ПОГРАНИЧНЫЕ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ

Пограничные интеллектуальные функции, как отмечается в DSM-III-R, могут быть определены при фокусировании внима­ния на дефиците функций, связанных с пограничными интеллек­туальными состояниями, которые характеризуются коэффициен­том интеллекта (IQ) в диапазоне от 71—84. Это проявление часто маскируется, когда действительно имеет место психическое рас­стройство, особенно при резидуальном типе шизофрении.

Обнаружено, что пограничные значения IQ имеют место толь­ко у 6—7% населения (данные, полученные по тесту Stanford— Binet или по шкале Векслера). Предпосылками включения в дан­ную категорию могут служить трудности в адаптации, которые могут обусловливать нарушение социальных или профессиональ­ных способностей субъекта. Таким образом, в отсутствие специ­фических интерапсихических конфликтов, травм в процессе разви­тия, биохимических отклонений или других факторов, примыкаю­щих к психическому расстройству, эти лица могут испытывать тяжелые эмоциональные переживания. Фрустрация и стыд по по­воду своих отклонений могут сыграть роль в ситуации, когда им приходится делать вывод, и приводить к обстоятельствам, пред­вещающим появления психического заболевания.

Как только проблема становится понятной врачу, помощь психиатра может дать хороший эффект. Многие субъекты с пограничной интеллектуальной функ­цией способны работать на высоком уровне в некоторых областях, тогда как в других областях они не способны к работе. Направляя таких лиц на соответ-

ствующую их способностям работу, разъясняя им социально-приемлемое поведе­ние, а также обучая их необходимым профессиональным навыкам, врач может по­мочь улучшить им самооценку.

СИМУЛЯЦИЯ

Определение

Симуляция характеризуется наличием произвольно предъяв­ляемых ложных или сильно преувеличенных физических или пси­хологических симптомов. Всегда имеется внешняя мотивация, ко­торая ложится в одну из трех категорий: 1) избежать трудных или опасных ситуаций, ответственности или наказания; 2) получить компенсацию, бесплатное обслуживание и палату в больнице, ле­карства или приют в полиции; и 3) совершить возмездие, когда жертве приходится чувствовать свою вину или страдать от финан­совых затрат, наказания по закону или утраты работы. Наличие отчетливо очерченной цели является основным фактором, кото­рый позволяет дифференцировать симуляцию с искусственно де­монстрируемыми расстройствами.

Эпидемиология

Распространенность симуляции не определена, но она встречается довольно часто. Она чаще появляется в группах, где наблюдается преобладание мужчин — военных, заключенных, на заводах и других промышленных предприятиях — хотя наблюдается также и у женщин.

Диагноз

Соответственно DSM-III-R симуляцию можно ожидать с высокой вероятно­стью, если имеется любая комбинация из следующих факторов: 1) направление су­бъекта к врачам по решению медицинского совета (т. е. юрист советует субъекту обратиться к врачам); 2) выраженное расхождение между жалобами субъекта на тяжелый стресс и неспособность чем-нибудь заниматься и объективной картиной состояния; 3) невозможность нормального общения во время диагностического обследования и несоблюдение предписанного курса лечения; 4) наличие антисо­циального личностного расстройства.

Многие симулянты предъявляют в основном субъективные, неопределенные жалобы — например, на головную боль, боли в шее, пояснице, груди или в животе, головокружение, слабость; потерю памяти, тревогу и дерпессию — все симптомы, как правило, встречаются в семейном анамнезе, и совсем не связаны с органиче­скими нарушениями, но их чрезвычайно трудно опровергнуть. Симулянты могут жаловаться очень убедительно, описывая, как много у них расстройств, нарушаю­щих нормальную жизнедеятельность, и как их все ненавидят. Они прибегают к по­мощи самых лучших врачей, которым можно полностью доверять (и которых, возможно, легче обмануть) и подчеркнуто аккуратно и охотно оплачивают свои счета даже избыточно, чтобы произвести впечатление своей честностью. Чтобы им поверили, симулянты должны высказывать всем одни и те же жалобы, но вра­чам говорить как можно меньше. Однако они часто жалуются на горе без объек­тивных признаков этого горя или других признаков, совпадающих с описываемы­ми заболеваниями или синдромами. Симулянты чаще думают о деньгах, чем о ле­чении, и знают закон и примеры случаев, связанных с их ситуацией.

Большую пользу могут принести объективные тесты — такие, как аудиоме­трия, аудиометрия мозгового ствола, исследование слуховых и зрительных вы­званных потенциалов, измерение кожногальванической реакции, электромиогра­фия и изучение нервной проводимости — предназначенные для исключения слухо­вых, вестибулярных, офтальмологических, неврологических и других нарушений.

Лечение

Пациент, подозреваемый в симуляции, должен быть тщательно объективно об­следован, а врач должен воздерживаться от проявления своих подозрений. Если врач начинает злиться (обычная реакция на симулянтов), может возникнуть кон­фронтация с двумя последствиями: 1) связь врач — больной нарушается, и никакое позитивное общение в дальнейшем невозможно; 2) больной настораживается, а доказать его ложь становится практически невозможно. Если больной встречает расположение, а не осуждение со стороны врача, последующее наблюдение, амбу­латорное или в больнице, может выявить множество непостоянных симптомов, которые проявляются только в том случае, если больной или больная знают, что за ними ведется наблюдение. Поддерживание связи врач — больной часто суще­ственно для установления диагноза и длительного контроля за больным. Тщате­льная оценка обычно обнаруживает значительные вопросы без необходимости вступать в конфронтацию. Лучше всего применять такой интенсивный подход к лечению, как если бы симптомы были реальными. Симптомы могут исчезать при назначении лечения, причем при этом больному не приходится «проигрывать».

ПРОБЛЕМЫ СЕМЕЙНОЙ ЖИЗНИ

Согласно DSM-III-R, категория проблем в семейной жизни может быть использована, когда фокус внимания или лечения ка­сается брачных затруднений, которые не связаны с психическим расстройством.

Основной оценкой, которую должен сделать клиницист, являет­ся установление факта, вызвана ли жалоба больного браком или она является частью более серьезного нарушения. История разви­тия, семейный, сексуальный, личностный и профессиональный анализ, так же как история брачных отношений, должны быть очень тщательно изучены.

Женитьба включает множество стрессовых ситуаций, которые подвергают испытанию адаптивные возможности больного. Если партнеры смотрят на жизнь по-разному и воспитывались в системах, имеющих различные жизненные ценно­сти, вероятность конфликтов больше, чем если они разделяют сходные точки зре­ния. Области, которые следует изучить, включают сексуальные отношения; уста­новки, связанные с применением контрацептивных средств, рождением ребенка и его воспитанием, обращением с деньгами, отношениями к родственникам и к со­циальной жизни. Период в семейной жизни, который особенно сопряжен с серье­зными проблемами, наблюдается при рождении ребенка (особенно первого), по­скольку в этот период у обоих родителей возникает множество стрессов. Экономи­ческие стрессы, переезд на новое место жительства, незапланированная беремен­ность и аборты могут отрицательно влиять на здоровые семьи. Различное отноше­ние к религии также может явиться неразрешимой проблемой. На характер брака оказывают также влияние и культурные различия. Если оказывается внешнее дав­ление, чтобы брак сохранился по религиозным, экономическим или семейным мо­тивам, пара может обращаться за советом. Новым фактором является боязнь СПИДа, которая для многих лиц является препятствием к внебрачным половым

связям. Это может служить мотивацией для улучшения отношений или вносить вклад в переживания больного, чья семейная стабильность основывается на таком ненадежном поведении. Влияние такого рода страхов требует дальнейшего иссле­дования.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: