Динамика развития онейроидного приступа

Эндогенное воздействие при онейроиде вызывает, как правило, нарушение самосознания, т.е. глубокого внутреннего психического феномена; природа выводит больного в центр событий, на сцену, он становится сам участником триллера или фантасмагории, его личность полностью подчиня­ется действию и развитию сюжета. В 1975 г. Т.Ф. Попадопулос описал в своей мо­нографии семь этапов развития онейроидно-кататонического приступа при ши­зофрении [54]. Не всегда можно проследить все семь этапов, порой развитие пси­хоза обрывается раньше, нередко мы диагностируем так называемый ориентированный онейроид, т.е. такой, который не дошел до стадии полной де­зориентировки в окружающем и в собственной личности. Но знать все этапы не­обходимо просто потому, что они отражают объективно имеющиеся закономер­ности динамики нарушений самосознания и нарастания отрешенности. Прежде чем проследить все этапы и сопоставить их с клиническим описанием больной, которая была представлена А.В. Снежневским слушателям его лекций в Новго­родской областной психиатрической больнице, мы дадим определение одному важному понятию — слову, являющемуся главным сущностным определением психического феномена, называемого онейроидом — слову «грезы». Известно широко употребляемое выражение, использованное, например, в арии Лизы в «Пиковой даме»: «Мои девичьи грезы...» В обыденном сознании слово грезы означает мечты. В толковом словаре русского языка дается первоначальное зна­чение этого слова — призрачное видение, сон, которое значительно ближе к истин­ному пониманию сущности онейроидного помрачения сознания. Итак, сновид- ность и призрачность — вот те сквозные признаки, в феноменологическом смыс­ле пронизывающие это состояние.

Теперь мы готовы проследить динамику развития онейроидного приступа.

Итак, на первом этапе (он называется инициальным этапом общесоматических расстройств и колебаний аффекта) возникает расстройство аффекта, нарастающее в интенсивности и пронизывающее затем весь приступ. Аффект может быть по­ниженным, депрессивным, со страхом, тревогой, а может быть повышенным, эк­статическим, сопровождающим, допустим, мегаломанический бред величия.

У представленной на лекции А.В. Снежневского больной 3. В. на следующий день после родов дочку не принесли на кормление. Появилась тревога, страх за дочь, решила, что с ней плохо. Девочку вскоре принесли, но тревога не проходила. То ей ка­залось, что ребенок плохо берет грудь, то беспокоилась по поводу домашних дел.

На этом первом этапе могут появляться сверхценные, психогенные по меха­низму возникновения идеи, что придает такому состоянию характер псевдореак- тивного. У 3. В. как раз возникла тревога после задержки первого кормления.

На втором этапе (именуемом этапом бредового аффекта) появляются первые проявления острого чувственного бреда. Возрастает напряженность аффекта, на­чинает изменяться собственное «Я», возникает картина острого параноида. Что мы слышим в лекции А.В. Снежневского про его пациентку? 3. В. стало казать­ся, что врачи на нее сочувственно смотрят, поскольку у нее или у ребенка плохо со здоровьем, чувствовала, что с ней происходит что-то неладное. По дороге в больницу была как-будто чуть пьяной, окружающее как-то странно отделилось от нее, ста­ло чужим, неясным (первые проявления деперсонализационно-дереализационных нарушений). В отделении сильно испугалась, не поняла, что это за люди, почему так странно ведут себя. Почудилось, что ее отдали им на растерзание (острый чув­ственный бред).

На третьем этапе (аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации — бреда интерметаморфоза и бреда значения) возникает двойственность ориентиров­ки, окружающее кажется загадочным, подстроенным, возникает аллопсихичес- кая деперсонализация (сенестопатии, ментизм, шперрунги — как особые измене­ния в собственном «Я»). Возникают психические автоматизмы, ложные узнава­ния, симптом Фреголи. Что происходит на этом этапе с 3. В.? У нее исчезли обычные звуки, показалось, что это неестественно возникшая глухота, ее каким-то образом оглушили (проявления аллопсихической деперсонализации). Пришло в го­лову, что она попала к баптистам, принимала за них всех, кто был в белых халатах (бред интерметаморфоза). Больные представляли другую партию, среди них узнава­ла знакомых. Поняла, что между этими двумя партиями идет борьба за резус. Этот резус был в ней, она была виновницей этой борьбы (антагонистический, манихейс- кий бред).

Четвертый этап (фантастической аффективно-бредовой дереализации и депер­сонализации): происходит парафренизация переживаний, бред становится фан­тастическим, появляется грезоподобность мышления и всей психической дея­тельности (призрачность, сновидность — акцентируем внимание именно на та­ком понимании грезоподобности). На этой стадии у нашей больной появляются массивные псевдогаллюцинаторные переживания. «Мысленно слышала, как по койкам передавали голос, рассказывающий, чья сторона берет верх. В это время чув­ствовала, что прядь волос у нее светится. Когда ей перевязывали грудь, казалось, что ее распяли. Она мысленно просила, чтобы распяли только ее. Это были муки, ко­торые она должна была нести, чтобы всем было хорошо. Однажды мысленным взо­ром увидела или очень ярко представила себе, как на небе, среди туч появился бог (это и есть грезоподобность мышления, переходящая в псевдогаллюцинации). Он был похож то на ее отца, то на дядю. Он терял силу, она неправильно вела себя, а бап­тисты пользовались этим и били бога».

Пятый этап (иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации). Наиболее характерная особенность данного этапа - визуализация воображения. Воображаемые картины, грезы, представления, являющиеся идеаторными, внутренними переживаниями, переносятся в сферу ощущений, восприятия, чувственной перцепции. Иллюзии, фантастические псевдопарейдолии, сценопо­добные, псевдогаллюцинаторные переживания переносят больных в сказочные миры, космос, космические корабли, другой свет и т.д. Наступает глубокая дез­ориентировка, особенно во времени, вплоть до сказочного, фантастического ир­реального определения текущего года и числа (больные живут тысячелетия тому назад или, наоборот, в пятом тысячелетии нашей эры). У 3. В. на этом этапе име­лись следующие переживания: «Потом перед ней появился большой экран, на нем возникали показываемые ей не то самим богом, не то самой природой картины. Ей казалось, что все гибнет. Изображения были неподвижны, она видела «внутренним взором», что они отличались от того, как она видела бога, были ярче, восприятие — более целостным, видела всю картину сразу, со всеми деталями. Видела, как все ру­шилось, лежали придавленные обвалом люди».

Для шестого этапа истинного онейроидного помрачения сознания характерна полная алло- и аутопсихическая дезориентировка. Если на предыдущих этапах какая-то связь с действительностью еще оставалась, то на этом — больные пол­ностью «отключены» от окружающей обстановки. Взгляд их абсолютно отрешен­ный, блуждает в глубинах вселенной, привлечь внимание не удается, отмечается состояние зачарованного ступора или возбуждение с экстазом и патетикой. Про­исходит раздробление, растворение, перевоплощение своего «Я». Перед внутрен­ним взором больного разворачиваются грандиозные фантастические события.

В предложенном вниманию врачей случае А.В. Снежневский сообщал о сво­ей больной следующее: «Если раньше, хотя бы время от времени видела окружаю­щих, иногда понимала смутно, что она в больнице, то здесь представление об этом полностью исчезло. Ее положили на какой-то пьедестал: вдали имеется просвет, который сообщался с пещерой, заваленной людьми. Дьяволы в белых халатах таскали людей в ад. Она тоже попала в ад. Там было жарко, казалось, что людей жарят на углях. Иногда она сама превращалась в ведьму, страдала от того, что в качестве ведьмы (вот оно — перевоплощение «Я») мучает других людей. Она испытывала не­человеческие муки. Когда ее поднимали, казалось, что в нее запускают пиявок, они присасывались к ней изнутри, изучали ее. Стало казаться, что вся Вселенная распа­дается, история Земли движется вспять. Люди превращались в животных. Снова появился экран, на котором видела саму себя, она лежала на берегу моря, голова была какой-то скалой. Лицо наполовину превратилось в собачью морду. Ей казалось, что ее все видят, весь мир, она была незаслуженно выставлена на позор. Видения на экра­не продолжались, как-будто перелистывали страницы книги. Она боялась есть, ду­мала, что тела погибших в ходе обратного развития перерабатывались в продукты. Ягода клубники, похожая на сердце, казалась ей сердцем дочки. Потом перелетела на другую планету, вселенная сгорела. Неясно было, кто она. Все это представля­лось, окружающее в это время опять не воспринимала. Потом стала понимать, что ее окружают врачи, больные».

До седьмого этапа — аментивноподобного помрачения сознания с фрагментацией онейроидных переживаний наша больная не дошла (начался выход из психоза). Для этого этапа характерно особо тяжелое состояние. Клиническая картина теряет свою целостность, переживания распадаются на отдельные фрагменты, преоблада­ют растерянность и недоумение. Грезоподобные переживания становятся спутан­ными, фрагментарными. Речь бессвязна, невнятна. Возбуждение приобретает чер­ты аментивного. Нередко этот этап становится основной клинической картиной при так называемой фебрильной шизофрении. Больные с аментивноподобным эта­пом онейроида попадаются обычному практикующему врачу-психиатру, за исключе­нием особых университетских клиник, раза два за всю профессиональную жизнь. Но каждый раз — это уникальный случай и диагностики, и лечения. Нам довелось наб­людать и лечить больную с тяжелым аментивноподобным приступом в рамках ши­зофрении, на этапе развернутого психоза, когда первые стадии онейроида либо быстро пролетели, либо были пережиты больной дома и никак не замечены родс­твенниками.

В отделение больная попала с отдельными осколками фантастического бреда рефор­маторства, величия, с остро развившимся синдромом Кандинского-Клерамбо, тоталь­ной дезориентировкой, быстро меняющимся аффектом, от глубокой депрессии до экзаль­тированно-восторженного настроения, разорванной речью, множественными ката­тоническими симптомами — стереотипиями, негативизмом, эхолалией, восковой гибкостью, застываниями в неудобных позах. На фоне всего этого ведущим проявлением психотического состояния оставалась на протяжении многих дней госпитализации спу­танность мышления и речи, очень напоминающая аментивную спутанность. Богатство клинической картины дополнялось фебрилитетом, носящим, как нам казалось, сомати­ческий генез. У больной после перенесенной пневмонии развилась эмпиема легкого. Лечение нейролептиками, огромным количеством общеукрепляющих средств, гормонотерапией и т.д. и т.п. продолжалось довольно долго, больная выжила.

Анализируя случай, мы пришли к выводу, что имели дело с конечной стадией онейроидно-кататонического приступа, первые стадии которого больная пере­жила вне стен лечебного учреждения.

Онейроид

Для доказательства того, что это вполне возможно, воспроизведу случай, рас­сказанный нам когда-то в ЦОЛИУВе, на цикле по эндогенным психозам.

Один пациент в течение месяца ежедневно собирался на работу, уходил ровно в семь утра из дома, возвращался в пять вечера. Целый день он сидел на вокзале, в зале ожида­ния, тихонько, никому не мешая, ничем себя не обнаруживая. Милиционер, обслуживаю­щий людный вокзал, обратил внимание на этого странного пассажира, заметил его ка-, кой-то отрешенный (так и говорил), потусторонний взгляд. Он не отвечал на вопросы, пассивно подчинился представителю власти, который благополучно сопроводил его в пси­хиатрический стационар. Там и обнаружили, что у странного пассажира в полном расц­вете развивается онейроидный приступ, давность которого, судя по рассказу родствен­ников, не менее 3 нед.

Таким образом, внешнее благообразное поведение скрадывает остроту состо­яния, часть больных не доходит до больничного отделения на ранних этапах онейроида.

Вспоминается случай с мужчиной средних лет, у которого развился онейроид, но он продолжал работать, и не кем-нибудь, а шофером-дальнобойщиком, управляющим огром­ным автокраном. Он переезжал со своим краном в разные населенные пункты, поднимал и опускал многотонные грузы и при этом находился во власти фантастических космичес­ких переживаний. У психиатра пациент появился уже после того, как миновал острый онейроидный приступ, о чем и рассказал врачам. Повергла в изумление не клиническая картина фантастических переживаний, а сохранность остаточной работоспособности больного. Возможно, присущая пациенту замкнутость, малоразговорчивость, этакая постоянная миниотрешенность от суетливого течения жизни и позволили ему продол­жать работать, будучи в глубоком приступе заболевания.

У части больных онейроид абортируется. Довольно полные описания аментив- ноподобного этапа онейроида представлены в монографии А.С. Тиганова «Феб­рильная шизофрения» (1982). Хотя они выделяются автором в отдельную форму ши­зофрении, но суть аментивноподобного состояния, что именно нас и интересует в контексте изучения состояний помраченного сознания, описана замечательно. А.С. Тиганов пишет, что кратковременные онейроидные эпизоды можно констати­ровать лишь в начале аментивноподобного возбуждения, воспоминания больных в период ремиссии о фантастических переживаниях относятся к этапу приступа болезни с картиной типичного кататонического возбуждения. Хотя возбуждение и напоминает аментивное, но, в отличие от аменции, при аментивноподобном состоянии в рамках шизофрении отсутствует крайняя изменчивость аффекта от экстаза до депрессии; наряду с конкретными высказываниями, свойственными аменции, могут проскальзывать высказывания фантастического содержания. В качестве примера приведем случай, описанный А.С. Тигановым.

«...За несколько дней до госпитализации в стационар больная, вернувшись со школьно­го новогоднего вечера, была крайне возбуждена, много говорила, смеялась. Внезапно нача­ла рыдать, сообщила, что у нее огромное горе, так как она поссорилась со своей подругой. Вскоре успокоилась, но была подозрительной, настороженной. Ночью не спала, много раз вставала с постели, проверяла, заперты ли двери... В последующие дни то бродила по ком­нате с растерянным выражением на лице, что-то бормотала, то ложилась в постель, вслух читала, хватала мать за руки...На вопросы отвечала: «Дайте подумать». Приняла вошедшего врача за умершего дядю, мочилась в постели. В больнице в первый день была резко возбуждена, принимала патетические позы, то смеялась, то плакала, нараспев произносила отрывки стихотворений, на вопросы не отвечала. Была растерянной, неожиданно бросалась к больным, пыталась бить их. На короткое время застывала в раз­личных позах, затем вновь становилась возбужденной. Сопротивлялась попыткам накор­мить, мочилась и испражнялась в постели. Мышечный тонус был изменчив, то резко ос­лаблен, то повышен. К концу второго дня возбуждение изменилось. Мечется по постели, стонет, плачет, стремится вскочить, производит разнообразные хаотические движения руками, ногами, вращает головой, зарывается лицом в подушку, теребит одеяло, переби­рает руками постельное белье, рубашку, хватает врача за руку, одежду, щиплет себя. То садится, то падает на постели. Стучит ногами, открывает и закрывает глаза, надува­ет щеки, показывает язык, морщит нос, лоб, выражение лица испуганное и тоскливое или безразличное. Почти непрерывно говорит, в речь включены слова, произносимые окружаю­щими, речь непоследовательна, часто состоит из отдельных слов, не связанных друг с другом. Вдруг начинает повторять: «Я больна, что со мной, в голове все перепуталось». Окружающих принимает за родных, зовет мать, но говорит, что вокруг нее врачи и сест­ры. Одного из врачей называет Мересьевым, говорит, что слышит в голове «голоса», ко­торые обвиняют ее. Во время осмотра инструкции не выполняет, руками и ногами произ­водит множество разнообразных хаотических движений. Ест из рук персонала, в посте­ли неопрятна, ночью спит мало, оставаясь возбужденной» [65].

Аменция

А теперь самое время перейти к изучению следующего синдрома нарушенно­го сознания.

Аменция — непароксизмальное расстройство сознания, суть которого - преж­де всего бессвязность мышления, нарушение осмысления окружающего мира и самого себя. Это - одно из самых тяжелых психических нарушений. Спутан­ность мышления и речи длится неделями, сопровождается полной амнезией пе­реживаний и окружающей обстановки. Полная дезинтеграция всей психической жизни, диффузная алло- и аутопсихическая дезориентировка, глубокое наруше­ние внимания с явлениями гиперметаморфоза (сверхизменчивость внимания), растерянность, достигающая крайних степеней, бесцельное, часто хаотическое возбуждение с метаниями, гиперкинезами. Аменция есть проявление крайней ас­тении центральной нервной системы, поэтому и возникает при тяжелых астени- зирующих заболеваниях человека. Стержневое проявление аменции - астеничес­кая спутанность мышления и речи. По характеру этой спутанности врач-психи­атр и обязан определить аментивное помрачение сознания.

Автору удалось лично наблюдать и оказывать помощь двум больным с аменцией.

Первой была девушка 19 лет, переболевшая двухволновым брюшным тифом, на фоне которого развился брюшнотифозный энцефалит (возможно, энцефалитическая реакция). После бурного делирия, перешедшего в кратковременный онейроид, через несколько дней начала энцефалитического психоза развилось аментивное помрачение сознания. Девушка стала беспомощной. На лице на несколько недель застыло выражение растерянно-жалкой беспомощности, большие круглые глаза смотрели на собеседника с постоянным вопросом, как бы вопрошающим — кто она, где она, что с ней происходит. Речь была бессвязной. На всю профессиональную жизнь запомнились краткие ответы девушки на очень простые вопросы, характеризующие суть аментивного нарушения мышления. Сейчас опишу сцену из жизни, которая стоит перед глазами вот уже 33 года. В ординаторскую женского от­деления областной психиатрической больницы входит пожилой мужчина, отец Оли К. «Кто это? » — спрашивает заведующая отделением. «Костюм, как у моего отца, ботин­ки, как у отца, волосы на голове, как у папы». Заведующая повторяет свой вопрос, а де­вушка отвечает, что не знает, кто находится перед нею. Она способна была (хотя и не все дни, а когда ее состояние слегка улучшалось) воспринимать отдельные фрагменты действительности, она давала этим фрагментам, элементам окружающего мира пра­вильные определения, но она не могла своим больным мозгом синтезировать, собрать вместе, в кучу, эти отдельные фрагменты, собрать в единый образ и «понятие отца», различные части его физического облика. Кроме спутанности сознания, мышления и речи, у нее отмечались ка та тоноподобные симптомы — застывание, восковая гибкость, эхола- лия. Периодически она галлюцинировала, имелись множественные массивные психосен­сорные нарушения. На нее падали стены, потолок надвигался и мог вот-вот раздавить. Язык увеличивался до гигантских размеров, зубы становились огромными клыками. Она выходила из аменции долго, через два с половиной месяца от начала психоза. После выхода из помрачения сознания у нее сформировался стойкий психоорганический синдром (под­робно и полно история болезни будет представлена во второй части книги).

Второй случай был опубликован в №10 МРЖ за 1978 г. Воспроизводим его с купюрами в качестве иллюстрации аментивного состояния сознания.

П-ва Т.П., 46лет, учитель поселковой школы. С целью самолечения выпила 82 таб­летки антабуса по 0, 25 г, всего 20 г в течение одного месяца. В конце апреля появились по­вышенная утомляемость, слабость, головная боль. В праздник 9 мая стала говорить сво­им коллегам, что поселок изменился, дома стали кривыми, улицы узкими. Лежа в крова­ти, видела падение лампочки с потолка (психосенсорные нарушения). 15 мая, через неделю, была найдена дома ужасно грязной, растрепанной. Говорила, что видит множе­ство красных клопов, которые ее заедают (делириозные переживания). Слышала «голо­са», предупреждающие ее о готовящемся убийстве. В психиатрическом отделении сома­тической больницы отмечалось резчайшее психотическое возбуждение с наплывом истинных зрительных и слуховых галлюцинаций. Была переведена в психиатрический межрайонный стационар. В психическом состоянии с первых дней сознание было помра­ченным. Дезориентирована в месте нахождения и времени. Заявляла, что находится в своей школе, тюрьме, дома, говорила, что сейчас 1947год, 1965 год. Время года определя­ла как зиму. Взгляд был мутным, бессмысленным, выражение лица - страдальческим, ги- помимичным. Маска застывшего страдания оставалась на лице до середины июля. Не ос­мысляла сути вопросов. Не понимала, что с нею случилось. Постоянно переспрашивала персонал, где она находится, куда пойти в туалет, что с нею случилось. Совершала неаде­кватные и нелепые поступки: ложилась на пол, укладывалась на полу спать. Во время патопсихологического исследования раздевалась донага и демонстрировала врачу-мужчи- не свои менструальные прокладки. Внимание крайне неустойчивое. Спонтанная речь бес­связна, прерывается плачем, стоном: «Холодно, хочу спать, ах, зачем вышла замуж? Вот погасла лампочка, пора умирать, этот халат мне мал, дайте ваше платье». В ночное вре­мя речевая бессвязность и беспокойство усиливаются. Кричит, стонет, произносит со­вершенно бессвязные обрывки слов и предложений. Отмечается отрывочная и быстропро­ходящая бредовая симптоматика. Заявляет о скорой смерти, угрозе убийства: «Могилу вырыли, завтра убьют, дайте отравы». Однажды сказала, что в отделении появились апельсины для проведения поминок и похорон. На свидании с сестрой долго не узнавала ее, вглядывалась в лицо, одежду. Спустя 3 нед. после начала лечения контакт с больной сталполностью невозможным. Перестала отвечать на вопросы, произносила какие-то бес­смысленные фразы, выполняла самые простые действия. Более сложные, требующие син­тетической деятельности мышления, выполнить не могла. Например, при просьбе пока­зать левое ухо, показывала левый глаз, считала по пальцам и с ошибками, передвигалась по палате на четвереньках. В течение последующих 2 нед. отмечалось возбуждение в пре­делах постели с речевой бессвязностью, совершением стереотипных действий, громкими криками, стонами. Через 2, 5 мес. от начала лечения стал отмечаться медленный выход из психоза через резко выраженную астению, перешедшую в проявления психоорганическо­го синдрома. Имелись крайне отрывочные воспоминания о начальном периоде психоза. Полностью амнезировала период более 2 мес. пребывания в стационаре. Известен катам- нез через 2 года. С трудом работает по специальности педагога. Отмечаются утомляе­мость, раздражительность, слезливость. При осмотре: обстоятельна, мелочно-педан­тична, конкретна в мышлении и речи, обидчива, слабодушна. Речь монотонна, лицо незначительно гипомимичное.

Таким образом, мы наблюдали случай интоксикационного психоза, манифестирующе­го делирием, перешедшим в длительную тяжелую аменцию, с выраженной астенической спутанностью мышления и речи, последующей конградной амнезией, перешедшей в явле­ния психоорганического синдрома. Через два года остаются проявления астенического ва­рианта психоорганического синдрома.

⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒

Поделиться: