РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
В историю болезни вносятся результаты всех лабораторных, инструментальных, рентгенологических и др. аппаратных исследований в динамике.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного следующим образом: следует перечислить общие симптомы, которые имеются у курируемого больного и могут быть причиной заболеваний, с которым проводиться дифференциация, т.е. обосновывается необходимость включения данного заболевания в число дифференцируемых. Затем отмечаются различия в клинической симптоматике с использованием анамнестических данных, эпидемиологических сведений, данных объективного обследования, результатов лабораторного исследования.
Дифференциальный диагноз следует излагать подробно, развернуто, в повествовательной форме, не менее чем с двумя заболеваниями.
Заболевания, с которыми необходимо проводить
Дифференциальную диагностику
Острый бруцеллез: брюшной тиф, грипп.
Хронический бруцеллез: ревматоид. полиартрит, иерсиниоз.
Пищевые токсикоинфекции: дизентерия, сальмонеллез.
Вирусный гепатит: механическая желтуха, лептоспироз.
Дизентерия: амебиаз, холера.
Рожа: сибирская язва, флегмона.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз должен быть сформулирован и обоснован на основании данных клинического обследования и наблюдения в динамике, при исключении других заболеваний и подтвержден методами специфического лабораторного и инструментального обследования. Клинический диагноз должен соответствовать современной классификации инфекционных заболеваний.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГООБОСНОВАНИЕ
Куратор дает схему основного метода лечения или группу препаратов необходимых в каждом конкретном случае.
Назначение режима, диеты, медикаментозных препаратов должно быть обосновано, исходя из общих принципов лечения указанного инфекционногозаболевания, но с учетом особенностей течения инфекционного процесса у данного больного (форма заболевания, стадия, степень тяжести и т.д.).
ДНЕВНИКИ
Должно быть оценено состояние больного, день болезни. Систематическая ежедневная запись всех жалоб и объективных данных, характеризующих состояние органов и систем. Обязательно отмечать динамику отдельных имеющихся симптомов и появление новых, а также лечебные мероприятия, назначенные больному на этот день.
Этапный или выписной эпикриз
Эпикриз представляет собой выписку из истории болезни и должен заключать в себе основное содержание истории болезни и полную информацию о больном.
Содержание эпикриза включает следующие моменты:
1. Ф.И.О. больного, дата поступления и выписки, диагноз.
- Жалобы при поступлении: основные, ведущие.
- Краткий анамнез и перенесенные заболевания. Указать в связи, с чем больной был госпитализирован.
- Объективный статус при поступлении. Записываются только выявленные патологические отклонения.
- Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Анализы крови, мочи, кала, указать патологию.
- Развернутый клинический, диагноз (в соответствии с клинической классификацией).
- Проведенное лечение (режим, диета, медикаментозные средства в порядке их значимости).
- Кратко указать динамику заболевания за время нахождения больного в стационаре: исчезновение жалоб, перечислить объективные признаки улучшения, положительную динамику лабораторных данных.
- Указать состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести). Перечислить рекомендации в отношении физической активности, диеты, приема медикаментозных средств, диспансерного наблюдения.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА
Периферическая кровь
Скорость оседания эритроцитов
| муж. 1-10 мм/ч
жен. 2-15 мм/ч
| Гемоглобин
| муж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л
| Цветовой показатель
| 0, 86-1, 05
| Количество эритроцитов
| муж. 4, 0 - 5, 1·1012/л
жен. 3, 7- 4, 7·1012/л
| Количество лейкоцитов
| 4, 0 - 8, 8·109/л
| Лейкоцитарная формула:
|
| 1. миелоциты
| отсутствуют
| 2. метамиелоциты
| отсутствуют
| 3. палочкоядерные 1-6%
| 0, 040-0, 300·109/л
| 4. сегментоядерные 47-72 %
| 2, 0-5, 5·109/л
| 5. эозинофилы 0, 5-5%
| 0, 2-0, 3·109/л
| 6. базофилы 0-1 %
| 0-0, 065·109/л
| 7. лимфоциты 19-37 %
| 1, 2-3, 0·109/л
| 8. моноциты 3-11 %
| 0, 09-0, 6·109/л
| 9. плазматические клетки
| Отсутствуют
| Количество тромбоцитов
| 180-320·109/л
| Количество ретикулоцитов
| 0, 2-1, 2%
|
Исследование мочи
Количество мочи за сутки
| 800-1500 мл
| Относительная плотность в утренней порции
| 1012-1025
| Цвет
| соломенно-желтый
| Прозрачность
| слегка мутная
| Реакция
РН
| нейтральная, слабокислая, слабощелочная, 6, 25±0, 36
| Белок
| отсутствует или следы
| Сахар
| отсутствует (не более 0, 2 %)
| Ацетон
| отсутствует
| Кетоновые тела
| отсутствуют (не более 50 мг/сут)
| Уробилиновые тела
| отсутствуют (не более 6 мг/сут)
| Билирубин
| отсутствует
| Аммиак
| отсутствует
| Микроскопическое исследование осадка мочи
| Плоский эпителий
| незначительное количество
| Переходный эпителий
| незначительное количество
| Почечный эпителий
| отсутствует
| Лейкоциты
| 3-5 в поле зрения
| Эритроциты
| единичные
| Цилиндры
| отсутствуют
| Слизь
| незначительное количество
| Бактерии
| отсутствуют или незначительное количество (не более 50 000 в 1 мл)
| Неорганический осадок
| при кислой реакции – кристаллы мочевой кислоты, ураты;
при щелочной реакции - аморфные фосфаты, мочекислый аммоний, трипельфосфаты;
оксалаты - при любой реакции мочи. Все соли определяются в незначительном количестве
| Количественное исследование мочевого осадка по методу Нечипоренко
| в 1 мл мочи содержится:
лейкоцитов до 2000,
эритроцитов до 1000,
цилиндров 0-1 на 4 камеры подсчета
| Проба Зимницкого
| суточное количество мочи составляет 65-75 % выпитой жидкости. Дневной диурез составляет 2/3 - 3/4 от суточного. Относительная плотность мочи 1004-1024
| Исследование кала
| Количество за сутки
| 100-250 г
| Консистенция
| оформленный
| Форма
| цилиндрическая
| Цвет
| коричневый
| Реакция
| нейтральная, слабощелочная
| Слизь, кровь
| отсутствуют
| Микроскопия кала
| Мышечные волокна
| отсутствуют или встречаются переваренные, потерявшие поперечную исчерченность
| Соединительная ткань
| отсутствует
| Нейтральный жир
| отсутствует
| Жирные кислоты
| отсутствуют
| Мыла
| незначительное количество
| Растительная клетчатка:
|
| · переваренная
| единичные клетки и клеточные группы
| · непереваренная
| содержится в разных количествах
| Крахмал
| отсутствует
| Иодофильная флора
| отсутствует
| Слизь, эпителий
| отсутствует
| Лейкоциты
| единичные
| Исследование спинномозговой жидкости
| Количество
| 100-150 мл
| Относительная плотность
| 1003-1008
| Давление
| 150-200 мм вод/ст. в положении лежа
| Цвет
| бесцветная
| Цитоз в 1 мкл
| вентрикулярная жидк. 0-1
цистернальная жидк. 0-1
люмбальная жидк. 2-3
| РН
| 7, 35-7, 8
| Общий белок
| 0, 15-0, 45 г/л
| люмбальная жидкость
| 0, 22-0, 33 г/л
|
|
|
|
| Глюкоза
| 2, 78-3, 89 ммоль/л
| Ионы хлора
| 120-128 ммоль/л
|
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Показатели углеводного обмена
| Глюкоза
| плазма
цельная капиллярная кровь
| 4, 22-6, 11 ммоль/л
3, 38-5, 55 ммоль/л
| Сиаловые кислоты
|
| 2, 0-2, 33 ммоль/л
| Связанные с белком гексозы
|
| 135-200 усл.ед.
| из них с серомукоидом
|
| 1, 2-1, 6 ммоль/л
| Гликозилированный гемоглобин
|
| 4, 5-6, 1 молярных %
| Молочная кислота
|
| 0, 99-1, 75 ммоль/л
| Показатели липидного обмена
| Общий холестерин
|
| 3, 6 - 5, 2 ммоль/л
|
|
|
| Альфа - липопротеиды
|
| 1, 5 - 4, 2 г/л
|
|
|
| Бета-липопротеиды
|
| 3, 2 – 4, 5 г/л
| Триглицериды
|
| < 2, 3 ммоль/л
|
|
|
| Показатели белкового обмена
| Общий белок
|
| 65-85 г/л
| Альбумин
|
| 35-50 г/л
| Тимоловая проба
|
| 0-6 ед.
| Серомукоид
|
| 0, 13-0, 2 ед.
| Гаптоглобин
|
| 0, 9-1, 4 г/л
| Креатинин
| кровь
| 44-115 мкмоль/л
| Мочевина
| кровь
| 2, 5-8, 3 ммоль/л
| Клубочковая фильтрация
|
| 80-120 мл/мин
| Канальцевая реабсорбция
|
| 97-99%
| Мочевая кислота
| кровь
| жен. 149-409 ммоль/л
муж. 214-458 ммоль/л
| Ферменты крови
| Аспартатаминотрансфераза (ACT)
· метод Райтмана-Френкеля
|
|
до 40 ME
0, 1-0, 68 мкмоль /ч.мл
| Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
· метод Райтмана-Френкеля
|
|
до 40 ME
0, 1-0, 45 мкмоль/ ч.мл
| Альфа-амилаза
| · кровь
· сыворотка
| 3, 3-8, 9 мг/с.л или 12-32мг/ч.мл
12-32мг/ч.мл
| Гамма-глутамилтранспеп-тидаза (ГГТ)
|
| жен. до 35 ME или до 580 нмоль/(с.л)
муж. до 48 ME или до 800 нмоль/(с.л)
| Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
|
| до 460 ME или
до 7668 нмоль/(с-л)
| Щелочная фосфатаза (ЩФ)
оптимизированный метод,
|
| до 280 ME или
до 4666 нмоль/(с-л)
нмоль/(с-л) до 50 ME (37°) или до 830 нмоль/(с-л)
| Показатели пигментного обмена
| Общий билирубин
|
| 8, 5-20, 5 мкмоль/л
| Прямой билирубин
|
| 0-5, 1 мкмоль/л
| Непрямой билирубин
|
| до 16, 5 мкмоль/л
| Показатели системы гемостаза
| · Время кровотечения
|
| до 3 мин
| · Время свертывания
| Венозная кровь
Капиллярная кровь
| 6-8 мин
30 сек-3-5 мин.
| · Активированное время рекальцификации крови
|
| 50-70 с
| · Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
|
| 30-40 с
| · Антитромбин III (AT-III)
|
| 80-120%
| · Протромбиновый индекс
|
| 80-100%
| · Тромбиновое время
|
| 15-18 сек
| · Фибриноген
|
| 2-4 г/л
| · Индекс ретракции кровяного сгустка
|
| 0, 4-0, 6
| | | | |
|