Коммуникация с родственниками и близкими о противоопухолевой терапии

 

Терренс Л. Альбрехт, Сьюзан С. Эггли и Джон С. Ракдешель (Terrance L Albrecht, Susan S Eggly, and John C Ruckdeschel)

 

Введение

Взаимодействие «онколог-пациент» зачастую принимает форму трехстороннего общения: врач, пациент и третье лицо — обычно таким третьим лицом выступает член семьи или спутник жизни (1). Присутствие и участие третьей стороны в клиническом взаимодействии неизбежно делает обмен информацией более проблематичным и сложным. Исследования трех последних десятилетий продемонстрировали, насколько сильно могут влиять родственники или партнеры на клиническое взаимодействие врача с пациентом (2-4). Пациент и члены его семьи или партнеры могут оказывать значительное влияние на динамику клинического взаимодействия, учитывая степень их осведомленности, стиль психологической адаптации, готовность возражать врачу или задавать ему вопросы, а также предыдущий опыт общения с онкологами и другим медицинским персоналом. В такой ситуации врачу для обеспечения наилучшего ухода за пациентом критически необходима их поддержка.

Настоящая глава посвящена важности участия родственников/партнеров онкологического больного в клиническом взаимодействии, их роли в стратегических целях общения, стратегиях взаимодействия в достижении этих целей и применении данной информации для передачи, использования и распространения в процессе обучения практикующих врачей.

Значение и роль родственников или партнеров пациента в процессе клинических осмотров

Родственники и партнеры пациента могут оказывать значительное влияние на взаимодействие между онкологом и пациентом, хотя бы потому, что они, как правило, присутствуют во время амбулаторных приемов (4, 5). Будут ли близкие способствовать благотворному сотрудничеству участников таких встреч или, наоборот, затруднят их, зависит частично от того, до какой степени они разделяют взгляды врача и/или пациента, их ожидания (2), а также от понимания болезни, диагноза/прогноза и/или плана лечения. Более того, родственник/партнер может сам очень тяжело переживать по поводу состояния пациента и необходимости ухода за ним (3), что усиливает чувство беспокойства, неопределенности и напряженности, которое может отразиться на общем взаимодействии врача и пациента.

Примечательно, что результаты, как минимум, одного исследования демонстрируют: онкологи обычно чувствуют, что присутствие члена семьи/партнера положительно влияет на результат. В частности, присутствие третьего лица способствует большей вовлеченности пациента во взаимодействие, особенно в рамках принятия решения о методах лечения (4). И все же положительный опыт онкологов не включает тот уровень взаимодействия с пациентами и их близкими, который, по их мнению, действительно ставит интересы пациента «во главу угла» (5). Другими словами, хотя врачи и отмечают повышенную активность пациента в процессе принятия решений, систематические наблюдения за приемами в лечебных учреждениях и их анализ показывают, что общение с пациентом не всегда может упроститься и стать более продуктивным, поскольку это зависит от типа поведенческих реакций родственников и близких людей во время таких взаимодействий, а также от диапазона таких реакций.

Например, наблюдения, проведенные Эггли и ее коллегами (6), показали, что родственники/партнеры задают онкологу больше вопросов, чем пациенты, но это, скорее, бывает в тех случаях, когда онколог не стремится доминировать в беседе и когда уровень доверия между онкологом и семьей/партнером выше, чем в других случаях. Независимо от ощущения врача, ощущение пациента относительно того, помогает ему родственник/партнер или нет, скорее всего, зависит от роли и уровня вовлеченности, которых пациент ожидает от близкого человека (7).

Иными словами, модель поведения члена семьи/партнера (или набор моделей) влияет на динамику взаимодействия. Даже в рамках одного визита близкие могут вести себя по-разному, то упрощая взаимодействие и способствуя ему, то пытаясь спорить и контролировать общение с пациентом и врачом. Они могут вести себя понимающе, придирчиво, покорно, молчаливо, равнодушно, испуганно, оптимистично, беспокойно, растерянно и/или раздраженно как с врачом, так и с пациентом. Подобные позитивные, негативные или нейтральные эмоции, носящие как постоянный, так и изменчивый характер, влияют на ход обмена информацией и качество дискуссии и, в конечном счете, — на природу взаимодействия пациента с врачом.

Эмпирически подтверждается, что раса и возраст близкого человека играют важную роль — на это указывает всё большее число исследований (8). Просмотрев 235 видеозаписей встреч с участием онкологических больных, Эггли и ее коллеги (9, 10) сделали вывод, что член семьи/партнер значительно реже сопровождает чернокожих пациентов в онкологическую клинику (P< 0, 001); аналогичные результаты были получены и в рамках других исследований (11). Партнеры чернокожих пациентов, страдающих раком легких, в меньшей степени участвовали в клиническом взаимодействии, чем партнеры белых пациентов, и онкологи, соответственно, вели себя менее участливо, меньше поддерживали пациента (12).

Пожилые пациенты, как правило, приходят на медицинский прием в сопровождении третьего лица. Результаты исследований, направленных на изучение влияния, которое присутствие родственника/партнера оказывает на принятие решений, достаточно противоречивы, поскольку два исследования демонстрируют, что присутствие близкого может препятствовать участию пациента в общении (11, 16), а два других исследования подтверждают, что родственники/партнеры усиливают «автономность» пациента и не препятствуют выражению им своего мнения (17-18). С учетом расхождений результатов в литературе и разницы между первичной медицинской помощью и терапией тяжелых состояний/специализированным уходом, можно самостоятельно сделать выбор в пользу наиболее приемлемых результатов, полученных различными исследователями в онкологических лечебных учреждениях.

 

Трехстороннее взаимодействие в онкологических лечебных учреждениях

Клиническое общение возникает в тех случаях, когда онколог, пациент и его семья/партнер взаимодействуют друг с другом и определенным образом истолковывают свое взаимодействие, проявляющееся как в вербальной, так и невербальной форме, явно и неявно, открыто и скрыто (13). Члены семей так же, как сами пациенты, могут беспокоиться, задавать вопросы, испытывать страх, неуверенность, оптимизм и/или надежду, хотя это происходит и не во всех случаях (14). На фоне подобных сильных эмоций взаимодействие может рассматриваться как относительно эффективное, если общее понимание и общие перспективы побуждают все стороны к координации действий. И наоборот, общение может стать неэффективным, если обмен сообщениями привел к взаимному непониманию, смятению, тревоге, ошибкам, а также неправильному и несогласованному поведению.

 

Модель согласования

Процесс общения врача с семьей и партнерами лучше всего отражает модель согласования в общении (15). Согласно работе Роджерса и Кинкейда (Rogers and Kincaid)(15), согласованность — это степень взаимопонимания, которой удается достичь в ходе общения врача, пациента и родственников/партнеров пациента друг с другом. Ведущее к согласию общение является наиболее существенным фактором в качественном уходе за больным, страдающим раком, в медицинских учреждениях и играет важную роль в улучшении результатов лечения, основных и второстепенных, а также влияет на соблюдение назначенного лечения (20, 22), результаты клинических проверок (16), адаптацию и состояние после установления диагноза (18), реакцию на лечение (18), расовые различия в уходе (19, 20) и стресс (21). Если во время медицинского осмотра врачи, пациенты и их близкие одновременно стремятся прийти к соглашению и истолковать информацию, у них есть возможность сблизить свои позиции (поделиться разными уровнями восприятия информации, например, о диагнозе, медикаментах, лечебных процедурах, прогнозе), но этого может и не произойти — в последнем случае может возникнуть недопонимание и возможные разногласия по важнейшим вопросам, связанным с заболеванием пациента и уходом за ним. Скорее всего, от того, приводит ли взаимодействие врача, пациента и его близких к согласию, зависит качество ухода за онкологическим больным.

Согласованность (взаимопонимание) между пациентом, врачом и членом семьи/партнером (если он присутствует) показана на диаграмме Венна (рис. 14.1) в виде наложенных друг на друга сегментов. По нашему мнению, пересекающиеся сегменты (точки согласия) могут расширяться и /или сокращаться за время общения и даже после него, в зависимости от меняющихся уровней взаимопонимания и разделяемых ожиданий, возникающих между сторонами в любой момент времени.

Понимание и непонимание

Врачи, пациенты и их близкие могут соглашаться или не соглашаться друг с другом в отношении обсуждаемых вопросов, они могут понимать или не понимать (правильно или неправильно воспринимать) точки зрения друг друга. Если они понимают, что «не согласны друг с другом» (то есть понимают, что у них разные точки зрения), то возникшее несогласие можно обсудить и попытаться устранить. Однако если они не признают, что не согласны друг с другом, то и дальше будут вести себя так, словно пребывают в согласии. Данная ситуация, скорее всего, приведет к усугублению непонимания (например, к серьезным ошибкам в назначении медикаментов, нераспознанным симптомам, незнанию того, включены они в клиническую картину заболевания или нет).

 

Функции сообщений

Сообщения могут содержать фактическую информацию (диагноз, прогноз), а также демонстрировать отношения между людьми (общественное одобрение, общие позиции по каким-либо вопросам, приятие/неприятие, и т.д.).

 

 

 

Рис. 14.1 Согласие/несогласие. Модель коммуникации «Врач-пациент-родные и близкие» (Rogers and Kincaid, 1981).

Так, в ходе обсуждения можно выяснить, есть ли у его участников другие темы, которые они хотели бы обсудить. Наличие дополнительных тем, возникающих в ходе обсуждения, говорит об их непосредственной значимости. Выявление волнующих каждого из присутствующих вопросов и их рассмотрение в индивидуальном порядке позволит с самого начала дискуссии расставить все точки над «и» и сформировать программу обсуждения, пояснив всем присутствующим, что врач даст каждому высказаться в свою очередь. Кроме того, если врач признает члена семьи/партнера «союзником» или «сторонником», указанная стратегия может обеспечить подтверждение, обоснование или признание участия данного члена семьи или близкого человека в уходе за пациентом. Достижение консенсуса в самом начале — это первый шаг по обеспечению согласования в дальнейшем, позволяющий оценить и закрепить исходные общие позиции участников обсуждения.

Члены семьи и партнеры не всегда физически присутствуют на приеме у врача, однако на эмоциональном и психологическом уровне все же оказывают влияние на пациента. Они могут не присутствовать по многим причинам (занятость на работе, плохое самочувствие, уход за детьми, географическая удаленность), однако остаются важной частью жизни пациента и зачастую влияют на принятие им решений. В особенности это касается выбора лечения и последующего соблюдения режима при реабилитации (13). Таким образом, если пациент приходит на прием один, врачу необходимо выяснить, будет ли больной советоваться с другими лицами при принятии решений, а также желает ли он, чтобы кто-то из близких присутствовал во время обсуждения лечения (например, это может быть подключение третьего собеседника по громкой связи либо его телефонная консультация с врачом после приема пациента).

Как только план работы будет сформирован и начнется его осуществление (это касается как диагностики, так и лечения и послелечебного сопровождения больного), врачу необходимо продолжать следить за отношением участников консультаций к этому плану, их внутренними ощущениями и переживаниями, которые могут возникать в процессе терапии. Кроме того, мониторинг взаимодействия должен помочь в укреплении взаимопонимания по ключевым вопросам, согласовании порядка дальнейших действий и ожиданий от осуществления плана, а также настроить участников на четкое выполнение плана.

 

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: