Перевод с английского докт. мед. наук В. Б. Стрелец

ББК 56.14

К20 УДК 616.89-(035)

Издание рекомендовано для перевода д. м. н. В. Н. КРАСНОВЫМ, зам. директора НИИ психиатрии МЗ РФ

Каплан Г. И., Сэдок Б.Дж.

К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. 2. Пер. с англ.— М.: Ме­дицина, 1998, 528 с: ил. ISBN 5-225-00529-2 ISBN 0-683-04520-2

Во втором томе даны последние сведения по детской психиатрии, в том числе по детским суицидам, материалы по гериатрической и судебной пси­хиатрии. В заключение приведены истории болезни, которые являются ил­люстрацией различных диагностических категорий.

Книга предназначена для психиатров.

ББК 56.14

ISBN 5-225-00529-2 © Williams & Wilkins, 1988

ISBN 0-683-04520-2 © В. Б. Стрелец, перевод на русский

язык, 1994

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 21. Состояния, не относящиеся к психическим расстройствам.. 6

Глава 22. Неотложная помощь в психиатрии................................................... 18

Глава 23. Психотерапия............................................................................................... 49

Глава 24. Биологическая терапия............................................................................ 110

Глава 25. Детская психиатрия: обследование, методы исследования и пси­
хологическое тестирование.............................................................. 194

Глава 26. Умственная отсталость............................................................................. 206

Глава 27.Первазивные расстройства развития................................................. 231

Глава 28. Специфические расстройства развития........................................... 246

Глава 29. Расстройство в виде деструктивного поведения............................ 279

Глава 30. Тревожные расстройства в детском и подростковом возрасте. 300

Глава 31. Расстройства поведения, связанные с едой.................................... 314

Глава 32. Нарушение идентификации пола..................................................... 332

Глава 33. Расстройства в виде тика................................................................... 344

Глава 34. Расстройства, связанные с экскрецией............................................. 358

Глава 35. Расстройства речи, нигде более не классифицируемые (Другое

название отсутствует, ДНО)................................................................ 367

Глава 36. Другие расстройства, наблюдающиеся в младенчестве, детстве

и подростковом возрасте................................................................ 375

Глава 37. Детская психиатрия: области особого интереса.................................... 391

Глава 38. Психиатрическое лечение детей и подростков.................................... 406

Глава 39. Гериатрическая психиатрия..................................................................... 447

Глава 40. Судебная психиатрия.......................................................................... 458

Приложение. Тридцать историй болезни......................................................... 482

Глава 21

СОСТОЯНИЯ, НЕ ОТНОСЯЩИЕСЯ К ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВАМ

ВВЕДЕНИЕ

Соответственно определению, данному в DSM-III-R, состоя­ния, не относящиеся к психическим расстройствам, связаны с си­стемой, обеспечивающей заботу о психическом здоровье, при от­сутствии фактов, позволяющих отнести эти состояния к любым психическим расстройствам, о которых говорилось в предыдущих главах. В некоторых случаях будет указано одно из этих состоя­ний, так как после тщательного анализа не обнаруживается ни одного психического расстройства. В других случаях при диагно­стике невозможно точно определить наличие или отсутствие пси­хического расстройства, но необходимо отметить первичную при­чину привлечения системы охраны психического здоровья.

В некоторых случаях иногда может обнаруживаться психиче­ское расстройство, но внимание или лечение фиксируется на со­стоянии, которое не обусловлено психическим расстройством. Например, больной, страдающий расстройством в виде тревоги, может получать лечение по поводу нарушений, связанных с его су­пружескими отношениями, которые не связаны с расстройством в виде тревоги как таковым.

АНТИСОЦИАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Определение

Антисоциальное поведение характеризуется деятельностью, являющейся противозаконной, безнравственной или той и другой вместе, а также деятельностью, которая нарушает правила систе­мы общественной законности. Примерами являются воровство, рэкет, наркобизнес и проституция. Согласно DSM-III-R, диагноз не должен ставиться, если поведение обусловлено психическим расстройством (например, расстройством поведения; расстрой­ством в виде антисоциальных личностных нарушений) или рас­стройством контроля над своими импульсами (например, клепто­мания). У детей и подростков это состояние известно также как детская преступность.

Эпидемиология

Распространенность антисоциального поведения варьирует от 5 до 15% среди всего населения, в зависимости от критериев и выборки. Среди обитателей тюрем уровень распространенности достигает 20—80%.

Этиология

Антисоциальное поведение в детстве и подростковом возрасте характерно для многих личностей, начиная с тех, которые не имеют видимой психопатологии, до тех, у которых отмечаются серьезные нарушения, включая психозы, органический психосиндром и умственную ретардацию. При тщательном нейропсихиатриче­ском анализе антисоциальных личностей обычно обнаруживается огромное коли­чество потенциально излечимых психиатрических и неврологических нарушений, которые легко маскируются оскорбительным поведением и в результате этого остаются незамеченными. Но, как предупреждает DSM-III-R, только при отсут­ствии органических, психотических, невротических или интеллектуальных наруше­ний следует категоризировать больного, как проявляющего антисоциальное пове­дение.

На антисоциальное поведение могут оказывать влияние генетические и психо­логические факторы, а также факторы окружающей среды.

Генетические факторы. Данные, подтверждающие генетическую передачу ан­тисоциального поведения, основываются на исследованиях, которые показывают 60% конкордантность у монозиготных близнецов и около 30% у дизиготных. Ис­следования, проведенные на приемных детях, показывают, что у биологических родственников приемных детей, характеризующихся антисоциальным поведе­нием, уровень антисоциального поведения выше. Отмечалась также более высокая распространенность антисоциального поведения у потомков лиц с антисоциаль­ным поведением, хотя они и воспитывались отдельно от своих биологических ро­дителей. Отмечается более высокая распространенность нарушений во время пре­натального и перинатального периодов у детей, которые впоследствии обнаружи­ли антисоциальное поведение. Имеется также связь между гиперактивностью с де­фицитом внимания и антисоциальным поведением.

Факторы окружающей среды. В исследованиях отмечается, что в городских кварталах с низким социоэкономическим статусом (СЭС) сыновья неквалифици­рованных рабочих совершают правонарушения чаще и более тяжелые, чем сы­новья рабочих, относящихся к среднему классу или имеющих высокую квалифи­кацию; во всяком случае, это имеет место в подростковом возрасте и в ранней юнос­ти. Относительно женщин картина не такая отчетливая, но результаты, полу­ченные во многих странах, в принципе одинаковы. Воспитание в семье, отчетливо различающееся в зависимости от принадлежности к группам с разным СЭС, включает со стороны родителей, относящихся к среднему классу, большую лю­бовь в процессе воспитания и при предъявлении требований к дисциплине, отказ от физического наказания, негативное отношение к агрессивному поведению и бо­лее упорные попытки обуздать это поведение, а также словесное убеждение в не­обходимости правильного поведения и разъяснение мер, которым подвергаются нарушающие его.

Дети, совершающие правонарушения, чаще всего происходят из неполных се­мей. Действительно, из семей, «разрушенных» разводом или разъездом родите­лей, выходит больше правонарушителей, чем из семей, «разрушенных» смертью одного из родителей. Таким образом, разногласие в семье является более важным фактором, чем отсутствие родителя.

Психологические факторы. При плохом обращении родителей с детьми они испытывают эмоциональную депривацию, которая приводит к низкой самооценке и неосознанной ярости. Пределы допустимого в поведении не ставятся, и сознание детей характеризуется дефицитом, поскольку они не интериоризируют запреты родителей, которые лежат в основе образования суперэго. Поэтому у них имеют место так называемые пробелы суперэго, которые позволяют им совершать анти-

социальные поступки, не испытывая чувства вины. Иногда антисоциальное пове­дение таких детей является источником удовольствия и удовлетворения родите­лей, которые через детей выражают свои собственные запрещенные желания и им­пульсы.

Клинические проявления

Субъекты с антисоциальным поведением обычно испытывают трудности в работе, семейной жизни, финансовых вопросах и в отношениях с начальством.

Количество людей с антисоциальным поведением (называемых также социо­патами, имеющих значительные трудности в этой области) в процентном отноше­нии следующее: с проблемами на работе —85; в семейной жизни — 81; в области финансовой зависимости — 79; подвергавшихся аресту —75; злоупотребляющих ал­коголем— 72; имеющих неприятности в школе — 71; с импульсивностью — 67; с проблемами в сексуальной сфере — 64; с нарушениями в подростковом возра­сте— 62; с бродяжничеством — 60; со склонностью к применению физического на­силия— 58; социальной изоляцией — 56; с провинностями во время военной служ­бы (из тех, кто проходил ее) — 53; с отсутствием чувства вины—40; с соматически­ми жалобами — 31; пользующихся вымышленными именами — 29; патологиче­ских лжецов—16; наркоманов—15; совершающих суицидальные попытки—11.

Дети, обнаруживающие антисоциальное поведение, — воры, неисправимые личности, прогульщики, беглецы; они дружат с лицами, пользующимися дурной славой, и по ночам не приходят домой. Чем больше число симптомов, имеющихся в детстве, тем больше вероятность развития антисоциального поведения во взро­слом периоде жизни; однако наличие значительного числа нарушений может ука­зывать также на возможность развития психического заболевания во взрослой жи­зни.

Диагноз

Диагноз «антисоциальное поведение» является исключительным. Выделение антисоциального поведения часто затрудняется наличием алкоголизма и наркома­нии, поскольку это поведение может объясняться наркоманией или алкоголизмом, его трудно отдифференцировать от расстройств, предшествующих наркомании и алкоголизму, или от эпизодов, не связанных с наркоманией и алкоголизмом.

Во время маниакальной фазы биполярного расстройства некоторые аспекты поведения могут напоминать антисоциальное поведение, например, страсть к бро­дяжничеству, сексуальная неразборчивость и финансовые затруднения. Шизофре­ния, особенно в детстве, часто может проявляться антисоциальном поведением. У взрослых больных шизофренией могут наблюдаться эпизоды антисоциального поведения, но картина симптомов недостаточно ясна, особенно в отношении нару­шений мышления, бреда и галлюцинаций.

Антисоциальное поведение может обусловливаться неврологическими нару­шениями, поэтому при обследовании следует использовать ЭЭГ, компьютерную томографию и проводить тщательное неврологическое обследование. Эпилепсия лобной доли часто выступает как состояние, с которым надо проводить дифферен­циальный диагноз. Если точно устанавливается диагноз эпилепсии лобной доли или энцефалита, можно считать, что они лежат в основе антисоциального поведе­ния.

Расстройства поведения, которые следует дифференцировать с антисоциаль­ным поведением, обсуждаются в разделе 29.1. Антисоциальные личности обсу­ждаются в главе 20.

Лечение

В целом, антисоциальное поведение вызывает значительный пессимизм в от­ношении лечения, т. е. врачу очень трудно надеяться на изменение паттерна пове­дения, который имеет место на протяжении почти всей жизни больного. Психоте­рапия неэффективна, при биологической терапии значительных изменений не на­блюдается, как и при применении лекарств.

Большой энтузиазм существует в отношении применения лечебных сообществ и других форм групповой терапии, хотя результаты не дают повода к такому энту­зиазму. Многие правонарушители и взрослые преступники, заключенные в тюрь­му и в подобные учреждения, обнаруживают некоторые сдвиги при проведении групповой терапии. История насилия, преступности и антисоциального поведения показывает, что они снижаются после 40 лет. Рецидивизм преступности, который может достигать 90%, как отмечается в некоторых исследованиях, также снижае­тся в среднем возрасте.

ТРУДНОСТИ В УЧЕБЕ (АКАДЕМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ)

Определение

Термин «академические нарушения» характеризуется в DSM-III-R как состоя­ние, в котором фокусируется или привлекается внимание к трудностям в учебе, ко­торые явно не связаны с психическим расстройством. Примерами служат ухудше­ние отметок и снижение успехов у личности с хорошими интеллектуальными спо­собностями. Чтобы поставить этот диагноз, надо, чтобы отсутствовало какое-либо психическое заболевание, которое могло бы обусловить эту проблему.

Этиология

Академические проблемы могут быть обусловлены разнообразными причи­нами и могут возникнуть в любое время, хотя наиболее часто они появляются в возрасте от 5 лет до 21 года, т.е. в период времени, включающий школьные го­ды.

В течение этого периода школьные занятия поглощают большую часть жи­зни. Школа является важным социальным и воспитательным инструментом, так как она связана с основными моментами в развитии ребенка, подростка и взросло­го человека в ранней юности. Мальчики и девочки должны справиться с разлукой с домом, приспособиться к новому окружению, адаптироваться к социальным контактам, соперничеству, самоутверждению, интимным проблемам и множеству других факторов. Часто имеет место реципрокная связь между тем, насколько хо­рошо решаются эти задачи, возникающие в процессе развития, и уровнем успеш­ности обучения в школе.

Серьезной причиной плохих показателей может быть тревога по поводу своих успехов. Используя психоаналитические термины, можно сказать, что у некоторых студентов обнаруживается внутренний конфликт, связанный с эдиповым комплек­сом. Такие личности, описываемые Фрейдом как «терпящие крушение от успеха», боятся последствий, связанных, как они полагают, с успехом. Примером может служить женщина, которая боится, что ее успехи в школе приведут к тому, что она будет отвержена обществом или потеряет свою женственность, или и то и другое, и это является ее мотивом к избеганию успеха, особенно когда успех связан с агрессией и с соперничеством с мужчинами. Потеря родителей, игравших ранее роль учителей, или снижение роли самих родителей, составлявших первое окруже­ние ребенка, также могут найти отражение в плохой успеваемости. Исследования показывают, что скука в школе часто бывает результатом расплывчатости самои­дентификации. Отсутствие реального и устойчивого самоощущения и отчетливых целей вызывает у учеников скуку и неспособность выполнять свои функции.

На успехи учеников влияет также следующий фактор: каких успехов ожидают от нас учителя. Учителя выступают как субъекты, влияющие на успех своих учени­ков путем формирования дифференцированного развития их навыков и способно­стей. Это обусловливание, происходящее в младшем школьном возрасте, особен­но если оно является негативным, может существенно нарушить успеваемость. Та­ким образом, эмоциональная реакция учителя на ребенка может явиться источни­ком появления академической неуспеваемости. Наиболее важно, чтобы подход учителя к ученику был гуманным. Это относится ко всем уровням образования, включая медицинский институт.

Лечение

Хотя нарушение успеваемости и не рассматривается как диагностируемое пси­хическое расстройство, на него самое лучшее влияние оказывает психологическое воздействие. Психотерапевтические методы могут успешно использоваться для облегчения затруднений, возникающих в школе, в том числе обусловленные пло­хой мотивацией, «Я-концепцией» и недооценкой самого себя. Рано начатые меры по облегчению затруднений, возникающих в школе, должны предупреждать все возможные дальнейшие последствия, поскольку упорные проблемы в обучении и выполнении своих школьных обязанностей осложняются и вызывают более сло­жные нарушения. Чувства гнева, фрустрации, стыда, потери уважения к самому се­бе и беспомощность — эмоции, которые наиболее часто сопровождают неприят­ности в школе — эмоционально и когнитивно изменяют самооценку, вызывают неспособность справляться со своими обязанностями в будущем и снижают успех.

Репетиторство представляет собой важный метод борьбы с затруднениями в школе, и во всех случаях, когда эти затруднения возникают, надо рассматривать вопрос о нем. Репетиторство часто помогает подготовить учеников к экзаменам со множественным выбором (SAT, MCAT, National Board). Двумя ценными поведен­ческими методами снижения тревоги являются повторные экзамены такого типа или применение метода релаксации.

Академическую неуспеваемость следует дифференцировать с расстройствами адаптации, сопровождающимися торможением в сферах учебы или работы, кото­рые после психосоциального стресса характеризуются изменением по сравнению с прежними хорошими успехами в учебе и в профессиональной деятельности на ра­боте. Это расстройство обсуждается в главе 18.

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: