Угроза нарушения права на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства

Ряд норм закона создает условия для серьезного нарушения права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него.

Так, ст. 20 ч. 6 устанавливает:

«Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи [прим. - все граждане, в т.ч. в отношении своих детей], для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Данная норма предусматривает необходимость дать информированное добровольное согласие (без упоминания о возможности отказа) при выборе врача и медицинской организации, причем формулировка «для получения первичной медико-санитарной помощи» позволяет считать такое согласие условием предоставления такой помощи.

 

Между тем, как справедливо указывает п. 1 той же статьи, информированное добровольное согласие дается «на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи».

 

Вполне очевидно, что такое согласие имеет смысл лишь в конкретной ситуации, в конкретном состоянии здоровья, имеющимся у пациента в данный момент. Неясно, каким образом такое согласие может даваться на целый перечень медицинских вмешательств, причем заблаговременно, когда о последствиях медицинского вмешательства в будущем судить еще невозможно.

 

Существует и опасность того, что эта норма будет рассматриваться, как дающая возможность отказать в предоставлении первичной медико-санитарной помощи лицам, не давшим согласие на такой перечень вмешательств.

 

Возможность формировать и произвольно изменять этот перечень на подзаконном уровне также создает определенные опасности для злоупотреблений, позволяя включить в него небезопасные, влекущие серьезные риски виды медицинского вмешательства.

Создается правовой риск принуждения граждан к предоставлению ими «добровольного» согласия на перечень медицинских вмешательств под угрозой отказа им в оказании медицинской помощи. При этом подобное принуждение противоречит принципам международного права.

Так, принятая при участии Российской Федерации на 18 пленарном заседании 33 сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО 19.10.2005 г. «Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека» [23] в ст. 6 ч. 1 устанавливает:

«Любое медицинское вмешательство в профилактических, диагностических или терапевтических целях должно осуществляться только с предварительного, свободного и информированного согласия соответствующего лица на основе надлежащей информации. Согласие в соответствующих случаях должно быть явно выраженным и может быть отозвано соответствующим лицом в любое время и по любой причине без негативных последствий или ущерба».

В связи с этим, предлагаемую норму из закона мы рекомендуем исключить, либо дополнить указанием на возможность не только дать согласие, но и отказаться от любого из медицинских вмешательств, включенных в указанный перечень при выборе врача и медицинской организации.

Схожие проблемы может породить ст. 27 ч. 3 закона, устанавливающая:

«Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях».

Содержавшаяся в первых редакциях закона норма об обязанности граждан «соблюдать назначения медицинских работников» вызвала серьезную негативную общественную реакцию и была заменена приведенной выше нормой. Однако, эта замена не устраняет проблемы, связанной с существом этой нормы.

Использованное в норме понятие «режим лечения» не обладает достаточной определенностью, однако, из целого ряда нормативных актов следует, что под «режимом лечения» может пониматься, в том числе, и график соответствующих назначений врача, приема лекарственных препаратов и т.п[24].

 

Обязанность соблюдать режим лечения, таким образом, может быть сведена к обязанности соблюдения предписаний и назначений врача.

Такая обязанность, очевидным образом, нарушает право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него. Данная норма создает условия, при котором отказ от конкретного медицинского вмешательства (принятия того или иного препарата, процедуры и т.п.) сможет рассматриваться как отказ от медицинской помощи.

 

Однако, для такого отождествления оснований не существует - и пациент, отказывающийся от конкретного медицинского вмешательства может в целом быть согласен на получение медицинской помощи в иных видах, что является его правом.

С учетом изложенного, мы настоятельно рекомендуем:

- исключить из закона часть 6 статьи 20, либо дополнить ее прямым указанием на возможность не только дать согласие, но и отказаться от любого из медицинских вмешательств, включенных в указанный перечень при выборе врача и медицинской организации;

- исключить из закона часть 3 статьи 27 или ограничить данную обязанность соблюдения режима лечения исключительно случаями нахождения пациента на лечении в стационаре.

6. Опасности нарушения прав граждан в связи с донорством органов и тканей и их трансплантацией

На протяжении обсуждения закона, представители общественности проявили серьезное беспокойство в отношении вошедших в него норм, связанных с донорством органов и тканей и их трансплантацией. Необходимо отметить, что нормы закона в этой области действительно, по нашей оценке, несут в себе ряд серьезных рисков, связаны с угрозой тяжких злоупотреблений.

Так, вызывает серьезные опасения тот факт, что закон не предусматривает ограничения круга медицинских организаций, которые могут заниматься деятельностью, связанной с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, не содержит четких требований, предъявляемых к таким организациям.

 

Это создает возможности для коммерциализации данной сферы, открывая более широкие возможности для таких злоупотреблений, как торговля органами и (или) тканями.

 

С нашей точки зрения, круг таких медицинских организаций, которым разрешена такая деятельность, должен быть ограничен государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, из него должны быть исключены частные медицинские организации.

Серьезные вопросы вызывает сохранение в законе презумпции согласия гражданина на посмертное изъятие его органов и тканей. В большинстве развитых стран действует модель «презумпции несогласия» (в терминологии Определения Конституционного Суда РФ от 04.12.2003 N 459-О[25] - модель «испрошенного согласия»), когда изъятие органов и тканей умершего допускается лишь при условии, что он сам при жизни или его ближайшие родственники после смерти в явной форме дали свое согласие на такое изъятие.

 

Хотя принцип презумпции согласия и не был признан противоречащим Конституции РФ, Конституционный Суд РФ указал, что, по его мнению, процедуры получения согласия или несогласия граждан на изъятие органов и тканей должны быть более детально регламентированы, в том числе на законодательном уровне, а механизмы информирования граждан о действующем регулировании - усовершенствованы[26].

 

Это, однако, не было в достаточной мере реализовано при работе над законом.

Мы полностью солидарны с точкой зрения и этической оценкой Русской Православной Церкви, выраженной в Основах социальной концепции РПЦ: «<...> посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся и по ту сторону смерти. Такого рода дарение или завещание не может считаться обязанностью человека. Поэтому добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации.

В случае, если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам. Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека» (XII.7) [27].

В условиях современной российской правовой ситуации представляется чрезвычайно опасной возможность получения согласия или несогласия на изъятие органов и тканей в устной форме. Эта возможность, на наш взгляд, создает условия для серьезных злоупотреблений (таких, как фальсификация согласия на изъятие органов и (или) тканей). Чтобы уменьшить их вероятность, подобное согласие должно оформляться, по нашему мнению, исключительно в письменной форме.

Следует отметить непоследовательность норм закона, регулирующих процедуру оформления согласия на изъятие органов и/или тканей или отказа от такого изъятия.

 

Так, ст. 47 ч. 6 предусматривает процедуру оформления такого согласия или отказа, даваемого лишь совершеннолетними дееспособными гражданами. Части 7 и 8 ст. 47, указывая на лиц, дающих такое согласие в отношении совершеннолетнего дееспособного не выразившего своего волеизъявления при жизни, либо несовершеннолетнего или недееспособного умершего донора, не содержат никаких норм, касающихся процедуры оформления такого согласия или отказа.

 

Однако, часть 9 ст. 47 указывает, что в медицинскую документацию граждан вносится информация о наличии соответствующего волеизъявления, «заверенной в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи». При этом процедура, предусмотренная частью 6, используется лишь для заверения волеизъявления совершеннолетних дееспособных граждан, а порядок заверения волеизъявления лиц, перечисленных в частях 7 и 8 ст. 47 в ней не регламентирован.

Поскольку, в силу ч. 10 ст. 47, не допускается изъятие органов и тканей у умершего лишь в случае, если на момент изъятия медицинская организация «в установленном законодательством Российской Федерации порядке поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица в случаях, указанных в частях 7 и 8 настоящей статьи, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки)», возникает серьезная практическая правовая коллизия. Не будучи оформлены в надлежащем порядке (который для этих случаев не предусмотрен законом), волеизъявления лиц, перечисленных в частях 7 и 8 ст. 47, не подлежат обязательному внесению в медицинскую документацию, а значит медицинская организация не будет считаться осведомленной о них. Не вполне ясно, будет ли к процедуре заверения волеизъявления лиц, перечисленных в частях 7 и 8 ст. 47 на практике по аналогии применима процедура, описанная в части 6 той же статьи для волеизъявления совершеннолетних дееспособных граждан.

Это создает как минимум серьезную опасность изъятия органов и тканей усопшего гражданина вопреки несогласию, выраженному его родственниками. Дополнительную опасность злоупотреблений в этой связи создают нормы закона, касающиеся констатации смерти пациента (см. раздел 7 настоящего Заключения).

Особую проблему мы видим в том, что закон исключает из правового поля один из существующих в действующем законодательстве инструментов противодействия возможным злоупотреблениям в сфере посмертного донорства органов и тканей. Статья 9 действующего Закона РФ N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека», устанавливая нормы, связанные с определением момента смерти человека, требует: «В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею». Последнее условие исключено из аналогичной нормы закона (ст. 66 ч. 3), согласно которой, в состав устанавливающего диагноз смерти мозга (а не вообще диагностирующих смерть, как предусмотрено действующим законом) консилиума врачей «не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей». Как видим, норма, запрещающая участие в диагностике смерти врачей, оплачиваемых донорской службой, не содержится в тексте закона.

Хотя закон устанавливает принцип «испрошенного согласия» в случае изъятия органов и тканей для трансплантации у умерших несовершеннолетних и недееспособных лиц (ст. 47 ч. 8 закона), к соответствующей норме остаются серьезные вопросы.

Прежде всего, положения ч. 8 и 10 статьи 47 закона не соответствуют друг другу, в результате чего создается правовая коллизия, фактически, допускающая посмертное изъятие органов и тканей у детей без согласия их родителей. Указывая, что посмертное изъятие органов и тканей у детей «допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей», часть 8 статьи 47, однако не указывает, что такое изъятие допускается исключительно на основании полученного от родителей согласия. При этом норма ч. 10 статьи 47 устанавливает, что изъятие органов и тканей у трупа не допускается, если медицинская организация поставлена в известность о том, что указанные в ч. 8 той же статьи лица (то есть родители) заявили о своем несогласии на таковое. В контексте этой нормы, простое отсутствие такой информации, фактически, становится основанием для возможного изъятия органов и тканей у умершего ребенка. При этом нормы статьи 47 не требуют до возможного изъятия органов и тканей у умершего ребенка в обязательном порядке получить у его родителей соответствующее согласие. Все указанное в комплексе создает ситуацию опасной правовой неопределенности, дающей возможность на практике изымать органы и ткани у умершего ребенка без согласия его родителей со ссылкой на норму ст. 47 ч. 10, что может повести к крайне тяжелым и опасным злоупотреблениям. Сделанное законодателями заявление, что закон позволяет изъятие органов и тканей у умершего ребенка исключительно с согласия его родителей[28], в этой ситуации не может быть признано соответствующим действительности.

Необходимо устранить эту опасную неопределенность, четко указав в ч. 8 ст. 47, что посмертное изъятие органов и тканей у ребенка допускается исключительно с согласия его родителей, а нормы ч. 10 ст. 47 уточнить таким образом, чтобы они также отражали это обязательное условие.

Помимо этого, в ч. 8 статьи 47 закона указывается, что изъятие органов и тканей у несовершеннолетних и недееспособных усопших граждан допускается на основании испрошенного согласия «одного из родителей». Эта формулировка создает несколько дополнительных правовых проблем.

Первая из них заключается в том, что это положение создает серьезные возможности для тяжелых злоупотреблений в случаях, когда родитель, заботившийся о ребенке не пожелает дать такого согласия, и его можно будет получить у другого, например разведенного и живущего отдельно от ребенка родителя, не лишенного родительских прав, даже если он не принимал участия в воспитании ребенка. Это также создает ситуацию, когда для изъятия органов у усопшего ребенка достаточно согласия одного родителя, независимо от волеизъявления второго родителя, что нарушает принцип равенства прав родителей в отношении ребенка. В связи с этим, по нашему мнению, необходимо пересмотреть эту норму, установив, что для изъятия органов и тканей у умершего ребенка необходимо испрошенное согласие обоих его родителей.

Вторая проблема заключается в том, что остается неопределенным вопрос, возможно ли в согласии с этой нормой изъятие органов и тканей у усопших детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Наиболее вероятно применение к этой норме принципа аналогии (ст. 6 ГК РФ), в силу которого изъятие органов и тканей у таких детей после смерти будет возможно с согласия их законных представителей. Такая ситуация, однако, создает возможности для крайне серьезных злоупотреблений со стороны опекунов и попечителей детей, а также администрации учреждений для детей-сирот. В связи с этим мы считаем необходимым прямо оговорить в законе, что изъятие органов и тканей у умерших детей-сирот и детей, лишившихся попечения родителей, не допускается.

В целом, в нынешней правовой ситуации в России мы считаем практику использования посмертно изъятых детских органов и тканей для трансплантации вообще опасной и недопустимой, несущей угрозу тяжких злоупотреблений (включая возможную угрозу для жизни детей). С учетом государственных приоритетов в отношении охраны жизни и здоровья детей, совершения значительного числа преступлений против жизни и здоровья детей в нашей стране, мы полагаем, что в настоящий момент посмертное изъятие детских органов и тканей для трансплантации должно быть запрещено.

Мы в целом согласны с этической оценкой посмертной трансплантации детских органов со стороны Русской Православной Церкви, выраженной Председателем Отдела Московского Патриархата по взаимоотношениям Церкви и общества протоиереем Всеволодом Чаплиным, говорящего о согласии на изъятие органов и тканей для трансплантации: «Дети не могут вполне осознанно принимать такие решения. И никто не вправе решать это за них» [29] .

Таким образом, по нашей оценке, нормы закона, касающиеся посмертного использования органов и тканей для трансплантации нуждаются в серьезном пересмотре. При доработке закона, на наш взгляд, должны быть учтены следующие рекомендации:

необходимо пересмотреть нормы ст. 47, отказавшись от модели «презумпции согласия», установив для всех совершеннолетних граждан модель «презумпции несогласия» (модель «испрошенного согласия») на посмертное изъятие органов и тканей;

необходимо законодательно установить, что согласие на посмертное изъятие органов и тканей может даваться только в письменной форме (сохранив письменную и устную форму только для выражения несогласия на таковое);

необходимо предусмотреть четко определенную процедуру заверения волеизъявления лиц, указанных в частях 7 и 8 ст. 47;

необходимо учесть, что законодательное разрешение посмертного использования детских органов и тканей для трансплантации, в особенности при отсутствии в законе положений (1) о необходимости испрошенного согласия обоих родителей на посмертное изъятие органов и тканей у ребенка, (2) об установлении исключительно письменной формы такого согласия, (3) о полном запрете на изъятие органов и тканей в отсутствие такого согласия и (4) о полном запрете на посмертное изъятие органов и тканей у детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, создает серьезную опасность крайне тяжелых злоупотреблений, вероятность которых может быть несколько снижена, но не устранена, путем внесения в закон указанных положений;

с учетом степени тяжести возможных злоупотреблений, связанных с законодательным разрешением посмертного использования детских органов и тканей для трансплантации в современных российских условиях, государственных приоритетов в области охраны жизни детей, этической спорности соответствующей нормы и серьезных дискуссий в российском обществе, вызванной возможностью ее принятия, по нашему мнению, необходимо пересмотреть позицию по данному вопросу, полностью запретив посмертное использование детских органов и тканей для трансплантации.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: