Взаимодействие с пациентами, прибегающими к отрицанию

Хотя эмпирических исследований, посвященных работе врачей с отрицанием пациентов, не проводилось, можно утверждать, что врачи не уверены в своих коммуникативных навыках, когда имеют дело с отрицанием (25). При преодолении защитного барьера, характеризующего отрицание, оптимальным механизмом чаще всего выступает непрямой подход. Учитывая, что отрицание функционирует как реакция на страх (страх смерти), повышение самооценки человека и акцент на его человеческом достоинстве, морали и смысле жизни, скорее всего, приведут к тому, что страх рассеется, и отрицание, соответственно, перестанет иметь смысл. Следующие рекомендации представляют собой компиляцию результатов, полученных по итогам обзора исследований конкретных ситуаций и мнений экспертов о работе с пациентами, находящимися в состоянии отрицания (1, 9, 23, 26-30):

♦ исключить неврологические аспекты, скорректировать любые ошибочные представления и отказаться от предоставления ненадлежащей информации;

♦ определить характер отрицания (неадаптивный или адаптивный);

♦ определить, требует ли отрицание специальной работы с ним;

♦ изучить эмоциональный фон страхов;

♦ предоставить пациенту необходимую информацию и прояснить цели ухода за ним;

♦ учитывать культурные особенности и религиозную принадлежность пациента;

♦ отслеживать изменения в общей картине отрицания по мере прогрессирования болезни.

Указанные стратегии, а также соответствующие коммуникативные навыки и задачи, описаны в таблице 13.1.

 

Таблица 13.1 Стратегии и коммуникативные навыки, необходимые для работы с отрицанием

Стратегии	Навыки	Задачи	Примеры
1. Распознайте наличие отрицания, исключите неврологическую патологию, проверьте, не был ли пациент дезинформирован и правильно ли всё понял.	Задавайте вопросы, требующие развернутого ответа. Убедитесь в том, что пациент вас понимает.	Выясните, что именно пациент знает о своей болезни. Скорректируйте любые ошибочные представления. Выявите собственное отрицание или состояние отрицания, испытываемое другими врачами, и убедитесь в том, что оно не влияет на работу. Составьте общую картину на основании информации, полученной от семьи и друзей пациента.	«Опишите, пожалуйста, своими словами, какую информацию о Вашей болезни Вы получили? » «Чтобы убедиться в том, что я правильно Вас понимаю, давайте подведем итоги: Вы считаете, что...» «Понимаете ли Вы смысл Вашего лечения? » «Спрашивали ли Вы кого-либо из сотрудников больницы о Вашем лечении, и какую именно информацию они Вам сообщили? »
2. Определите характер отрицания (неадаптивный или адаптивный), наблюдаемый в данных обстоятельствах.	Определите основные задачи (изучить стиль адаптации пациента и его последствия). Выявите и нормализуйте предыдущие психологические стили приспособления.	Определите, соответствует ли отрицание предшествующим реакциям пациента на стресс. Оцените влияние отрицания на соблюдение врачебных предписаний. Определите, приводит ли отрицание к возникновению трудностей в рамках взаимодействия в кругу семьи/друзей пациента. Оцените, препятствует ли оно процессу ухода за пациентом.	«Я бы хотел узнать, как Вы справляетесь со своей болезнью. Согласны ли Вы поговорить со мной об этом? » «Как Вы справлялись с трудностями в прошлом? » «Как Вы справляетесь с проблемами дома и на работе? » «С какими трудностями Вы сталкиваетесь в повседневной жизни, осложненной болезнью? »
3. Предоставьте пациенту необходимую информацию.	Представьте необходимые разъяснения. Подтвердите их достоверность. Упорядочьте представленную информацию.	Выявите предпочтения пациента в вопросах информирования и принятия решений, включая цели терапии.	«Все пациенты требуют от своих врачей разного уровня информирования. Вы хотите получать максимальное количество информации и узнавать все имеющиеся подробности или предпочитаете узнавать минимум сведений? » «Вы сообщили семье о своих проблемах со здоровьем? » «Хотите ли Вы, чтобы я организовал общую встречу с участием членов вашей семьи? »
4. Изучите эмоциональные реакции и проявляйте эмпатию.	Задавайте требующие развернутого ответа вопросы об эмоциональной реакции и адаптации к болезни. Проявляйте сопереживание. Оказывайте поддержку. Подчеркивайте свои реакции. Упорядочьте свои реакции. Упрощайте способы самовыражения. Хвалите пациента и отмечайте его усилия. Демонстрируйте желание помочь.	Поощряйте эмоциональную реакцию пациента и давайте понять, что услышали его. Демонстрируйте свое сопереживание и понимание трудностей, с которыми он сталкивается в процессе борьбы с болезнью. Отдайте должное его мужеству и усердию. Выделите из эмоционального спектра конкретные эмоциональные реакции, с которыми можно работать.	«Как Вы себя чувствуете на данном этапе болезни? » «Я вижу, что Вы испытываете беспокойство / неуверенность, и я понимаю, как трудно Вам сейчас приходится». «Сложности с адаптацией объяснимы и понятны». «Если мы даем своим эмоциям названия, это иногда помогает справиться с ними. Давайте попробуем использовать этот метод и оценить, поможет ли он Вам? » «Если что-то из того, что я говорю, слишком болезненно для Вас, пожалуйста, скажите мне об этом».
5. Если отрицание носит неадаптивный характер, выявляйте и мягко оспаривайте несоответствия в рассказе пациента. Поддерживайте открытый диалог — в частности, таким образом, чтобы можно было обсудить изменения в общей картине отрицания, в случае необходимости.	Предоставляйте необходимые разъяснения. Поощряйте обращенные к вам вопросы. Делайте обобщения. Предлагайте обзор следующих шагов.	Попросите пациента описать состояние его болезни и стадии ухода за ним. Изучите факторы, обусловливающие более реалистичное восприятие ситуации. Мягко оспаривайте противоречия. Остерегайтесь резкого вмешательства, которое может вызвать приступ тревоги. При возникновении конфронтации часто возникает необходимость в проведении повторных встреч. Поддерживайте оптимистичный взгляд на ситуацию. Проводите с семьей и медицинским персоналом консультации по вопросу согласования общего подхода. Прибегните к помощи психолога, в случае необходимости.	«Не могли бы Вы объяснить, почему вы думаете, что это поражение — острый дерматит? » «Не возникает ли у Вас иногда мысль — возможно, только на секунду, — что это может быть что-то более серьезное, нежели дерматит? » «Обратимся к тому факту, что данный очаг поражения изменился в течение последних нескольких месяцев. Не заставляет ли данный факт задуматься о том, что это может быть не просто дерматит? » «Как Вы объясняете последние изменения? » «Представляется, что какая-то часть Вашей психики предпочитает считать, что это несерьезно, но другая часть допускает, что это может быть чем-то серьезным».
6. Отслеживайте и наблюдайте за отрицанием в контексте по мере прогрессирования болезни.	Стимулируйте принятие совместных решений и дальнейших шагов.	Отслеживайте постепенную адаптацию к стрессовому фактору и осуществление последующих действий по мере изменения контекста. Отслеживайте адаптивное отрицание — не возникают ли признаки того, что оно становится неадаптивным?	«Я понимаю Ваше нынешнее состояние, вызванное обнаружением у Вас болезни. Я бы хотел, чтобы мы встретились еще раз... просто чтобы проверить, как идут дела, и немного поговорить о дальнейших планах».

 

Заключение

Отрицание может стать вре́ менным адаптивным механизмом, помогающим человеку справиться с трудной и, как правило, пугающей новой ситуацией. В целом, оптимальным подходом является поддержка выбранного пациентом метода приспособления к болезни. Однако в случае, если отрицание носит неадаптивный характер, может возникнуть необходимость в осторожном и разумном проведении соответствующей психотерапевтической работы.

 

 

Глава 14

 

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: