход за ним, обычно расходятся по мере прогрессирования заболевания: ухаживающему необходимо больше информации, а пациенту – меньше (3). Те, кто осуществляет уход за больным, состояние которого ухудшается, нуждаются в большем количестве информации, чтобы подготовиться морально и чтобы чувствовать свою уверенность, что они смогут обеспечить необходимую заботу о физическом состоянии и эмоциональную поддержку.

Кто что хочет?

В нескольких исследованиях были выявлены факторы, от которых зависят предпочтения пациентов относительно информации о своем прогнозе. На ранних стадиях рака, чаще других желают полного раскрытия прогноза молодые пациенты, женщины, пациенты из сельской местности, те, у кого прогноз более благоприятный, и пациенты с низким уровнем тревожности (10). Тревожные пациенты с большей вероятностью предпочтут, чтобы врач рассказал о прогнозе кому-то из их близких (10) и не касался темы летального исхода (22). Пациенты, которые прошли более интенсивное лечение, чаще хотят знать о побочных эффектах лечения и шансах излечиться (15); предположительно, это может помочь им сделать осознанный выбор в пользу сложного лечения.

В случае с поздними стадиями рака, пациенты с более благоприятным прогнозом с большей вероятностью пожелают обсудить его на первой консультации (5). Пациенты в состоянии депрессии также открыты для обсуждения прогноза, включая самый неблагоприятный (минимальный срок жизни без лечения) (5). Пациенты не имеющие детей, скорее захотят обсудить летальный исход и вероятность умереть раньше, чем те, у которых есть дети, возможно, потому, что они могут принять эту ситуацию с большей готовностью. Кроме этого, пациенты с глубокими религиозными убеждениями более вероятно захотят обсудить прогноз заболевания (25).

Ожидания, связанные с культурной сферой, значительно различаются. В некоторых обществах считается, что врач не должен информировать пациента о прогнозе заболевания и вовлекать его в процесс принятия решения. В таких обществах предпочитают отдавать семье все права участвовать в процессе, а в некоторых случаях семья узнает обо всем первой, а пациент либо узнает постепенно, либо не узнает совсем (26, 27). Тем не менее, даже внутри этнических групп, которые, как кажется извне, должны придерживаться общих взглядов, могут иметь различные ожидания насчет прогноза заболевания и его обсуждения. Врачам нужно избегать стереотипного мышления при обсуждении диагноза и прогноза (28).

В целом, невозможно сделать предположения об информационных потребностях всех пациентов, основываясь на их демографических характеристиках или культурных корнях. И пациенты, и люди, ухаживающие за ними, отмечают, что доктора должны уточнять индивидуальные информационные предпочтения и строить общение с пациентом, исходя из них. Потребности каждого отдельного человека будут различаться на разных этапах заболевания.

Поддержание надежды

Большинство врачей и пациентов подчеркивают важность сохранения надежды при обсуждении прогноза. Коммуникативные стратегии, укрепляющие надежду у пациента (5, 57–60), включают:

  • Беседу о психосоциальных факторах и обеспечение эмоциональной поддержки.
  • Ответы на вопросы и предоставление информации в открытой и честной манере.
  • Предложение самого современного лечения с приведением данных практического опыта.
  • Обсуждение исключительных случаев.
  • Сосредоточение на позитивных и достижимых целях.
  • Изложение прогноза с точки зрения достижения целей / «ориентиров» или преодоления «препятствий».
  • Придание подготовке к «уходу» статуса обычного, рутинного дела, которое необходимо сделать каждому. Заверение пациента, что обсуждение летального исхода отнюдь не означает, что он неминуем.

Перед обсуждением прогноза

  • Убедитесь, что обсуждение пройдет в уединенной обстановке.
  • Убедитесь, что не будет никаких раздражителей (например, отключите мобильные телефоны, пейджеры, проинформируйте персонал клиники).
  • Узнайте, не желает ли пациент, чтобы с ним вместе присутствовал друг или родственник.
  • Узнайте, не желает ли пациент, чтобы присутствовал еще один врач (если это возможно).

Как обсудить прогноз

  • Изберите честный и прямолинейный, но при этом деликатный подход.
  • Поддерживайте отношения сотрудничества с пациентом (например, дайте возможность задавать вопросы).
  • Пользуйтесь самой современной информацией и, если нужно, укажите ее источник. Объясните, что эти данные могут быть уточнены при появлении дополнительной информации. Оговорите примерные сроки, когда может появиться дополнительная прогностическая информация.
  • Предваряйте каждую произносимую вами прогностическую оценку упоминанием об ограниченных возможностях прогноза. Объясните, что вы не можете предсказать, как конкретный человек отреагирует на заболевание и на лечение.
  • Если вы даете временные рамки, подчеркните диапазон, а не конечные точки.
  • Используйте смешанную структуру, например, сначала расскажите о шансах на излечение, а затем расскажите о возможном рецидиве заболевания.
  • Предоставляйте информацию разными способами (например, слова, графики, статистика).
  • Сообщите абсолютные риски с применением лечения и без него.
  • Расширьте обсуждение прогноза и расскажите о влиянии заболевания на образ жизни пациента.
  • Подчеркните моменты, которые вселяют надежду, например, удивительные случаи выживания.
  • Повторно узнавайте об информационных предпочтениях и нуждах пациента с течением времени.
  • При объяснении относительного снижения риска, приведите несколько примеров с подсчётами.
  • Пользуйтесь только статистической терминологией (например, средняя, высокая степень риска), если человек ориентируется в этих понятиях.

Учимся обсуждать прогноз

Практика ролевых игр по обсуждению прогноза очень ценна, ее обязательно стоит попробовать, чтобы развить новые навыки. Сценарий с пациенткой, у которой рак молочной железы, с различными вариантами развития событий для разных специалистов представлен во вставке 10.3.

Заключение

Обсуждение прогноза и рисков проводится регулярно при оказании помощи больным раком, при этом необходим индивидуальный подход к каждому пациенту, следует принимать во внимание потребности пациента при любом плане лечения. Профессиональное умение сообщать прогноз имеет большое значение для обеспечения поддерживающей помощи.

Глава 11

Введение

 

Многие решения в онкологии и паллиативной помощи предполагают сложный выбор и необходимость сравнить потенциальную пользу и тяжесть побочных эффектов. По мере усложнения методов лечения рака эффективная передача точной информации пациенту и его семье приобретает все бо́ льшую важность. Более того, сегодня меняются принципы оказания помощи: происходит переход от патерналистской модели к модели, в которой уважается автономия пациента, и поэтому процесс коммуникации, помогающей выбрать лечение, выходит на первый план. В настоящей главе основное внимание уделяется обучению практическим навыкам коммуникации для достижения основной цели — принятия общего решения о методе лечения. Подход к лечению, ориентированный на пациента, крайне важен, о чем свидетельствуют теоретические исследования (1).

 

Cитуации для ролевых игр

1) Рак груди. 38-летняя разведенная актриса, воспитывающая ребенка, приходит к вам на консультацию с диагнозом протоковой карциномы in situ с неясным состоянием краев резекции. Недавно проведена секторальная резекция молочной железы. Возможные варианты лечения: лучевая терапия, удаление молочной железы (мастэктомия) с ее последующим восстановлением с помощью имплантата либо свободного лоскута. Новый партнер пациентки (корпоративный юрист по профессии) будет присутствовать на консультации; соображения, связанные со стилем жизни, вероятно, повлияют на выбор метода лечения (участники: пациентка, её партнёр, врач-онколог, возможно, врач-радиолог).

 

2) Рак простаты. 58-летний врач-терапевт обращается к вам за альтернативным мнением по поводу лечения недавно диагностированного у него рака простаты. Проведенная после выявленного повышения уровня специфических онкомаркеров биопсия выявила умеренно недифференцированную опухоль в 7 баллов по шкале Глисона.

МРТ позволяет предположить локализованный процесс. Пациент выразил заинтересованность в брахитерапии, но хочет также узнать, какие преимущества может иметь радикальная простатэктомия с помощью аппарата Da Vinci. Его третья жена приходит с ним (участники: пациент, его супруга, врач-онкоуролог).

 

3) Рак прямой кишки. 62-летний биржевой брокер, женат. Направлен на консультацию по поводу низко расположенного рака прямой кишки. Один хирург предложил ему брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с постоянной стомой, однако, пациент осведомлен о разработке метода неоректальных карманов. Он говорит, что запутался в побочных эффектах предлагаемых подходов и хочет обсудить преимущества и риски каждого из них. Его жена страдает от хронической тревожности, очень беспокойна (участники: пациент, его супруга, хирург-онколог).

 

4) Рак легкого. 55-летняя женщина после многих лет курения страдала хронической обструктивной болезнью легких и эмфиземой. Недавняя биопсия выявила немелкоклеточный рак верхней доли правого легкого, однако состояние ее респираторной системы не дает уверенности в приемлемости резекции легкого. Она хочет обсудить хирургический и нехирургический методы лечения и приходит к вам как онкологу, чтобы узнать о последних разработках в химиотерапии рака легких (участники: пациентка, врач-онколог).

 

Подготовка актеров для участия в ролевых играх на тему

Заключение

Предоставление информации в удобной для понимания форме становится целой наукой, однако процесс диалога при принятии решения в медицинской практике должен неизбежно пройти несколько последовательных этапов. Время – необходимый компонент, который дает возможность усвоить знания и применить их к потребностям конкретного пациента. Более широкое использование вспомогательных средств и контрольных списков вопросов обеспечит более эффективное взаимопонимание и удовлетворенность такими беседами. Личностно-ориентированная медицинская помощь подразумевает индивидуальное планирование лечения, при этом уровень заинтересованности и уверенности пациента и его семьи может значительно различаться. Крайне важна способность врача адаптироваться к потребностям конкретного пациента. Описанные в данной главе действия, навыки и задачи представляют собой основу, допускающую широкий спектр применения при лечении рака и легко модифицируемую с учетом требований комплексных процессов принятия решений.

Таблица 11.1. Совместный выбор варианта лечения. Цель процесса — убедиться, что пациенту предоставлены все возможности принять полностью информированное решение на основании: (1) глубокого понимания клинической ситуации и имеющихся вариантов лечения; (2) диалога о последствиях лечения для жизни пациента и (3) возможности интеграции ключевых аспектов информации в процесс принятия решения. Данная цель легче всего достигается в условиях партнерства между врачом и пациентом.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 1660; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.056 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь