Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО



В историю болезни вносятся результаты всех лабораторных, инструментальных, рентгенологических и др. аппаратных исследований в динамике.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного следующим образом: следует перечислить общие симптомы, которые имеются у курируемого больного и могут быть причиной заболеваний, с которым проводиться дифференциация, т.е. обосновывается необходимость включения данного заболевания в число дифференцируемых. Затем отмечаются различия в клинической симптоматике с использованием анамнестических данных, эпидемиологических сведений, данных объективного обследования, результатов лабораторного исследования.

Дифференциальный диагноз следует излагать подробно, развернуто, в повествовательной форме, не менее чем с двумя заболеваниями.

 

Заболевания, с которыми необходимо проводить

Дифференциальную диагностику

Острый бруцеллез: брюшной тиф, грипп.

Хронический бруцеллез: ревматоид. полиартрит, иерсиниоз.

Пищевые токсикоинфекции: дизентерия, сальмонеллез.

Вирусный гепатит: механическая желтуха, лептоспироз.

Дизентерия: амебиаз, холера.

Рожа: сибирская язва, флегмона.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз должен быть сформулирован и обоснован на основании данных клинического обследования и наблюдения в динамике, при исключении других заболеваний и подтвержден методами специфического лабораторного и инструментального обследования. Клинический диагноз должен соответствовать современной классификации инфекционных заболеваний.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГООБОСНОВАНИЕ

Куратор дает схему основного метода лечения или группу препаратов необходимых в каждом конкретном случае.

Назначение режима, диеты, медикаментозных препаратов должно быть обосновано, исходя из общих принципов лечения указанного инфекционногозаболевания, но с учетом особенностей течения инфекционного процесса у данного больного (форма заболевания, стадия, степень тяжести и т.д.).

 

ДНЕВНИКИ

Должно быть оценено состояние больного, день болезни. Систематическая ежедневная запись всех жалоб и объективных данных, характеризующих состояние органов и систем. Обязательно отмечать динамику отдельных имеющихся симптомов и появление новых, а также лечебные мероприятия, назначенные больному на этот день.

 

Этапный или выписной эпикриз

Эпикриз представляет собой выписку из истории болезни и должен заключать в себе основное содержание истории болезни и полную информацию о больном.

Содержание эпикриза включает следующие моменты:

1. Ф.И.О. больного, дата поступления и выписки, диагноз.

  1. Жалобы при поступлении: основные, ведущие.
  2. Краткий анамнез и перенесенные заболевания. Указать в связи, с чем больной был госпитализирован.
  3. Объективный статус при поступлении. Записываются только выявленные патологические отклонения.
  4. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Анализы крови, мочи, кала, указать патологию.
  5. Развернутый клинический, диагноз (в соответствии с клинической классификацией).
  6. Проведенное лечение (режим, диета, медикаментозные средства в порядке их значимости).
  7. Кратко указать динамику заболевания за время нахождения больного в стационаре: исчезновение жалоб, перечислить объективные признаки улучшения, положительную динамику лабораторных данных.
  8. Указать состояние больного при выписке (удовлетво­рительное, средней тяжести). Перечислить рекоменда­ции в отношении физической активности, диеты, приема медикаментозных средств, диспансерного наблюдения.

 

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА

Периферическая кровь

Скорость оседания эритроцитов муж. 1-10 мм/ч жен. 2-15 мм/ч
Гемоглобин муж. 130-160 г/л жен. 120-140 г/л
Цветовой показатель 0, 86-1, 05
Количество эритроцитов муж. 4, 0 - 5, 1·1012/л жен. 3, 7- 4, 7·1012
Количество лейкоцитов 4, 0 - 8, 8·109
Лейкоцитарная формула:  
1. миелоциты отсутствуют
2. метамиелоциты отсутствуют
3. палочкоядерные 1-6% 0, 040-0, 300·109
4. сегментоядерные 47-72 % 2, 0-5, 5·109
5. эозинофилы 0, 5-5% 0, 2-0, 3·109
6. базофилы 0-1 % 0-0, 065·109
7. лимфоциты 19-37 % 1, 2-3, 0·109
8. моноциты 3-11 % 0, 09-0, 6·109
9. плазматические клетки Отсутствуют
Количество тромбоцитов 180-320·109
Количество ретикулоцитов 0, 2-1, 2%

 

Исследование мочи

Количество мочи за сутки 800-1500 мл
Относительная плотность в утренней порции 1012-1025
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность слегка мутная
Реакция РН нейтральная, слабокислая, слабощелочная, 6, 25±0, 36
Белок отсутствует или следы
Сахар отсутствует (не более 0, 2 %)
Ацетон отсутствует
Кетоновые тела отсутствуют (не более 50 мг/сут)
Уробилиновые тела отсутствуют (не более 6 мг/сут)
Билирубин отсутствует
Аммиак отсутствует
Микроскопическое исследование осадка мочи
Плоский эпителий незначительное количество
Переходный эпителий незначительное количество
Почечный эпителий отсутствует
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты единичные
Цилиндры отсутствуют
Слизь незначительное количество
Бактерии отсутствуют или незначительное количество (не более 50 000 в 1 мл)
Неорганический осадок при кислой реакции – кристаллы мочевой кислоты, ураты; при щелочной реакции - аморфные фосфаты, мочекислый аммоний, трипельфосфаты; оксалаты - при любой реакции мочи. Все соли определяются в незначительном количестве
Количественное исследование мочевого осадка по методу Нечипоренко в 1 мл мочи содержится: лейкоцитов до 2000, эритроцитов до 1000, цилиндров 0-1 на 4 камеры подсчета
Проба Зимницкого суточное количество мочи составляет 65-75 % выпитой жидкости. Дневной диурез составляет 2/3 - 3/4 от суточного. Относительная плотность мочи 1004-1024
Исследование кала
Количество за сутки 100-250 г
Консистенция оформленный
Форма цилиндрическая
Цвет коричневый
Реакция нейтральная, слабощелочная
Слизь, кровь отсутствуют
Микроскопия кала
Мышечные волокна отсутствуют или встречаются переваренные, потерявшие поперечную исчерченность
Соединительная ткань отсутствует
Нейтральный жир отсутствует
Жирные кислоты отсутствуют
Мыла незначительное количество
Растительная клетчатка:  
· переваренная единичные клетки и клеточные группы
· непереваренная содержится в разных количествах
Крахмал отсутствует
Иодофильная флора отсутствует
Слизь, эпителий отсутствует
Лейкоциты единичные
Исследование спинномозговой жидкости
Количество 100-150 мл
Относительная плотность 1003-1008
Давление 150-200 мм вод/ст. в положении лежа
Цвет бесцветная
Цитоз в 1 мкл вентрикулярная жидк. 0-1 цистернальная жидк. 0-1 люмбальная жидк. 2-3
РН 7, 35-7, 8
Общий белок 0, 15-0, 45 г/л
люмбальная жидкость 0, 22-0, 33 г/л
   
   
Глюкоза 2, 78-3, 89 ммоль/л
Ионы хлора 120-128 ммоль/л

 

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Показатели углеводного обмена
Глюкоза плазма цельная капиллярная кровь 4, 22-6, 11 ммоль/л 3, 38-5, 55 ммоль/л
Сиаловые кислоты   2, 0-2, 33 ммоль/л
Связанные с белком гексозы   135-200 усл.ед.
из них с серомукоидом   1, 2-1, 6 ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин   4, 5-6, 1 молярных %
Молочная кислота   0, 99-1, 75 ммоль/л
Показатели липидного обмена
Общий холестерин   3, 6 - 5, 2 ммоль/л
     
Альфа - липопротеиды   1, 5 - 4, 2 г/л
     
Бета-липопротеиды   3, 2 – 4, 5 г/л
Триглицериды   < 2, 3 ммоль/л
     
Показатели белкового обмена
Общий белок   65-85 г/л
Альбумин   35-50 г/л
Тимоловая проба   0-6 ед.
Серомукоид   0, 13-0, 2 ед.
Гаптоглобин   0, 9-1, 4 г/л
Креатинин   кровь   44-115 мкмоль/л  
Мочевина кровь   2, 5-8, 3 ммоль/л  
Клубочковая фильтрация   80-120 мл/мин
Канальцевая реабсорбция   97-99%
Мочевая кислота кровь     жен. 149-409 ммоль/л муж. 214-458 ммоль/л  
Ферменты крови
Аспартатаминотрансфераза (ACT)
  • оптический тест
· метод Райтмана-Френкеля
      до 40 ME 0, 1-0, 68 мкмоль /ч.мл
Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
  • оптический тест
· метод Райтмана-Френкеля
      до 40 ME 0, 1-0, 45 мкмоль/ ч.мл
Альфа-амилаза · кровь · сыворотка 3, 3-8, 9 мг/с.л или 12-32мг/ч.мл 12-32мг/ч.мл
Гамма-глутамилтранспеп-тидаза (ГГТ)   жен. до 35 ME или до 580 нмоль/(с.л) муж. до 48 ME или до 800 нмоль/(с.л)
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)     до 460 ME или до 7668 нмоль/(с-л)
Щелочная фосфатаза (ЩФ) оптимизированный метод,   до 280 ME или до 4666 нмоль/(с-л) нмоль/(с-л) до 50 ME (37°) или до 830 нмоль/(с-л)
Показатели пигментного обмена
Общий билирубин   8, 5-20, 5 мкмоль/л
Прямой билирубин   0-5, 1 мкмоль/л
Непрямой билирубин   до 16, 5 мкмоль/л
Показатели системы гемостаза
· Время кровотечения   до 3 мин
· Время свертывания Венозная кровь Капиллярная кровь 6-8 мин 30 сек-3-5 мин.  
· Активированное время рекальцификации крови   50-70 с
· Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)   30-40 с
· Антитромбин III (AT-III)   80-120%
· Протромбиновый индекс   80-100%
· Тромбиновое время   15-18 сек
· Фибриноген   2-4 г/л
· Индекс ретракции кровяного сгустка   0, 4-0, 6
       

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-06; Просмотров: 388; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.012 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь