Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Влияние культуры на раскрытие диагноза



В незападных культурах и некоторых странах Европы диагноз «рак» часто сообщается в первую очередь семье больного (45). Существует множество причин, по которым диагноз не раскрывается пациенту: лечение невозможно, либо слишком дорого, или врач считает, что пациент пока не может этого принять. Но, очевидно, главный аргумент за пребывание пациента в неведении – это принцип «не навреди», связанный с осознанием того, что новость может нанести непоправимый вред пациенту (18). Контраргументом является то, что большинство пациентов желают знать правду и уже подозревают что-то, следовательно, сообщить семье, не сообщив самому пациенту, – значит нарушить его право сделать выбор и самостоятельно принять решение. Недостаточное соблюдение медицинских законов также играет свою роль: так, в США перемены в подходе к раскрытию диагноза произошли только под угрозой судебных исков о врачебной ошибке (18). В других культурах пациенты предпочитают, чтобы семья узнала первой. Тем не менее, когда семья настаивает, чтобы больной не знал правду, перед врачом встает этическая и профессиональная дилемма, врач оказывается в ситуации сокрытия правды и дезинформации, что может подорвать веру во всё медицинское сообщество, не говоря уже о понятии информированного согласия и совместного принятия решения. В таких обстоятельствах современная пациент-ориентированная модель разрушается.

Пациенты в Италии, Китае и Японии (38), Испании (46), Танзании (47), Корее и Мексике (39) верят, что нераскрытие диагноза и летального прогноза предопределяется ценностями их культуры (38, 40, 46). В этих культурах действует модель, в которой решение принимает семья, и «информационная автономия» пациента рассматривается как его изоляция, оставление наедине с болезнью (38, 46). Пациенты египетского происхождения верят, что чувство собственного достоинства, самосознание и безопасность передаются через принадлежность к семье; семья же и справляется с болезнью (48). Пациенты из племени навахо также считают, что порядок и гармония нарушаются с получением негативной информации (38). Сообщение пациенту неблагоприятного диагноза и прогноза видится как проклятие (36). Иногда негативное клеймо, которое ассоциируется со словом «рак», настолько сильно, что его произнесение считается грубым, неуважительным и даже пророческим. В Тайване семьи верят, что пациенты могут быть гораздо счастливее, не зная правды (49). Беженцам из Эфиопии традиции велят ставить семью в известность первой и не сообщать плохих новостей вечером, чтобы предотвратить нарушения сна (46). Понимание силы невербального общения и воздействия слов типа «рак» может стать очень полезным. Такие выражения, как «злокачественная опухоль» или «новообразование», могут быть менее шокирующими и воспринимаются лучше (46), так как подходят к пугающей теме не напрямую. Хотя ключевой фактор – это принадлежность пациента к той или иной культуре, невозможно не учитывать и роль различных этнических, семейных, экономических и других аспектов в проблеме сообщения «плохих новостей».

Преграды на пути к раскрытию диагноза

Раскрытие «плохих новостей» усложняется рядом факторов. Считается, что адекватному сообщению плохих новостей нельзя научить, что это скорее врожденная способность, которой должен обладать каждый врач. К тому же онкологи редко проходят тренинги по технике сообщения «плохих новостей»: только 5% учебных программ по онкологии обучают врачей среди прочего коммуникативным навыкам (40, 50). Сертификационные экзамены до сих пор не предусматривали высокого уровня коммуникативных навыков, и существовала нехватка квалифицированных преподавательских кадров в среде онкологов. К тому же, когда врачу приходится сообщить, что лечение не было успешным, он может испытывать негативные эмоции, например сильное волнение или страх быть обвинённым в неудаче (51, 52). Он может отреагировать на эмоции пациента, дав ему ложную надежду или преждевременное утешение, или можетт пропустить важную для пациента информацию (4, 53). Более того, пациенты могут воспринимать информацию через ряд способов преодоления, включая отрицание и «смягчение» (54). Пациенты могут не задавать вопросов, быть излишне оптимистичными относительно исхода заболевания и искажать информацию, чтобы она представлялась в лучшем свете.

Сообщение плохих новостей вызывает сильные эмоции и у сообщающего, и у адресата

Врач может испытывать предварительное волнение, готовясь сообщить новость, в зависимости от характера новости и от собственных ощущений касательно того, насколько адекватно он сможет изложить информацию (4). Птацек и Эберхардт описывают динамическую модель процесса сообщения новости, которая показывает, что врачи больше подвержены стрессу до и во время процесса сообщения, в то время как пациент испытывает пик стресса после того, как узнал новость (53). Кровяное давление и частота сердечных сокращений пациента растут по мере поступления плохих новостей (55). В эксперименте, в котором участвовали студенты-медики, где «врач» сообщал «пациенту» плохие новости, у «врача» повышался уровень активности клеток-киллеров (56). Тем не менее, врачи-онкологи обычно не считают себя источником поддержки для пациента, в то время как пациенты часто называют врачей одним из основных источников моральной поддержки. Пациенты оценивают сочувствующий стиль поведения как крайне желательный для своих лечащих врачей. Поддержка включает в себя выражение озабоченности проблемой, ободрение, если пациент подавлен, и поощрение рассказать о своих чувствах (24).

Общение с умирающими пациентами часто вызывает у врачей чувство волнения, грусти и разочарования, в сочетании с историческим стремлением западной медицины фокусироваться в первую очередь на лечении (51). Врачи стремятся достичь баланса между предоставлением правдивой информации в сопереживающей манере и сохранением надежды (57). В соответствии с мнением, что надежда необходима в борьбе с раком, врачи боятся, что страшный прогноз может лишить пациента желания выжить. Врачи избегают разговоров о шансах на долгую жизнь, рецидивы и излечение, так как не знают, как будет развиваться ситуация у данного конкретного пациента (38). Пациенты оценивают надежду не только как шанс излечиться, а еще и как возможность достичь определенных целей, получать поддержку семьи и врачей и рассчитывать на лучший из доступных видов лечения (58).

Страх убить надежду

Врачи боятся, что, узнав плохую новость, больной лишится надежды (58, 59). Обсуждение неблагоприятного прогноза или необходимости перевода на оказание паллиативной помощи может разрушить надежду. Защитные средства для сохранения надежды включают осведомленность врача в области самых современных способов лечения и обещание врача не отказываться от пациента (58, 59).

Практические рекомендации по сообщению плохих новостей

Научиться сообщать плохие новости – это сложная задача, которая требует значительных коммуникативных навыков, таких как установление хороших взаимоотношений, получение информации от пациента, передача ему информации доступным языком без профессионального сленга, реагирование на эмоции пациента и обеспечение плана лечения, которого будет придерживаться пациент на протяжении всей терапии онкологического заболевания (60). Понимание того, насколько радикально могут плохие новости изменить восприятие реальности человеком, может оказаться полезным. Таким образом, высказывание «сначала спроси, потом говори сам» становится актуальным. Если человек готов воспринять плохую новость, его реакция будет отличаться от реакции человека, ничего не подозревающего об опасности. Кроме того, знание о том, какой именно кризис может спровоцировать такая новость, может помочь врачу подготовиться.

Раньше большинство врачей не составляли последовательного плана, как сообщить пациенту «плохие новости» (61). На одном из ежегодных заседаний Американского общества клинической онкологии 22% врачей заявили, что у них нет постоянной тактики сообщения «плохих новостей», в то время как 51, 9% имеют такую тактику, но не комплексный план действий. Выяснение того, что именно пациенты считают важным, помогает усовершенствовать подход и выработать рекомендации, основанные на реальной практике (2). Несколько общих принципов подачи такой информации было разработано за последние два десятилетия (2, 4, 24, 62, 63). Большинство из них основаны на опыте или экспертном мнении с небольшой долей эмпирических данных. Гиргис и Сэмпсон-Фишер изучили работы, опубликованные с 1973 по 1993 гг.: только 23% авторов привели наглядные описания процесса сообщения плохих новостей, а практически две трети составляли мнения, обзоры, документы, истории болезни или описательные исследования без опоры на фактические данные (61).

Можно выделить основные пункты, рекомендованные при сообщении плохих новостей. Новость должна сообщаться в подходящей обстановке (тихое место, неограниченное время). При этом врач должен оценить понимание пациентом своего заболевания, обеспечить пациента всей необходимой ему информацией, дать пациенту возможность выразить свои эмоции и продемонстрировать сопереживание в ответ – и только после этого резюмировать предоставленную информацию и предложить план дальнейших действий.

Структура и содержание консультации влияют на способность пациента запомнить, что было сказано, следующим образом:

1. пациенты обычно легче вспоминают факты, упомянутые в начале консультации, чем информацию, последовавшую после;

2. темы, показавшиеся наиболее актуальными и важными пациенту (которые не обязательно будут так же важны для врача), вспоминаются наиболее подробно;

3. чем больше утверждений сделал врач, тем меньше, в среднем, процент того, что запомнит пациент;

4. информация, которую пациенту удается запомнить, не забывается со временем, как это происходит с другими воспоминаниями.

Один из возможных сценариев раскрытия диагноза пациенту описан в протоколе SPIKES. Он состоит из 6 этапов, приведенных в таблице 9.1. В этой краткой и простой схеме действий перечислены конкретные приемы, которым можно научиться и применять на практике. Более того, этот подход можно использовать в большинстве ситуаций когда необходимо сообщить плохие новости, включая диагноз, рецидив болезни, перевод пациента на паллиативную помощь, и даже сообщение о врачебной ошибке. Сам стиль, в котором написан этот протокол, помогает врачу справиться с собственными переживаниями «человека, приносящего дурные вести». Он объединяет в себе многие из существующих рекомендаций по сообщению «плохих новостей».

Когда человеку что-то угрожает, у него включаются механизмы преодоления, к ним относятся отрицание, преобразование угрозы в вызов самому себе, призыв всей семье объединить усилия. Для большинства людей диагноз «рак» - это непосредственная угроза, которая вызывает сильные эмоциональные реакции. Среди них шок, беспомощность, страх смерти, неуверенность, потеря контроля/незащищенность и заниженная самооценка.

Таблица 9.1 Принципы сообщения плохих новостей согласно протоколу SPIKES

Этапы, в соответствии с аббревиатурой «SPIKES» (англ. костыли) Основные навыки и задачи Примерные комментарии врача
1. Подготовьтесь к беседе (Set up). Обеспечьте уединенное место, где можно сесть, и выделите достаточное количество времени, подготовьте бумажные салфетки/носовые платки, подумайте о том или тех, кто окажется перед вами. Пересмотрите график, чтобы найти время для установления контакта с пациентом и ознакомления его с сутью дела. «Мы здесь сегодня для того, чтобы обсудить результаты вашего обследования». «Прежде чем мы перейдем к результатам, нет ли у вас каких-либо вопросов, которые вы бы хотели обсудить? »
2. Выясните, как пациент воспринимает свою болезнь (Perception). Убедитесь, что пациент понимает вас. Определите по каким аспектам у него не хватает информационные, и выясните ожидания. Устраните недопонимание и обозначьте свою нынешнюю роль и цель. «Я бы хотел уточнить, понимаете ли вы причины для обследования». «Вы помните, что мы направляли образец ткани для исследования экспертами? » «У большинства пациентов есть соображения о том, что вызывает такие симптомы. Как вы думаете? »
3. Дождитесь просьбы пациента сообщить ему новости (Invitation). Определите, какого рода информацию и в каком объеме пациент желает получить. Имейте в виду, что информация может нуждаться в изменениях со временем. «Вы предпочитаете услышать детальную информацию или краткий отчет о том, что было обнаружено? »
4. Предоставьте пациенту информацию (Knowledge). Постарайтесь предугадать развитие событий. Выдавайте информацию частями, избегая медицинских терминов. Рисуйте схемы и записывайте детали. Контролируйте понимание информации. «Боюсь, что у меня не очень хорошие новости для вас». «Исследование показало, что рак проник через стенку кишечника в прилегающий лимфоузел».  
5. Отреагируйте на эмоции пациента (Emotions). Проанализируйте эмоции пациента. Выразите сопереживание. Обоснуйте эмоции. Обеспечьте чувство поддержки. «Я вижу, как вам тяжело от этого». «Скажите, что вы сейчас чувствуете? » «Это нормально, что пациенты чувствуют себя именно так в такой ситуации».
6. Кратко изложите план лечения и подведите итог всему сказанному ранее (Summarize). Обсудите будущие возможности лечения. Проконтролируйте понимание и выясните дальнейшие пожелания. Перечислите следующие шаги. «Мы можем предложить вам эффективное лечение с применением химиотерапии и лучевой терапии. Я позже расскажу вам об этом подробнее». «Не могли бы вы кратко рассказать мне о том, что сейчас услышали, чтобы я мог убедиться, что вы всё правильно поняли? »

 

Врачу необходимо распознать реакцию пациента, чтобы проникнуться его чувствами. При обсуждении диагноза и возможностей лечения с пациентами из разных культур, помните о балансе между откровенной беседой и уважительным отношением к их культурным ценностям (64).


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 414; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.023 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь