Сумеречное помрачение сознания

Сумеречное помрачение сознания относится к пароксизмальным нарушениям сознания. Проявляется как внезапным началом, так и внезапным окончанием и, как правило, тотальной амнезией всего периода нарушенного сознания. Са­мым типичным для данного нарушения сознания является полная, тотальная ам­незия (за исключением случаев ретардированной амнезии, воспоминания при которой держатся некоторое время после окончания «сумерек», а затем исчеза­ют). Тотальная амнезия приводит к полному отчуждению факта сумеречного помрачения сознания, всего того, что случилось с больным в этом состоянии, от сознания человека. «Распалась связь времен» — так когда-то сказал герой Шекс­пира. Происходит разрыв непрерывности сознания. Между обычным сознанием больного, его самосознанием в момент «сумерек» и самосознанием после выхода из этого состояния нет связи. Можно сказать чуть иначе — «кусок» времени, «ку­сок» жизни провалился в пропасть, он недоступен сознанию больного настолько, что тот категорически и полностью отрицает какую-либо свою личную причаст­ность к совершенному им в состоянии «сумерек», пусть хоть все свидетели мира дадут показания против него. Нам известен случай, когда больной эпилепсией в сос­тоянии сумеречного помрачения сознания, будучи в автобусе, в присутствии огром­ного количества свидетелей убил пассажира ударом ножниц в шею. Его каким-то образом скрутили, признали, естественно, невменяемым. После случившегося в тече­ние многих лет, находясь на принудительном лечении и после него, он категорически отрицал факт убийства, несмотря на очевидные обстоятельства и более двух де­сятков свидетелей. Сумеречное состояние сознания встречается в нескольких ва­риантах. Во-первых, некоторые авторы, в частности А.О. Бухановский, различа­ют классическое сумеречное состояние сознания и сумеречное состояние с авто­матизмами. Другие авторы подразделяют их по иным критериям. Нам представляется более логичным традиционное деление, при котором сумеречное состояние является большим сложным синдромом помраченного сознания, а все виды автоматизмов следует рассматривать как некие эквиваленты эпилептичес­ких пароксизмов. Рассмотрим три варианта «сумерек», классические описания

которых дает А.В. Снежневский в книге «Общая психопатология». Первый из них — бредовый вариант сумеречного помрачения сознания (иногда называемый па­раноидный). Поведение больных при данном варианте довольно последователь­ное, обращают на себя внимание сосредоточенный, как бы отсутствующий взгляд, напряженность аффекта. Сознание заполнено насыщенным, крайне нап­ряженным острым чувственным бредом.

«Офицер корабля в день отпуска на берег ведет себя как обычно...но через некоторое время окружающим бросается в глаза, что он становится более молчаливым, сосредото­ченным, напряженным, взгляд отсутствующим. Тем не менее поведение его остается правильным: он приводит себя в порядок, бреется, садится в шлюпку, приезжает на бе­рег... В дальнейшем, уже по данным свидетелей, выясняется, что он бродит по городу, его видят то в одном конце, то в другом. Далее он проникает в дом отдыха, там прячется по закоулкам и вдруг нападает на одного из отдыхающих и убивает его. Его задерживают, доставляют в милицию. Там он очень непоследовательно сообщает о себе, называет фа­милию, возраст путает, быстро погружается в глубокий сон. Проснувшись, ничего не помнит о случившемся» [62].

В качестве второго варианта некоторые ученые описывают галлюцинатор­ный вариант сумеречного помрачения сознания, другие называют его неистовым возбуждением. Если название «галлюцинаторный вариант» довольно понятное, означающее наполнение болезненно измененного сознания галлюцинаторны­ми феноменами, то «неистовое возбуждение» каждый понимает по-своему. Чем, например, крайний вариант неистового возбуждения отличается от выра­женной дисфории? По-видимому, только отмечающейся амнезией, так как сила психомоторного возбуждения с брутальностью, разрушительными действиями, нападениями на окружающих больных и медицинский персонал может быть и при дисфории, и при сумеречном помрачении сознания, т.е., квалифициро­вать состояние как «сумерки» мы сможем по его миновании, констатируя то­тальную амнезию, как при иных пароксизмальных нарушениях сознания. Встречается еще так называемое ориентированное сумеречное помрачение созна­ния. Его отличия выражаются в том, что дезориентировка при этих «сумерках» носит парциальный характер, больные могут узнавать место пребывания, назы­вать окружающих людей. Данному нарушению сознания сопутствуют, как и при других видах «сумерек», злоба, тоска, ярость и, как следствие, разрушительные, агрессивные действия.

Аура сознания при эпилепсии

Аура сознания. Особое нарушение сознания, встречающееся при эпилепсии, непосредственно перед развитием эпилептического припадка. Может проявлять­ся в очень ярких, красивых, цветных галлюцинациях красного, синего или иного яркого цвета. Может выражаться в появлении психосенсорных нарушений, нару­шений схемы тела, сенестопатий, иногда возникают внезапно наступающие из­менения самосознания, появляются эпизоды «уже виденного» или иные деперсо- нализационные расстройства. Особенностью этого нарушения сознания является сохранность в памяти пациента всех испытанных им переживаний, он может о них рассказать по миновании этого нарушения и следующего за ним эпилепти­ческого пароксизма. Наиболее талантливо ауру сознания описал Ф.М. Достоев­ский в романе «Идиот», отрывок из которого заслуживает того, чтобы процити­ровать его в наших главах:

«Он задумался, между прочим, о том, что в эпилептическом состоянии его была одна степень почти пред самым припадком (если только припадок приходил наяву), когда вдруг, среди грусти, душевного мрака, давления, мгновениями как бы воспламенялся его мозг, с необыкновенным порывом напрягались разом все жизненные силы его. Ощущение жизни, самосознания почти удесятерялось в эти мгновения, продолжавшиеся как молния. Ум, сердце озарялись необыкновенным светом; все волнения, все сомнения его, все беспо­койства как бы умиротворялись разом, разрешались в какое-то высшее спокойствие, пол­ное ясной гармоничной радости и надежды, полное разума и окончательной причины. Но эти моменты, эти проблески были еще только предчувствием той окончательной секун­ды (никогда не более секунды), с которой начинался самый припадок... Раздумывая об этом мгновении впоследствии, уже в здоровом состоянии, он часто говорил сам себе: что ведь все эти молнии и проблески высшего самоощущения и самосознания, а стало быть и «высшего бытия», не что иное, как болезнь, как нарушение нормального состояния, а если так, то это вовсе не высшее бытие, а, напротив, должно быть причислено к само­му низшему. И, однако же, он все-таки дошел, наконец, до чрезвычайно парадоксального вывода: «Что же в том, что это болезнь? — решил он наконец. — Какое до того дело, что это напряжение ненормальное, если самый результат, если минута ощущения, припоми­наемая и рассматриваемая уже в здоровом состоянии, оказывается в высшей степени гармонией, красотой, дает неслыханное и негаданное дотоле чувство полноты, меры, примирения и восторженного молитвенного слития с самым высшим синтезом жизни? »... В том же, что это действительно «красота и молитва», что это действительно «выс­ший синтез жизни», в этом он сомневаться не мог, да и сомнений не мог допустить. Ведь не видения же какие-нибудь снились ему в этот момент, как от гашиша, опиума или вина, унижающие рассудок и искажающие душу, ненормальные и несуществующие? Об этом он здраво мог судить по окончании болезненного состояния. Мгновения эти были именно одним только необыкновенным усилением самосознания, — если надо было выра­зить это состояние одним словом, — самосознания и в то же время самоощущения в выс­шей степени непосредственного. Если в ту секунду, т.е. в самый последний сознательный момент пред припадком, ему случалось успевать ясно и сознательно сказать себе: «Да, за этот момент можно отдать всю жизнь! », — то, конечно, этот момент сам по себе и стоил всей жизни... В этот момент, — как говорил он однажды Рогожину в Москве во время их тамошних сходок, — в этот момент мне как-то становится понятно необычай­ное слово о том, что времени больше не будет...Затем вдруг как бы что-то разверзлось пред ним: необычайный внутренний свет озарил душу. Это мгновение продолжалось, мо­жет быть, полсекунды; но он, однако же, ясно и сознательно помнил начало, самый пер­вый звук своего страшного вопля...Затем сознание его угасло мгновенно, и наступил пол­ный мрак».

Особо следует подчеркнуть, оценивая данное описание, феноменологичность, если можно так выразиться, точность и яркость самоописания. Не вызывает ника­кого сомнения, что Ф.М. Достоевский, как и В.Х. Кандинский, использовал в ро­мане свои собственные переживания и воспоминания. Таким образом, транспони­рование и вчувствование психопатолога (каковым в данном случае являлся писатель) в переживания душевнобольного были максимально приближенными, практически зеркально совпадающими с переживаниями самого пациента. В опи­санной ауре мы констатируем наличие не только проявлений особого рода депер­сонализации, но и редко встречающееся изменение ощущения течения времени, описанное позже К. Ясперсом, — переживания остановившегося времени и нару­шения осознания будущего («времени больше не будет»). Поскольку различают психосенсорную, аффективную и галлюцинаторную ауру, описанная в «Идиоте» аура может быть диагностирована как сочетающая в себе психосенсорные и аф­фективные расстройства.

Каждый психиатр должен знать еще о трех пароксизмальных нарушениях сознания, встречающихся чаще при эпилепсии или органических заболеваниях мозга, так как они встречаются в экспертной практике. Называют их по-разному. Одни авторы именуют их сумеречными состояниями сознания с автоматизмами, другие — состояниями амбулаторных автоматизмов, трансами, фугами. Итак, при состоянии амбулаторных автоматизмов отмечаются пароксизмально наступающие многократные повторения неких двигательных актов — вращения вокруг своей оси, приседаний, прыжков, ходьбы, одевания-раздевания, манипулирования с каким-то предметом. Характер бессмысленности отличает эти движения от произвольных двигательных актов нормального человека.

На АСПЭ в 1995 г. была доставлена бабушка 65лет, которая за несколько лет до это­го момента потеряла единственного сына. После трагедии у нее довольно быстро прогрес­сировало сосудистое заболевание мозга, отмечались состояния, о которых муж говорил так: «Бестолковой становишься». Один раз она насыпала своим курам вместо гашеной извести как прикорм негашеную известь, и все куры сдохли. Случай, по поводу которого она была ответчицей, состоял в том, что в 21.30 вечера, будучи в саду-огороде, она вне­запно вышла со своего участка, прошла на соседний, зашла в теплицу и начала выдирать кусты помидор и огурцов. Затем порезала каким-то острым предметом полиэтиленовую пленку теплицы, нанося по ней параллельные надрезы. Через какое-то время соседка поз­вала ее к себе и просила посмотреть, что та наделала. Она просила прощения, недоумева­ла, как могла этакое сотворить.

Внешне событие выглядит как некая месть соседям по огороду, по сути же своей, на фоне сосудистого органического заболевания мозга у женщины отме­чался повторный пароксизм амбулаторного автоматизма. При трансе наблюдает­ся внешне целенаправленное поведение, чаще всего состоящее из длительных пе­ремещений по дому, городу и даже в пределах страны. Больные выглядят внешне упорядоченными, и только внимательный взгляд обнаружит небольшую расте­рянность, отрешенность и чуть-чуть сонливый облик. В 1978 г. нам рассказывали на занятиях в ЦОЛИУВе об одной женщине-профессоре, археологе.

31 июля она зашла в самолет в Домодедове, улетела в Среднюю Азию, занималась рас­копками в археологической партии в течение месяца. Окружающие коллеги замечали не­кую странность — профессор была несколько отрешенной, молчаливой, необщительной, много спала, иногда на лице появлялось выражение растерянности и недоумения. 31 авгус­та она, выходя на трап самолета в аэропорту г. Москвы, вдруг повернулась к стюардессе и попыталась войти вновь внутрь самолета, но ей было указано на необходимость спус­каться вниз. Она начала искренне возмущаться и сообщила, что сегодня 31 июля, ей нуж­но улетать в Самарканд и она должна проследовать в салон самолета.

Недоразумение выяснилось в медпункте аэропорта: оказалось, что профессор тотально амнезировала целый месяц своей жизни, на протяжении которого зани­малась профессиональной деятельностью.

Фуга внешне похожа на амбулаторный автоматизм. Отличия заключаются в скорости протекания феномена, быстроте движений, совершаемых больными: они бегут, внезапно уходят из дома, стремятся выбежать из движущегося транс­порта. Состояние длится несколько секунд или минут, внезапно заканчивается, полностью амнезируется.

Ганзеровский синдром

Особым расстройством сознания является истерическое помрачение сознания, ганзеровский синдром, при котором, как пишут большинство авторов, наблюдается не полное помрачение, а лишь сужение сознания. Следовательно, и амнезия чаще всего бывает не тотальная, а фрагментарная. Как правило, «сумерки» наступают вне­запно, но обязательно после очень сильной психической травмы, чаще всего нося­щей личностно значимый характер. Больные не ориентируются в окружающей ситу­ации, отрешены от действительности, с ними может быть установлен избиратель­ный контакт. Выражение лица и все состояние отличается выразительностью, эмоциональной насыщенностью, экспрессивностью, некоторым налетом легкой те­атральности. В речи и переживаниях, заполняющих данное помрачение сознания, обязательно проявляется психогенный момент. Мы уже ранее описывали ганзеровс­кий синдром, который имели возможность наблюдать несколько лет назад. В после­военные годы XX столетия он встречался крайне редко, и случай, описанный нами ранее в профессиональной печати, действительно заслуживал того.

У женщины средних лет после конфликта в школе и смерти любимого племянника ос­тро развилось состояние, манифестировавшее возбуждением, бурными слезами, неупоря­доченным поведением, бессонницей. После этого наступило помрачение сознания, при ко­тором на лице застыла маска отрешения и страдания, взгляд был остановившимся, речь очень тихая и только на родном языке. На вопросы окружающих не отвечала и на них не реагировала. Вступала в словесный контакт только со своей младшей сестрой, отвечала ей тихо, роботообразной речью, только на татарском языке. Не понимала, где находит­ся, кто рядом с нею, не могла сообщить, какой сейчас год, месяц и число. Более того, от­мечался сдвиг ситуации в прошлое (20 лет назад) в период ее первой любви. Сознание было заполнено психогенными галлюцинациями — яркими и зрительными, в которых она видела умершего племянника. Состояние помраченного сознания длилось 3 сут, выход был крити­ческим — после того, как ее случайно облили томатным соком. Часть переживаний амне- зировала. Окружающие события и обстановку, в которой она была в течение этих дней, запамятовала полностью.

Случай в этом разделе описан частично, с акцентом внимания только на про­явлениях измененного сознания (полностью история болезни будет представлена во второй части книги). Нам осталось рассмотреть еще так называемые исключи­тельные состояния, обычно описываемые в судебной психиатрии. Считаем целе­сообразным рассказать о них именно сейчас, ибо их стержневое кардинальное проявление — не содержание переживаний, а именно состояние помраченного сознания. К ним обычно относятся: 1) патологический аффект; 2) патологическое опьянение; 3) просоночное состояние; 4) реакция короткого замыкания. Их всех объ­единяет внезапность начала и конца, состояние кратковременного помрачения сознания, полная амнезия случившегося, агрессивное, брутальное поведение, заполненность сознания психопродуктивными расстройствами — галлюцинация­ми или острым чувственным бредом. По сути своей все состояния — очень крат­ковременны, быстротекущие психозы. Врач-психиатр, как правило, знакомится с такими случаями на судебно-психиатрической экспертизе (СПЭ). В клинике они не встречаются, прочесть о состоянии и поведении таких больных можно ис­ключительно в материалах уголовных дел. Об одном таком состоянии мы можем рассказать на собственном примере.

Нам довелось 3 раза диагностировать патологическое опьянение, причем один раз оно развилось в классическом виде при употреблении небольшой дозы алкоголя. В двух же случаях подэкспертные принимали довольно приличное ко­личество спиртного, но состояние, между тем, имело все признаки именно остро­го помрачения сознания, хотя и возникшего уже на фоне алкогольного опьяне­ния. Возможно, что его можно диагностировать не как патологическое опьяне­ние, а как сумеречное состояние на фоне алкогольного опьянения или как остро текущий интоксикационный психоз с сумеречным расстройством сознания. Что ж, жизнь, как говорится в одной банальной присказке, вносит свои коррек­тивы. Наша задача сейчас — не определение нозологической принадлежности клинического примера, а понимание сущности помрачения сознания.

Итак, «герой» одного уголовного дела являлся обычным мужчиной средних лет, отмен­ным семьянином, отличался примерным поведением. Назовем его Павлом. Спиртное он употреблял в средних количествах, алкоголизмом не страдал, прогулы не совершал. Од­нажды проезжал на своей автомашине по одной из центральных улиц города, являющегося ближайшим соседом Челнов. Его остановили двое парней, проголосовав на обочине, залез­ли в машину и тут же, пытаясь завладеть ею, начали его бить. Затем, скрутив руки, за­лили ему в рот два стакана водки, вкус которой отличался неприятным привкусом чего- то постороннего. О количестве водки и привкусе наш подэкспертный еще помнил, что было после этого — нет. Из материалов уголовного дела следует, что, подъехав к одному из перекрестков, автомобиль был остановлен патрульным экипажем милиции. Парни, ис­пугавшись, выскочили из машины и убежали. Нашего героя схватили стражи порядка и перетащили в состоянии опьянения в свой служебный УАЗ. Далее из материалов дела известно, что через несколько минут Павел резко возбудился, стал кричать на милицио­неров, упоминая каких-то фашистов, требовал отпустить его. Угрожал им смертью и кричал, что, если его не отпустят, погибнет много людей, которых фашисты перебь­ют. Возбуждение стало настолько неистовым, что, растерявшись на секунду, милицио­неры ослабили удержание, и Павел выскочил из машины и побежал к реке. Это происходи­ло во второй половине октября, было уже довольно холодно. Продолжая кричать про фа­шистов и звать на помощь, Павел вошел в воду и дошел до глубины, когда вода достигла верхней части груди. Затем он перестал кричать, успокоился и вышел на берег, понуро склонив голову. Спокойно залез в машину и по пути в отделение милиции очень крепко ус­нул. Вот и весь эпизод.

Обвиняли его в оскорблении представителей власти и попытке избиения ми­лиционеров. Несмотря на большое количество спиртного, которое насильствен­но ему влили, комиссией данное состояние было расценено как атипичное пато­логическое опьянение, со всеми признаками острейшего кратковременного пси­хотического эпизода, острого чувственного бреда на фоне быстротекущего помрачения сознания. Наверное, излишне упоминать, что содержание своих пе­реживаний и всего происходящего в период между вливанием водки и выходом из воды на берег реки подэкспертный полностью амнезировал.

При патологическом аффекте мы имеем дело с психогенно развившимся острым, чрезвычайно кратковременным психотическим состоянием, сущ­ность которого — также помрачение сознания, рудиментарные, отрывочные и несколько примитивные иллюзорные и галлюцинаторные переживания, грубый, разрушительный аффект гнева, страха, злобы, аффективный взрыв, развившийся после этапа накопления аффекта, постаффектной тяжелой асте­нии. Состояние встречается редко. Для примера опишем случай, изложенный в «Судебной психиатрии» Н.М. Жариковым, Г.В. Морозовым, Д.Ф. Хритини- ным (1997 г.).

«Отец обследуемого С. ежедневно приходил домой пьяным, устраивал скандалы. Вдень происшествия он пришел домой поздно в нетрезвом виде, скандалил с матерью, оскорблял ее, бил кулаками по голове. С., лежа за занавеской, напряженно прислушивался, а скандал все разгорался. Отец, схватив со стола сапожный молоток, стал угрожать матери. Она громко закричала, после чего проснулся и заплакал маленький сын обследуемого. Крик сына «подействовал как сирена», вызвал страшный гнев. Вскочив с дивана, С. бросился в ком­нату родителей, подбежал к отцу, набросился на него с молотком. В глазах потемнело, видел только искаженное лицо ребенка, оно то приближалось, увеличиваясь, то куда-то проваливалось, чувствовал, как его обволакивает туман». Что произошло дальше, не помнит. Очнулся в комнате родителей, ощущая резкую слабость, разбитость, сонли­вость. Был потрясен, узнав от жены о случившемся. Пытался оказать отцу помощь, но не дождавшись врачей, уснул. Из материалов дела известно, что когда жена С. выбежала из-за занавески, она увидела в руках мужа молоток. С. стоял, наклонившись над отцом, лежавшим в луже крови на полу. Он был очень бледен, дрожал всем телом. На вопросы жены не реагировал. «Глаза его были какие-то остекленевшие, остановившиеся», «он смотрел и ничего не видел», продолжал методично наносить отцу удары по голове. Когда жена вырвала молоток из рук С. и громко закричала, назвав его по имени, он как бы при­шел в себя и с удивлением посмотрел на окровавленного отца. При этом был растерян, ку­да-то порывался идти, вдруг замер, остановился как вкопанный. Затем подошел к отцу, нагнулся над ним, 'тут же как-то боком прислонился к стулу и моментально заснул.

Патологическое просоночное состояние также встречается почти исключитель­но в судебно-психиатрической практике. В первые годы двадцатого столетия это состояние описывалось под названием «опьянение сном». В 1905 г. Н. Gudden опи­сал «опьянение сном», сопровождавшееся 11 убийствами и 4 тяжкими телесными повреждениями из 18 описанных случаев. Патологическое просоночное состояние — неполное пробуждение после глубокого сна с неравномерным переходом от сна к бодрствованию. Структуры мозга, обеспечивающие простые двигательные функ­ции, уже проснулись, а сознание и все высшие функции мозга находятся в состоя­нии сонного торможения. Освободившаяся от торможения моторная сфера делает человека способным к агрессивно-защитным действиям, а продолжающиеся сно­видения, будучи яркими, образными, устрашающими, вызывают поведение, когда лучшей формой защиты бывает нападение. В сборнике работ № 14 «Практика СПЭ» за 1970 г. приводится случай просоночного состояния, при котором испыту­емый вдень совершения правонарушений был астенизирован, испытывал сильную головную боль, у него болели зубы, настроение было сниженным. Далее события развивались следующим образом: «...он дома поужинал и вскоре уснул. Проснулся среди ночи от какого-то толчка, «тряски», увидел перед глазами красные круги и не­ясные белые фигуры, которые принял за грабителей. В голове ощущал какой-то шум; в это время испытывал сильный страх. Когда соскочил с кровати, то продолжал ви­деть эти же фигуры. С целью самозащиты схватил ружье и выстрелил. Затем ножом нанес несколько ударов, после чего еще дважды ударил топором в то место, где виде­лись фигуры. Затем выбежал во двор, где долго сидел на дровах. Когда «пришел в себя» и увидел пятна крови на майке, то подумал, что, по-видимому, что-то произошло; быстро вошел в комнату, где увидел на кровати растерзанное тело жены. Тут же возникла мысль, что, возможно, это все совершили «грабители», но, увидев на полу ружье, нож и топор и вспомнив такой же случай с матерью, понял, что все это «не­ладное» совершил сам. Испугавшись случившегося, плакал, обнимал труп жены, а за­тем, боясь ответственности, решил спрятать его в лесу».

⇐ Предыдущая11121314151617181920Следующая ⇒

Поделиться: