Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при аневризме аорты

Авторы:

Андрейчук Константин Анатольевич, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России»

Сорока Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Постнов Антон Александрович, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России»

Андрейчук Наталья Николаевна, врач ультразвуковой диагностики ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

СОКРАЩЕНИЯ

АБА	– аневризма брюшной аорты
АД	– артериальное давление
ЖКК	– желудочно-кишечное кровотечение
МСКТА	– мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией
РКИ	– рандомизированные контролируемые исследования
УЗИ	– ультразвуковое исследование
ЧСС	– частота сердечных сокращений
ЭКГ	– электрокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Аневризма аорты является одним из распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, развитие которого взаимосвязано с целым рядом факторов: наследственность, пол, вредные привычки, расовая принадлежность. Расширение чаще всего локализуется в брюшной аорте. По современным данным, заболевание развивается у 1, 4-8, 2 % пациентов в возрасте от 50 до79 лет, что соответствует 3, 0 случаям на 100 000 женщин и 117, 2 случаям на 100 000 мужчин (Затевахин И.И., Матюшкин А.В., 2010) или в среднем около 45 000 пациентов в Российской Федерации. Имеющиеся данные позволяют говорить о девятикратном приросте заболеваемости в течение последних 30 лет (Turton E.P., 2000).

Нарушение целостности – разрыв аневризмы аорты – является закономерным и неминуемым исходом течения заболевания, развивающимся на фоне прогрессирующего атеросклеротического поражения и дегенеративных изменений сосудистой стенки. Летальность при разрывах аневризмы брюшной аорты остается крайне высокой: от 40 до 90 % (Teun B.M., 1999). В настоящее время разрыв аневризмы занимает десятое место среди лидирующих причин смерти в Западной Европе и Северной Америке (Visser P., 2005). Даже в странах с высокоразвитой медициной, как Великобритания и США от осложнений аневризмы аорты ежегодно гибнет 10-15 тысяч человек (Kniemeyer H.W., 2001, Bown M.J., 2002). Клиническая картина осложненных форм аневризмы брюшной аорты отличается полиморфизмом и часто протекает под маской других заболеваний, затрудняя правильную и своевременную диагностику и приводя к большому количеству диагностических ошибок (Казанчян П.А., 2003).

В настоящее время в России разработаны и внедрены в практику клинические рекомендации по выявлению, диагностике и лечению пациентов с аневризмами брюшной аорты. Основные положения вышеназванного согласительного документа положены в основу настоящих рекомендаций.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASE и PUBMED. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

· консенсус экспертов;

· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таб. 1).

Далее в тексте сила рекомендаций и уровень доказательства указывается в скобках, например (А, 1+).

Таблица 1. Уровни доказательств и сила рекомендаций
Уровни доказательств
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
	Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
	Мнения экспертов
Сила рекомендаций
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Методы, использованные для анализа доказательств:

· обзоры опубликованных мета-анализов;

· систематические обзоры с таблицами доказательств.

Настоящие рекомендации составлены *** и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны ***. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании ***. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Индикаторы надлежащей практики (GPPs – Good Practice Points):

рекомендуемая надлежащая практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Метод валидизации рекомендаций:

· внутренняя экспертная оценка;

· внешняя экспертная оценка.

Конфликт интересов:

не заявлен.

1.2. Область применения клинических рекомендаций

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении скорой медицинской деятельности в рамках Порядка оказания скорой медицинской помощи.

Существенные замечания

С учетом распространенности и особенностей клинической картины заболевания, представляется целесообразным рассмотрение в рамках данных рекомендаций аневризматических поражений брюшной аорты, как наиболее часто встречающейся локализации, имеющей специфические клинические проявления. По признаку синдромальной эквивалентности в контексте данной клинической модели следует рассматривать также аневризмы подвздошных артерий и крупных висцеральных ветвей брюшной аорты: почечных, верхней брыжеечной артерий и ветвей чревного ствола.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Аневризма брюшной аорты (АБА) – расширение аорты более 3 см или расширение, в 1, 5 раза превышающее диаметр брюшной аорты в нерасширенном участке.

Патогенез АБА и ее осложнений представлен двумя механизмами: увеличение нагрузки на сосудистую стенку и снижение ее резистентности к такого рода нагрузкам, которое в большинстве случаев обусловлено деградацией средней оболочки аортальной стенки (медии). Согласно современным представлениям этиология структурной и функциональной недостаточности стенки аорты взаимосвязана с дегенеративными процессами на фоне атеросклеротического поражения и/или изменения активности внутристеночных протеолитических ферментов – металлопротеиназ. Факторами риска развития АБА являются следующие:

· пол: у мужчин АБА встречается в 1, 3-2, 4 раза чаще, чем у женщин аналогичного возраста);

· возраст: распространенность аневризм увеличивается после 50 лет, достигая максимума среди мужчин 80-85 лет (5, 9 %) и женщин старше 90 лет (4, 5 %);

· генетическая предрасположенность: частота развития АБА у лиц, ближайшие родственники которых имели аналогичное заболевание, возрастает на 15-28 %;

· курение, повышающее риск развития АБА более, нежели риск инфаркта миокарда или инсульта;

· гиперлипидемия вне зависимости от наличия атеросклеротических поражений иных сосудистых бассейнов.

Таким образом, АБА наиболее распространена у курящих мужчин европеоидной расы в возрасте 50-79 лет.

Провоцирующие факторы:

· артериальная гипертензия, особенно характеризующаяся значительными колебаниями уровня артериального давления и не подвергающаяся адекватной коррекции;

· физические нагрузки, эпизоды натуживания.

КОД ПО МКБ-10

I71.3	Аневризма брюшной аорты разорванная
I71.4	Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.5	Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная
I71.6	Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве
I72.2	Аневризма почечной артерии
I72.3	Аневризма подвздошной артерии
I72.8	Аневризма других уточненных артерий

КЛАССИФИКАЦИЯ

Несмотря на неоднократные попытки систематизировать формы аневризм брюшной аорты, к настоящему времени единой классификации АБА не создано. Из ряда предложенных классификаций наибольше практическое значение на этапе оказания скорой медицинской помощи имеют следующие.

I. По анатомическому распространению аневризмы (рис. 1):

– инфраренальная, когда расширение начинается ниже устьев почечных артерий и отделено от них участком неизмененной аорты (рис. 1а);

– юкстаренальная (субренальная), начинающаяся непосредственно под устьями почечных артерий (рис. 1б);

– супраренальная, когда в расширение вовлечены почечные артерии (рис. 1в);

– торакоабдоминальная, захватывающая нисходящую грудную на различном протяжении и брюшную аорту (рис. 1г).

Рис. 1. Виды АБА по анатомическому распространению (из Савелло В.Е. и соавт., 2012). Комментарии в тексте

II. По клиническому течению аневризмы (таб. 2)

Осложненные (а также симптомные) АБА являются основным поводом для обращения за оказанием скорой медицинской помощи и могут относиться к следующим типам:

· острые симптомные аневризмы характеризуются постоянным или рецидивирующим болевым синдромом в области пульсирующего образования, который возникает на фоне физической нагрузки, подъема артериального давления или спонтанно и связан с морфологической деструкцией сосудистой стенки – так называемый «угрожающий разрыв» (impending rupture в англоязычной литературе);

· разрыв аневризмы – нарушение целостности сосудистой стенки с формированием забрюшинной гематомы и/или гемоперитонеума;

· образование внутренних свищей с полыми органами желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы или другими сосудами;

· тромбоз аневризмы или дистальная эмболизация.

Таблица 2. Классификация АБА по клиническому течению (по Затевахину И.И., Матюшкину А.В., 2010)
Неосложненные	Осложненные	Атипичные
Асимптомные малые (< 55 мм)	Острые симптомные	Микотические
Асимптомные (> 55 мм)	Разрыв аневризмы	Воспалительные
Симптомные	Образование внутренних свищей
	Тромбоз аневризмы, дистальная эмболизация

ДИАГНОСТИКА

Диагностика АБА основывается на оценке жалоб, данных анамнеза, результатов осмотра, инструментальных и неинструментальных исследований.

Клиническая картина осложненных АБА взаимосвязана с характером осложнений, однако наиболее типичным проявлением является сочетание болевого синдрома с наличием пульсирующего образования в животе. В случае нарушения целостности аортальной стенки к симптомокомплексу присоединяются проявления коллапса различной степени выраженности. Считается, что при классическом течении разрыва АБА физикальное обследование является достаточным для верификации диагноза (D, 3).

Болевой синдром – наиболее характерный симптом осложненной АБА. Типичными являются боли в околопупочной области, в нижних отделах живота, а также в пояснице. Болевой синдром может иметь различную интенсивность: от вполне умеренных до мучительных жгучих болей, иррадиирущих в паховую область, ягодицы, нижние конечности.

Разрыв аневризмы в забрюшинное пространствовстречается наиболее часто и в ряде случаев сопровождается патогномоничной триадой:

– боли в пояснице и/или животе;

– наличие пульсирующего образования в брюшной полости;

– гипотензия.

Тем не менее, типичная триада наблюдается только в одной трети всех случаев. Моменту разрыва обычно соответствует резкое нарастание интенсивности болевого синдрома с развитием коллаптоидного состояния. Интенсивность и локализация болей требуют проведение дифференциального диагноза с почечной коликой, острым панкреатитом, патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника. При наличии продолжающегося кровотечения клиническая картина соответствует проявлениям геморрагического шока с гипотонией, тахикардией, анурией. Следует учитывать тот факт, что в ряде случаев между моментом разрыва аневризмы и развитием развернутой картины острой кровопотери может существовать различной длительности «светлый промежуток», обусловленный тампонадой зоны нарушения целостности аортальной стенки на фоне гипотензии. В этом случае яркие клинические проявления регрессируют, и состояние пациента может оказаться весьма стабильным.

При осмотре пациента в половине случаев удается пальпаторно определить наличие болезненных пульсирующих масс в глубине брюшной полости, перкуторно – притупление в боковых отделах живота (чаще – слева). Следует учитывать, что у пациентов с избыточной массой тела, а также при массивной забрюшинной гематоме информативность этих методов исследования резко снижается. В ряде случаев можно наблюдать явления перитонизма, обусловленного раздражением париетальной брюшины гематомой. Иногда могут наблюдаться внутрикожные гематомы, экхимозы в поясничной области, в нижних и боковых отделах живота, в паху и половых органах.

Разрыв аневризмы в свободную брюшную полость наряду со специфической для АБА симптоматикой сопровождается быстро прогрессирующими симптомами тяжелой кровопотери, геморрагического шока на фоне неспецифической симптоматики гемоперитонеума.

При разрыве аневризмы в полые органы желудочно-кишечного тракта ведущими в клинической картине выступают симптомы желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), которым обычно предшествуют слабость, тошнота, рвота, длительные боли в подложечной области или слева от пупка с иррадиацией в спину, пах и нижнюю конечность. Иногда первым проявлением заболевания могут оказаться симптомы кишечной непроходимости, что обусловлено первичной «тампонадой» просвета кишки свернувшейся кровью, а ЖКК возникает несколько позже. При аускультации области пульсирующего образования в ряде случаев можно услышать систолический шум или шум " волчка". Клиническая картина, соответствующая разрыву АБА, у таких пациентов развивается лишь в 11-30 % случаев. Наиболее значимым является то, что в большинстве случаев после возникновения первого эпизода кровотечения имеется некоторое время для диагностики патологии и принятия правильного тактического решения.

Разрыв аневризмы в просвет магистральных вен, чаще всего – полой, встречается весьма редко (до 1 % случаев) и проявляется остро развивающейся рефрактерной правожелудочковой недостаточностью (сердцебиение, одышка, гепатомегалия, асцит) и картиной синдрома нижней полой вены (расширение подкожных вен, отеки нижних конечностей, нижней части живота). Проявления кровотечения как правило отсутствуют.

Тромбоз аневризмы и дистальная эмболия характеризуются неспецифичными признаками острой ишемии конечностей или клинической картиной тромбоза аорты.

ЛЕЧЕНИЕ

ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ

Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:

– введение вазопрессоров и адреномиметиков, а также значительных объемов инфузионных растворов для коррекции гипотензии;

– неадекватная анальгезия: использование ненаркотических анальгетиков;

– госпитализация в стационарные учреждения, не имеющие службы круглосуточной ангиохирургической помощи, по принципу близости (за исключением случаев госпитализации пациентов в критическом состоянии);

– транспортировка пациентов без возможности мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий

ЛИТЕРАТУРА

1. Затевахин И.И.. Матюшкин А.В. Осложненные аневризмы абдоминальной аорты. – М., 2010. – 208 с.

2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты (Российский согласительный документ). – М., 2013. – 74 с.

3. Покровский А.В. Клиническая ангиология / Под ред. А.В. Покровского. В 2 т. Т. 2. – М., 2004. – 888 с.

4. Савелло В.Е. и др. Аневризма брюшной аорты. – Тверь, – 256 с.

5. Спиридонов А.А. и др. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. – М., 2005. – 294 с.

6. Хубулава Г.Г., Сазонов А.Б. Хирургическое лечение аневризм инфраренального отдела аорты. – СПб., 2009. – 144 с.

7. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic) // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 47. – P. e1-e192.

8. Chaikof E.L. et al. The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: The Society for Vascular Surgery practice guidelines // J. Vasc. Surg. – 2009. – Vol. 50 (8S). – P. 1S-49S.

9. Management of abdominal aortic aneurysms. Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2011. – Vol. 41, Suppl. 1. – P. S1-S58.

10. Wahlberg E., Olofsson P., Goldstone J. Emergency vascular surgery: A practical guide. – 2007. – 205 p.